Home » Flygsäkerhet

Category Archives: Flygsäkerhet

Johanna Kildén Berg: Studiebesök hos Qinetiq

Tisdagen den 12e december 2017 var två elever från TFHS, Angelica och Paul, på studiebesök hos Qinetiq i Linköping. Nedan följer en beskrivning av deras upplevelser.

På tisdagsmorgonen den 12/12 åkte vi ut till Flygfysiologiskt centrum (FFC), vilket är en anläggning i utkanten av Linköping som ägs av Försvarets materielverk, men drivs och underhålls av Qinetiq Sweden AB. Väl på plats kom vår kontaktperson Lars-Göran Fallhagen och eskorterade oss till ett klassrum där vi blev presenterade för en grupp piloter och flygvärdinnor anställda av SAAB som också skulle delta i dagens övningar.

Vi började med att ha en teoretisk genomgång om hypoxi, där vi bland annat fick lära oss om hur vi påverkas av syrebrist, vad som händer rent fysiologiskt i kroppen, vilka symptom som kännetecknar hypoxi samt vad vi ska göra om vi upptäcker dessa. Därefter skrev vi i samråd med en flygläkare på ett papper där vi intygade att vi är fullt friska.

Efter lite fika var det sedan dags för den andra teorigenomgången – nu om water survival training. De gick bland annat igenom hur snabbt kroppen kyls ner i vatten och hur länge man klarar sig vid olika temperaturer, samt vilka olika positioner och formationer man kan inta i vattnet för att behålla värmen och göra av med så lite energi som möjligt.

Nu var vi äntligen redo att få tillämpa våra teoretiska kunskaper i praktiken. Vi gick ner till det normobariska hypoxidemonstrationsrummet för att få känna på syrebrist, utan att använda tryckminskning i en undertryckskammare. Eftersom inte alla kan köra samtidigt så delades vi in i två grupper om fyra, tillsammans med tre personer från SAAB i varje grupp.

Iförd hjälm och mask satt vi vid ett skrivbord och skulle lösa olika uppgifter på ett papper (sammanbinda rätt siffror i ordning för att skapa en figur, rita rätt väg ur en labyrint etc) samtidigt som vi andades in en gas som bara innehöll 7% syre (jämfört med vanlig luft som innehåller 21%). Under hela övningen var en flygläkare närvarande och övervakade våra värden så att allting gick säkert till. När syremättnaden i blodet sjunkit ner under 60% avslutades övningen och vi fick andas 100% syre tills vår syremättnad steg till normala värden igen.

”Jag blev väldigt förvånad när instruktören sa att övningen avlutades, eftersom jag inte kände några symptom alls och tyckte att vi precis bara börjat. Hur snabbt man påverkas är väldigt individuellt, och tydligen var jag nere på 55% syremättnad redan efter 3 minuter. Den här upplevelsen har fått mig att inse hur viktigt det är att övervaka kabinhöjden i flygplanet och direkt få på sig syrgasmasken vid onormala indikationer eftersom jag hade svårt att känna några symptom på syrebrist, och kanske därför kan få hypoxi helt utan förvarning.” – Angelica.

”För min del var effekterna mycket tydligare. Efter någon minut började jag känna mig lite varm om ansiktet och sedan kom stickningar i fingrarna. Jag körde fast på en av uppgifterna, vilket jag tyckte var väldigt roligt, och fick därmed uppleva den euforiska känslan som är förknippat till syrebrist. Det var extremt värdefullt att få uppleva hur det känns med syrebrist då jag nu har fått en förstahandsupplevelse på de varningstecken man ska vara uppmärksam på i fall hypoxi skulle inträffa.” – Paul

När vi var klara med hypoxidemonstrationen gick vi vidare till bassängen för water survival training. I samma grupper om fyra fick vi bland annat öva på att inta de positioner och formationer vi fick lära oss på teorigenomgången, ta oss upp i en livflotte i mörker, regn och vågor samt lyftas ur flotten med en sele, som om vi blev räddade med en helikopter.

