SAFETY-I : DEN FJÄRDE MYTEN

I de tidigare avsnitten (del 1, del 2 och del 3) har jag tagit upp myterna ”Causality Credo” (tron på orsakssamband), ”The Pyramid of Problems” (tron att det finns ett systematiskt samband mellan incidenter av olika allvarlighetsklass) samt ”The 90 Per Cent Solution – Human Error” (om tron att mänskliga fel ligger bakom 90 % av alla olyckor. Dessa kommer från en förteckning som Erik Hollnagel gjort om fyra myter inom Safety-I, vår traditionella och etablerade syn på flygsäkerhet. Nu har vi kommit till den fjärde myten som är ”Root Causes – The Definitive Answer”.

Denna myt är på sätt och vis en följd av den första – tron på orsakssamband. I dagens SMS finns tankarna på ”the organisational accident” som bygger på insikten att även om det ofta (90 % eller hur?) är en människa som begår det slutliga felet (som leder till en incident eller olycka) så finns även bakomliggande orsaker. Människan arbetar i ett sammanhang. Det illustreras ibland med SHEL(L) modellen:

I mitten finns människan (Liveware) men arbetar i en situation med andra människor (L), med utrustning (Hardware), styrd av instruktioner (Software) och allt finns i en miljö (Environment). Allt detta kan ju påverka och ha del i det slutliga, aktiva felet. Bristfällig utbildning t.ex., bullrig miljö, otydliga procedurer eller förhållandet till arbetskamrater.

Det finns alltså en insikt om att man vid t.ex. en incidentutredning inte kan nöja sig med att hitta det aktiva felet – man söker bakomliggande orsaker och myten består i att man tror att man kan nå den slutliga, grundläggande orsaken – the root cause. Har man hittat den kan man sluta leta. Dansken Jens Rasmussen påpekade dock att det aldrig finns en yttersta gräns. Man kan alltid gå ett steg till. Jag har i ett tidigare inlägg berört boken ”Friendly Fire” av S A Snook som visar att det är möjligt att visa att Sovjetunionens fall var en bakomliggande orsak till att två amerikanska helikoptrar sköts ner över norra Irak av två amerikanska jaktflygplan.

Jag tycker Hollnagel visar rätt övertygande att tron på att det alltid går att finna den grundläggande orsaken till en olycka eller incident är en myt. Den förklaras av att vi har en stark önskan att förstå vad som hänt. Vi vill veta, avsluta, göra rätt åtgärder och gå vidare. Hollnagel pekar dock på att risken är att vi gör just detta – slutar när vi funnit den ”grundläggande orsaken”. Därmed missar vi de möjligheter som ligger i att utforska alternativa förklaringar. Vår önskan att kunna presentera en otvetydig orsak paras dessutom med användandet av den tredje myten och vi anser oss klara då vi funnit ”den mänskliga faktorn”.

Jag har nu gått igenom de fyra huvudsakliga myter som Hollnagel pekar på och som han anser styr vår traditionella och etablerade syn på flygsäkerhet. Han nämner dock även andra myter så det finns all anledning att läsa mer i hans bok!

Det finns dock mer att diskutera så jag återkommer nog…

SAFETY-I : DEN TREDJE MYTEN

I de tidigare avsnitten har jag tagit upp myterna ”Causality Credo” (tron på orsakssamband – länk) och ”The Pyramid of Problems” (tron att det finns ett systematiskt samband mellan incidenter av olika allvarlighetsklass – länk). Dessa kommer från en förteckning som Erik Hollnagel gjort om fyra myter inom Safety-I, vår traditionella och etablerade syn på flygsäkerhet. Nu har vi kommit till den tredje myten som är ”The 90 Per Cent Solution – Human Error”.

Den här är verkligen en myt och den är inte lätt att ta kål på. Långt innan jag började intressera mig för flyg och flygsäkerhet ”visste” jag att den mänskliga faktorn låg bakom nästan alla olyckor. I förra avsnittet nämnde jag Heinrich och nu är det dags igen. I sin bok ”Industrial Accident Prevention” från 1931 utgår han ifrån en undersökning inom industrin. Han fann 50 000 olyckor med kropps-skada och 500 000 olyckor utan skada. Orsakerna bakom dessa olyckor var 10 % tekniska riskkällor och 90 % mänskliga fel. Eftersom vi ”vet” att det är så här så undrar man ju varför Hollnagel menar att det är en myt?