”Vattenövningarna var riktigt roliga! Det var väldigt lärorikt att få öva på att ta sig upp i flotten, speciellt i jobbiga ”väderförhållanden” eftersom det blev mer verklighetstroget då. Jag insåg även vikten av att ha en god CRM (crew resource management) i besättningen, då ett fungerande samarbete är absolut nödvändigt vid nödsituationer.” -Angelica

Efter lite bastubad och en snabbdusch fick vi sedan en guidad tur av anläggningen. Det är en stor byggnad och de har bland annat en undertryckskammare och en övertryckskammare som kan användas till både försvarsmaktens antagningsundersökningar samt materielförsök och forskning. Men den häftigaste delen av rundturen var att få provsitta deras dynamiska flygsimulator, som används både till forskning och för att träna piloter stå emot G-krafter (upp till 9g).

”Dagen hos Qinetiq var verkligen ett lärande för livet. Även om trafikpiloter och stridspiloter flyger olika sorts maskiner under olika förhållande opererar vi i samma lufthav och därmed utsätts vi för samma typer av faror när det gäller just den miljön vi befinner oss i. Jag känner att jag har fått verktyg som jag kommer att bära med mig resten av min karriär, vilka jag skulle kunna tillämpa om den osannolika skulle inträffa. Till skillnad från att läsa om sådana händelser och hur man ska reagera har jag fått uppleva det på riktigt, om än i en simulerad miljö. Den erfarenheten är guld värd och jag skulle definitivt rekommendera en sådan utbildning till alla som tillbringa sina dagar uppe i det blåa.” – Paul

Vem kontrollerar när ingen kontrollerar?

Inom många säkerhetsindustrier har det under en lång tid funnits en trend att gå mot mindre direkt myndighetskontroll och mer självkontroll, samt myndighetskontroll fokuserad på företags egna kontrollsystem. Bakgrunden till detta har uppgetts att vara en allt snabbare teknikutveckling och innovation, mer komplicerade system och strukturer (i företag såväl som i samhällen). Detta skapade en situation där stelbenta regler och långa tider för förädnring gjorde regler och kontroll mer till ettt hinder, inte bara för utveckling, utan i vissa fall även för säkerhet. Så trenden mot en mindre detaljerad och omfattande myndighetskontroll, mot en mer övergripande och begränsad, har pågått under en tid.

I en artikel på den kanadensiska sajten globalnews.ca (länk nedan) tas denna situation upp, men från en sida som visar möjliga problem med denna utveckling. Artieln är skriven i en kanske väl tilltagen skrämmande ton, som så ofta i en del media, men situationen som tas upp är en som bör tas på allvar. Övergången till en mer övergripande kontrollverksamhet har ibland kombinerats med besparingar hos luftfartsmyndigheter i olika länder. Artikelns påpekande att många ”examiners” i flygbolag i praktiken godkänner sina egna kollegor har inget nytt att berätta eftersom detta har varit standard sedan länge. Det är ändå intressant och värt att fudnera på att det enligt artikeln tycks finnas en signifikant skillnad i hur många som underkänns av luftfartsmyndighetens inspektörer i förhållande till flygbolags/operatörers egna examiners.

Mer värt att tänka vidare på är det minskande antal inspektörer som tas upp i artikeln och frågan om hur många inspektioner och tester av instruktörer/piloter som bör genomföras för att de ska kunna garantera att systemet som helhet fungerar. Med allt färre inspektörer, framför allt flygande sådana, så uppkommer frågan om var gränsen finns för då myndighetskontroll blir allt för övergripande. Speciellt vad som sägs i artikeln, att 67% av den kanadenisksa luftfartsmyndighetens inspektörer inte flugit på över ett år låter som en situation som inte är önskvärd. Detta avser dock att de inte varit i ett flygplan, men samtliga har genomfört sin träning och kontroller i avancerade flygsimulatorer. Att artikeln försöker undergräva detta talar inte till dess fördel men tanke på hur accepterade simulatorer är som tränings- och kontrollverktyg.

Jag kan ärligt säga att jag inte är insatt nog i detaljerna av dessa frågor för att bedöma hur allvarlig situationen är avseende myndighetskontroll. Man bör komma ihåg att den minskande myndighetskontrollen under senare årtionden har sammanfallit med en allt bättre flygsäkerhet runtom i världen, så det svårt att hävda att minskande kontollverksamhet har lett till en ökande risk inom flygindustrin. Oavsett detta är det rimligt att diskutera luftfartsmyndigheters roll, resurser och ansvarsområde – och hur de kan leva upp till de ofta högt ställda förväntningar som operatörer och samhället har på dem. Det vore oerhört bra om någon som arbetar på en myndighet, eller har erfarenhet som är relevant för de frågor som tagits upp här, skulle kunna skriva ett inlägg om detta.

Länk till artikel:
Airlines in Canada ‘on the precipice of something bad,’ say critics

IATA summerar flygsäkerheten under 2017

Här på bloggen har vi redan konstaterat att 2017 var ett unikt bra år avseende flygsäkerhet(länk), men även att 2018 börjat mindre bra (). Den globala branschorganisationen International Air Transport Association (IATA) presenterade nyligen sin summering av 2017 från ett flygsäkerhetsperspektiv (länk nedan). Denna har redan tagits upp av flera olika skribenter i traditionella media såväl som på flygindustrisajter och bloggar. Så om än lite sent, här är en sammanfattning och några kommentarer.

Det fanns mycket att glädjas åt i IATAs summering av flygsäkerhetsåret 2017. Speciellt glädjande för IATA var att flygbolag som är medlemmar av IATA hade inte en enda olycka, vare sig för jet- eller turbopropflygplan. Även i mer detaljerade siffror och för flygindustrin som helhet var det ett unikt bra år, med siffor inte var bättre än året innan utan också långt under medelvärden för tidsperioder på fem och tio år därinnnan. De sex olyckor och 19 avlidna som var resultatet för 2017 ska till exempel ställas i förhållande till ett genomsnitt på 10.8 olyckor och 315 (!) avlidna under den föregående femårsperioden (ingen av de sex olyckorna var med ett passagerarflygplan, 5 med turboprop och ett med ett jetfraktflygplan).

Speciellt glädjande avseende flygsäkerhet var 2017 för Afrika. Flybolagen i Afrika hade för andra året i rad inga olyckor med jetflygplan och inga dödliga olyckor med turbopropflygplan. Detta är sensationellt både med tanke på tidigare års olycksstatitisk i regionen och de fortsatta problem man har med infrastruktur och utbildningsbehov. IATA påpekar också att regeringar på kontinenten måste fortsätta att implementera interntionella regler och standards för att den positiva utvecklingen ska kunna fortsätta.

IATA understryker också att det finns mer att göra för att även fortsatt få så bra år som 2017. Deras ”Six Point Safety Strategy” fokuserar på följande områden:
– Reduktion av operatinella risker som LOC-I (Loss of Control In-flight), CFIT (Controlled Flight Into Terrain) och RE (Runway Excursions)
– Förbättrad kvalitet och implementering av regelkrav genom auditeringspogram
– Förespråkande av förbättrad infrastruktur för flyg, som performance-based navigation approaches
– Stöd för konsistent implementering av Safety Management Systems
– Stöd för effektiv rekrytering och träning för att förbättra kavlitet och implementering av regelkrav via program som IATA Training and Qualification Initiative (ITQI)
– Identifiering och hantering av nya säkerhetsfrågor, som litiumbatterier och remotely-piloted aircraft systems (RPAS) i luftrummet

Länk till artikel:
IATA Releases 2017 Airline Safety Performance

Flygsäkerhet: 2018 redan värre än 2017 – hur mäta?

I ett tidigare inlägg (länk) togs den fantastiskt positiva flygsäkerhetsstatistiken från 2017 upp. Med få olyckor och än färre avlidna än under väldigt många år fanns det också mycket att vara glad och stolt över när 2017 summerades. Alla som arbetar i flygindustrin kunde titta på året och kännna att detta var resultatet av oändligt många dagliga ansträngningar avseende att varje dag sätta säkerhet före allt annat som sätter press på vardagens arbete med att få flygplan att ta sig mellan A och B – och konstatera att dessa ansträngingar tillsammans ger resultat.

Men säg den glädje som varar för evigt. Redan i år har två flygolyckor gjort att 2018 redan nu är ett sämre år för flygsäkerhet än 2017. Dessa två olyckor har sammantaget kostat 137 liv, och kan jämföras med genomsnittet för de senaste fem åren på två olyckor och 24 avlidna vid denna tid på året. Det kan även jämföras med hela 2017, under vilket 10 olyckor för flygbolag resulterade i 44 avlidna (samt 35 på marken i en olycka). Detta kan dock i sin tur ställas i förhållande til 2016, då motsvarande siffror var 16 olyckor och 303 avlidna.