Hollnagel tar ett friskt grepp på detta när han påpekar att i många säkra system (t.ex. flyg) misslyckas man idag en gång på 10 000 eller ännu mer sällan. Myten säger att mänskliga fel är orsaken till 90 % av det där misslyckandet per 10 000. Frågan blir ju då vad som är orsaken till att det går bra 9 999 gånger? Det rimliga svaret måste ju vara människan – åtminstone i 90 % av fallen – eller? Och vad gäller för de andra 10 %? Om Heinrich hade rätt så låg tekniska fel bakom de resterande 10 % av olyckorna – gäller det även att vi kan tacka tekniken för 10 % av gångerna de går bra?

Hollnagel pekar också på att vi alla gör fel och misstag – från ett enkelt stavfel till större fel. Problemet med begreppet ”mänskliga fel” är bl.a. att det omfattar alla typer av fel. Är ”mänskliga faktorn” ett fel och beror verkligen 90 % av alla olyckor på ett enda, återkommande fel? Än allvarligare är att det är vanligt att då man söker en orsak till ett negativt resultat så stannar man ofta då man funnit ”den mänskliga faktorn”. Det man missar då är att ”den mänskliga faktorn” inte är en orsak utan en effekt.

Hollnagel berör egentligen en annan myt här. Myten att våra system skulle vara perfekt konstruerade och att inga negativa resultat skulle uppstå om bara människor hela tiden gjorde rätt. Med den synen är det kanske naturligt att vid en incidentutredning stannar då man funnit det mänskliga misstaget.

I sin bok ”Safety Differently” tar Sidney Dekker upp detta. Jag minns inte detaljerna men det är ett flygplan som efter landning åker av banan. Orsaken är att piloterna missat att göra en åtgärd från checklistan före landning. Dekker visar dock att den ”mänskliga faktorn” inte var en orsak utan en effekt av ett tekniskt fel på flygplanet som gjorde att det inte gick att följa checklistan utan piloterna var tvungna att göra åtgärderna i en annan ordning med effekten att man missade en åtgärd.

Jag avslutar mitt inlägg här och hoppas att ämnet fortsätter att diskuteras i kommentarsfältet nedan!

SAFETY-I : DEN ANDRA MYTEN

I förra avsnittet tog jag upp myten om ”Causality Credo” (tron på orsakssamband) som kommer från en förteckning som Erik Hollnagel gjort om fyra myter inom Safety-I, vår traditionella och etablerade syn på flygsäkerhet. Nu har vi kommit till den andra myten som är ”The Pyramid of Problems”.

Det här är en riktig klassiker inom flygsäkerhet och går ofta under namnet ”Heinrich´s Triangle”. Heinrich (1886-1922) var en verklig pionjär inom safety och hans tankar har präglat mycket av det vi ser idag. Hollnagel pekar på att sättet Heinrich ursprungligen presenterade sin triangel på har förvanskats genom åren men jag tänkte hoppa över det och direkt gå till en vanlig presentation idag.

Triangeln eller pyramiden vill åskådliggöra att för varje dödlig olycka finns 10 allvarliga incidenter, 30 incidenter, 600 nära missar och 300 000 osäkra situationer. (Det finns flera varianter på det här.) Historiskt gick vi från att utreda bara olyckor till att utreda även incidenter/tillbud för att på så sätt identifiera orsaker som nästan ledde till en olycka. Inom SMS används detta som ett sätt att t.ex. motivera frivillig incidentrapportering. Ett obligatoriskt rapporteringssystem omfattar normalt bara relativt allvarliga incidenter. Kan vi med kompletterande frivillig incidentrapportering komma längre ner i pyramiden hoppas vi skapa ett större avstånd till en olycka.

Hollnagel har en omfattande argumentation kring varför han anser att vi missuppfattat Heinrich. Han menar bl.a. att det är en myt att tro att samma orsaker ligger bakom alla nivåer i pyramiden. Hans slutsats är i princip att även om vi t.ex. lyckas ta bort orsakerna till de 600 nära missarna så är vi inte säkra på att vi förhindrat den dödliga olyckan. Hollnagel menar att det saknas en systematisk relation mellan de olika kategorierna. Det går därför inte att dra några säkra slutsatser om vad resultatet blir av att reducera en kategori. Han menar också att detta att illustrera med en pyramid lurar oss att se samband som inte finns. Presentera siffrorna som ett cirkel-diagram istället och vår tolkning blir annorlunda. De olika kategoriernas synbara samband försvinner då.