Den första större olyckan 2018 inträffade 11 februari i Ryssland, med en Antonov 148 från Saratov Airlines (exempel i bilden ovan). Samtliga 65 passagerare och sex besättningsmedlemmar omkom. Innan detta haveri hade flygindustrin haft 438 dagar utan att någon omkommit i kommersiell jettrafik med ett passagerarflygplan (den senaste olyckan innan denna i Ryssland var LaMia flight 2933 i november 2016). Denna olycka följdes snart av den i sydvästra Iran med en ATR 72-200 från flygbolaget Aseman Airlines. Samtliga 59 passagerare och sex besättningsmedlemmar antas ha omkommit.

I båda dessa fall kommer kommande utredningar att ha mer att säga om anledningarna till desssa haverier. Men vi kan redan nu fundera på hur bräcklig flygsäkerhet mätt i siffror för individuella olyckor kan vara. Det har alltid varit problematiskt att mäta flygsäkerhet, eller alla former av säkerhet, i antalet olyckor och incidenter eftersom det faktiskt är att mäta avsaknad av säkerhet. Att hitta mätbara former för säkerhet som är meningsfulla för de som utför det dagliga operationella arbetet i flygindustrin har visat sig långt svårare än många hade tänkt sig. Dessutom har det visat sig att traditionella metoder från mätning av ekonomiska resultat inte alltid fungerar för säkerhet – de kan till och med bidra till mindre säkerhet.

Så när vi tittar på 2017, ser fram emot resten av 2018 och funderar på de siffror som beskriver flygsäkerhet är det viktigt att komma ihåg att det handlar om människor – människor som varje dag gör sitt bästa för flygsäkerheten samtidigt som de försöker erbjuda en tillförlitlig och god service. Det handlar även om människor som drabbas när det går fel. Vi behöver siffror, vi behöver förstå säkerhet men vi måste samtidigt försöka förstå säkerhet bortom siffror för att kunna förbättra den.

Drönare – hur farliga är de för flygplan?

Hur drönare och flygplan ska samsas i luftrummet är ännu inte helt klart. En aspekt som tagits upp av detta är risken för kollisioner mellan drönare och flygplan (tidigare blogginlägg om detta: länk). En rapport från UK Department of Transport, tillsammans med brittiska pilotförbundet BALPA och den militära flygmyndigheten i UK, har tagit upp denna fråga i en nyligen presenterad studie (länk nedan). Namnet på studien är ”Small Remotely Piloted Aircraft Systems (drones) Mid-Air Collision Study”.

Denna studier mål var att hitta den lägsta hastighet som kan leda till kritiska skador för olika delar av flygplan, helikoptrar eller andra flygande farkoster med människor i. I korta ordalag har man kommit fram till att helikoptrar som har vindrutor som inte är certifierade för att klara fågelkollisioner också är känsliga för drönarkollisioner vid normala hastigheter, vilket även gäller rotorblad. Större passagerarflygplan har vindrutor kan klara drönarkollisioner för drönare upp till 1.2 kg vikt, men för drönare som väger mer än 4 kg kan kritiska skador uppstå vid höga men realistiska hastigheter. Även drönarens konstruktion spelar roll för risken för skador på ett flygplan, med möjlighet till större skador från drönare än vid fågelkollisioner.

Det var dock inte oväntat att denna studie skulle ifrågasättas av drönarpiloter. Detta har gjorts på ett sakligt sätt i en artikel på sajten donrelife.com (länk nedan). Bland annat kritiseras studien för att bara ha publicerat en 18 sidor lång sammanfattning, vilken är långtifrån som så detaljerad som 195 sidors studie som FAA publicerat (länk nedan). I denna konstateras att: ”The crash test results and subsequent analysis strongly suggest that RCC-based thresholds are overly conservative because they do not accurately represent the collision dynamics of elastically-deformable UAS with larger contact areas in comparison to the metallic debris analysis methods for high speed missiles on the national test ranges.” Denna kritik finns med i artikeln på dronelife.com, att jämförelsen av formen för en drönare har inte representrats i försöken, inte heller att dessa ofta är täckat av plast som tar upp energi vid en kollision, utan istället har mer ”kantiga” eller ”spetsiga” föremål använts. Dessutom framförs kritik hur försöken med en 4 kg drönare utfördes, vilken var för stor för att hanetras som andra drönare.

Det är inte lätt för en icke-expert på detta område att avgöra vad som är rätt eller fel i studien och den kritik som framförs. Att studien inte tog upp drönarkollisioner med motorer på flygplan är en rimlig sak att poängtera, om än att detta säkert kommer att tas upp i en senare studie. En annan sak som är svår att bedöma är risken för en kollision, inte bara vad som händer vid en sådan. Trots många rapporter om att det har varit nära med drönarkollisioner så har ingen sådan hittills rapporterats, vilket verkar närmast osannolikt med tanke på antalet incidenter. Det man sammanfattningsvis kan säga är att fortsatt forskning och diskussion kring hur risken för kollisioner ska värderas och hanteras är något som är och förblir en prioritet i flygindsutrin.

Och med det skulle jag bara vilja lägga till att en gästskribent med intresse för drönare är en önskan jag har och något jag hoppas på att hitta – om du är den personen eller känner någon som skulle vilja skriva om drönare här på bloggen så hör av dig!

Länk till rapporter:
Small Remotely Piloted Aircraft Systems (drones) Mid-Air Collision Study
FAA – UAS Ground Collision Severity Evaluation

Länk till text:
Concern Over UK Drone Collision Study is Justified

Vad CRM är och inte är – dags att gå vidare

Crew Resource Management (CRM) är den praktiska tillämpningen an Human Factors i den civila flygindustrin för piloter och kabinpersonal. Human Factors (HF) är ett tvärvetenskapligt forskningsområde med fokus på människans prestation i ett sociologi-tekniskt system som samtidigt försöker vara säkert och effektivt. Det finns många andra definitioner på nåde CRM och HF och att diskutera vilken som är bäst eller ens bättre än andra är inte avsikten med detta inlägg.

Human Factors har i olika former en historia som kan spåras ända tillbaka till flygets barndom, när man i de första flygstridskrafterna i olika länder försökte välja ut de som var mest lämpade att bli piloter. Efter andra världskriget har detta forskningsområde fått allt mer inflytande på design av flygplan och därefter allt mer betydelse för den operationella verksamheten. Efter ett antal större olyckor under sjuttiotalet blev HF också verklighet för piloter i form av CRM träning.

Motståndet var inledningsvis och ganska länge stort när CRM introducerades. Erfarna kaptener fann ofta introduktionen av begrepp från psykologi och fokus på samarbete som konfronterande mot deras auktoritet eller bara ointressant. Än idag lever tyvärr en del av dessa attityder kvar hos ”old and crusty” kaptener, om än att yngre generationer av piloter helt och hållet tagit till sig att utan god kunskap och förmåga avseende CRM kan man inte vara en bra pilot (under förutsättning att man inte tycker situationer som i bilden nedan är önskvärda – och de har inträffat).

Med en sådan lång och positiv (om än delvis långsam) utveckling finns det inte mycket att klaga på. Men Det är dags att rensa lite kring hur en minoritet av piloter fortfarande pratar om CRM, även om det oftast inte är med någon mindre god avsikt.

Jag tänker hör på begrepp som att ”Det får inte bli för mycket CRM”, ”Ibland måste man lägga CRM åt sidan” o.s.v. Det vill säga en helt och hållet felaktig förståelse av vad CRM är och handlar om. Cockpit gradient är ett gammalt och väletablerat CRM begrepp som talar om att det inte ska vara för stort avstånd mellan kanptenens auktoritet och styrmannen, men det görs också helt klart att ett allt för litet avstånd heller inte är önskvärt. Detta kommer från HF forskning och det finns ingen tvekan om att en kapten både bör kunna samarbeta och ta ledningen i situationer som kräver det. Det kan inte finnas för mycket CRM i något sammanhang, like lite som det kan finnas för mycket kompetens i att hantera ett flygplan eller någon annan kunskap och förmåga av värde för en pilot.