Återigen känner jag ett motstånd. Är det verkligen en myt? Om jag tar upp mobiltelefonen när jag kör bil och vinglar till – är det inte en händelse långt ner i pyramiden? Och jag kan nog vingla till många fler gånger utan en olycka men förr eller senare… Så har jag tolkat pyramiden och jag har själv använt den som en tydlig pedagogisk bild – om vi direkt tar till oss lärdomar av små misstag kanske vi kan undvika de stora. Det var också ungefär så Heinrich ursprungligen använde sin modell – i en industrimiljö hittade han en och samma orsak i 330 fall. De ledde till 1 allvarlig skada, 29 lättare skador och 300 incidenter utan skada. Heinrich påpekade att ingen kunde säga var i serien om 330 fall den allvarliga skadan skulle ske – den kunde komma först eller sist eller var som helst däremellan.

Jag ser fram emot era kommentarer!

SAFETY-I : DEN FÖRSTA MYTEN

Jag har tidigare skrivit två inlägg där jag kort beskrivit dels hur ett SMS (och SSP) ska se ut enligt ICAO, dels givit en förenklad bild av den historiska bakgrunden till kravet på SMS. Det har under ett antal år vuxit fram en kritik mot SMS och även en allmän kritik mot hur vi ser på flygsäkerhet och hur vi arbetar för att förbättra den. Jag är inte på något vis expert inom området men tycker ämnet är intressant och har börjat läsa en del om det.

Här hoppas jag kunna locka till en diskussion kring kritiken mot den traditionella flygsäkerhetssynen. Jag utgår från boken ”Safety-I and Safety-II – The Past and Future of Safety Management” som är skriven av dansken Erik Hollnagel (som förtjänar en bättre presentation). I boken tar han bl.a. upp det han kallar ”The Myths of Safety-I”. Myterna är fyra och jag tänker ta upp dem i tur och ordning.

Den första myten är ”Causality Credo” som väl kan översättas till ”tron på orsakssamband”. Det är här en tro på dels att varje resultat har (minst) en orsak och dels en tro på att det går att hitta och fastställa orsaken. Detta, som Hollnagel alltså menar är en myt, påverkar vår SMS bl.a. i sättet vi utreder incidenter eller olyckor. Incidenten eller olyckan är ett resultat och måste ha en orsak. När vi fastställt orsaken kan vi arbeta för att eliminera den eller för att begränsa dess effekt och på så vis förhindra eller försvåra ett upprepande. Hollnagel menar att vår tro på denna myt också innefattar synen att en orsak alltid är något som gått fel.

Själv kan jag känna ett motstånd mot att detta skulle vara en myt. Det ligger djupt inlärt i mig att världen fungerar just så – orsak och verkan. Som jag förstår Hollnagel menar han att detta är att betrakta som en myt främst vad gäller större och komplexa system. Ett skäl är att orsakssambanden är så komplicerade att det ofta blir meningslöst att försöka finna orsaken. Ett annat skäl är att Hollnagel menar att det är så att orsaken inte behöver vara något som går fel. I komplexa system kan ett visst arbetssätt ha olika utgångar. För det allra mesta går det bra men ibland går det mindre bra eller t.o.m. dåligt.

För den som vill studera detta mer kan jag rekommendera boken ”Friendly Fire” av S A Snook. Den handlar om en olycka i Irak då två amerikanska jaktflygplan sköt ner två amerikanska helikoptrar och dödade 26 personer. Efter en mycket omfattande utredning misslyckades man att finna någon som kunde lastas för olyckan. Snook har i boken en fascinerande ”karta” som redovisar orsakssambanden bakom olyckan. En mängd små och stora faktorer bidrog – några av dessa låg mer än tio år tillbaka i tiden. Sammanfattningsvis var det en komplex organisation som under tre år levererat säkra operationer i svåra förhållanden men där ett etablerat och fungerande arbetssätt till slut ledde till en tragisk olycka.