Vi vet att CRM fungerar och har gjort flygindustrin säkrare. En pilot som inte är bra på CRM är en farlig pilot. Om detta finns inget att diskutera. Det är nu dags att ta steget att sluta prata om CRM som något som har att göra med att vara trevlig eller snäll – det har det aldrig handlat om och är bara en missuppfattning. Låt oss tillsammans stoppa och rätta de som ännu inte har förstått detta, det är viktigt för att kunna fortsätta utvecklingen av HF/CRM och därmed fortsätt utveckla flygsäkerheten.

Anders Ellerstrand: Rapport fran ICSC – Del 6: Cengiz Turkoglu

Turkoglu har en bakgrund som ingenjör i flygbranschen och är nu Course Director MSc Airworthiness vid ”Cranfield Safety and Accident Investigation Centre”. Han är också vice ordförande för UK Flight Safety Committee.

Turkoglu höll en föreläsning i ett rasande tempo och bläddrade igenom mängder av PowerPoint-bilder. Jag kommer så småningom att få se alla bilder men här tänkte jag bara lyfta fram ett par saker jag snappade upp.

Turkoglu vill etablera ett begrepp; ”Risk Culture” som en beståndsdel i ”Safety Culture”. Han har en websida där man kan läsa mer: http://riskculture.org/

Han pratade bl.a. om möjligheten att förutse olyckor och menade att möjligheterna varierar:
• För miljöer med en risk på 10¯³ kommer nästa olycka att vara en upprepning av de tidigare
• För miljöer med en risk på mellan 10¯³ och 10¯⁵ kommer nästa olycka vara kombinationer av existerande olyckor och incidenter
• För miljöer med en risk som är mindre än 10¯⁵ kommer nästa olycka att vara okänd. Den kan ha inslag av tidigare incidenter som då bedömts som harmlösa.

Han pratade också om de många exempel som finns i nutidshistoria med välskötta företag som har långa perioder av imponerande säkerhetsstatistik och som uppmärksammats med priser och utmärkelser för att därefter råka ut för en katastrof.

Turkoglu påpekade att vi självklart måste fortsätta att skapa intelligenta regelverk och följa dessa, vi måste fortsätta samla data från våra operationer och lära av dessa men vår möjlighet att förutse framtiden baserat på tidigare erfarenheter är begränsad.
Han refererade till en rapport av ”Future Sky Safety” (som är ett forskningsprojekt inom EU:s Horizon 2020) där man hade intervjuat 7239 piloter. Av dessa angav 7,39 % (över 500 piloter!) att de i sitt jobb tvingas ta risker som gör dem obekväma med hänsyn till flygsäkerheten. Tyvärr ger undersökningen några detaljer kring vad det handlar om rent konkret.Turkoglu menar att vi behöver lära oss mer om dessa risker för att kunna hantera dem.

Med detta avslutar jag min rapportering från mitt deltagande i 2nd International Cross-Industry Safety Conference” i Amsterdam 2-3 november. Jag har berättat kort om vad 6 av totalt 24 föreläsare tog upp. Därutöver fanns det sex posters med ytterligare presentationer. Det var givande dagar och jag hoppas få möjlighet att besöka konferensen även nästa år.

Anders Ellerstrand: Rapport från ICSC – Del 5: Ilias Panagopoulus – NATO Airlift

Panagopoulus är Safety Manager vid NATO Airlift Management Programme som hanterar flygningar med C 17 Globemaster över hela världen. Han gav ett exempel på de utmaningar de kan möta.

För KLM att flyga passagerare på det här viset är naturligtvis helt otänkbart. För NATO Airlift kan detta istället vara det enda alternativet till att låta hundratals människor stanna kvar i ett katastrofområde och dö. Panagopoulus gav fler exempel på hög-risk-operationer genom att nämna landningar i öken utan några faciliteter eller i mörker på flygplatser utan belysning.

För att hantera dessa risker och kunna bedöma dem har man tagit fram ett system som jag fann väldigt intressant. För att kunna bedöma den totala risknivån för en flygning måste man bedöma många olika delrisker. Man har arbetat med experter (piloter, navigatörer, tekniker osv) för att göra bedömningar av t.ex. de flygplatser man flyger till. Faktorer som påverkar risken för en flygplats kan vara:
• Rullbanans bredd, längd och kondition
• Banfriktion
• Nav-hjälpmedel
• Belysning
• Väder, sikt
• Faciliteter på marken för handling
• Terräng runt flygplatsen
• Språksvårigheter
• Trafikvolym / Komplexitet
• Security
• Hur länge man stannat på flygplatsen
• Tidigare incidenter på flygplatsen
En del av dessa faktorer varierar naturligtvis så man uppdaterar ständigt uppgifterna.

Med hjälp av en matris (kallad DRMD – Dynamic Risk Management Dashboard) får sedan varje siffra ett riskvärde och dessa sammanvägs sedan till en riskbedömning av flygplatsen i en av fyra nivåer; grön (låg risk), gul (medium), orange (hög) eller röd (extremt hög).

På motsvarande sätt riskvärderas flygplanet (baserat på teknisk status), piloterna (baserat på sådant som erfarenhet, kvalifikationer, tid på flygplantypen, erfarenhet av aktuell flygplats, hälso- och trötthetsfaktor osv) och flygvägen (baserat på radiotäckning, väder, luftrumsbegränsningar, nav-hjälpmedel, tillgång på alternativ, trafik-volym, status på ATM osv).

Genom dessa olika värderingar som hela tiden uppdateras får man en möjlighet att identifiera problem så att man undviker:

I praktiken kan det se ut så här när man bedömer ett uppdrag:

Avgångsflygplatsen är inga problem men vädret är en faktor för landningsflygplatsen. Det finns en ”urgent Emergency Airworthiness Directive” som inte är implementerad för aktuellt flygpan. Pilot Flying är grön men Pilot Monitoring har mindre än 1500 timmar på typen (låg risk). Övrig besättning är grön medan ATM på sträckan är så ineffektiv att risken är hög. Utifrån dessa faktorer kan sedan en samlad bedömning göras om flygningen kan genomföras eller ej.

Panagopoulus menar att modellen ger en möjlighet att göra en samlad riskbedömning. Modellen ersätter inte annan traditionell riskbedömning utan är ett komplement. Det är inte en heltäckande modell (det finns faktorer som påverkar men som ännu inte ingår) och den har en brist i att den helt bygger på subjektiva bedömningar. Panagopoulus ser ändå modellen som ett praktiskt sätt att tillämpa James Reasons ”Swiss Cheese Model”.

MedLink – doktor på distans när det händer något i luften

En av de dramatiska situationer som kan inträffa under en flygning med passagerare är att någon av dem blir sjuk eller drabbas av någon form av allvarlig medicinsk situation. Det kan handla om allt från mindre fallskador i samband med turbulens till hjärtattack med risk för dödsfall och allt däremellan. Även om sådana situationer inte är vanliga så är de långt ifrån sällsynta. Det är i dessa situationer man kan få höra att kabinbesättningen ställer frågan om det finns en läkare ombord till passagerarna.

I sådana här situationer uppstår frågor om hur situationen ska hanteras medicinskt, men även avseende ansvarsfrågor och eventuella senare klagomål och skadestånd. Det är till exempel inte okomplicerat att be om hjälp av en läkare ombord och kabinbesättningen ska alltid begära att en läkare som erbjuder sig att hjälpa till har dokument som visar att denna faktiskt är en läkare. Även om kabinbesättningen är tränad för att hantera dessa situationer i nödlägen så har de ingen medicinsk expertis som ger dem möjlighet att komma fram till en diagnos och behandla den mängd av olika sjukdomstillstånd och medicinska problem som kan inträffa under en flygning. En hel del större flygbolag har ett avtal med ett företag som heter MedAire, vars system MedLink finns till för att hantera sådana situationer.

MedAire är ett amerikanskt företag, baserat i Arizona, vars tjänster flygbolag kan betala för som ett abonnemang. Tjänsten MedLink kan kontaktas under flygning och förse besättningen med rådgivning av läkare om behandling, inklusive om en diversion är nödvändig och om så är fallet kan de ge råd om var det från medicin synpunkt kan vara bra att landa för att få bästa möjliga vård.

I allvarliga fall kan utrustning som mäter olika medicinska data kopplas till passageraren och dessa skickas sedan till läkaren. En modell av sådan utrustning är Tempus (se bild ovan). En viktig del av tjänsten är att MedAire tar på sig ansvaret för den medicinska situationen.

Eftersom jag nyligen lyssnade in på ett verkligt samtal via MedLink under en flygning kan jag säga något om hur det går till. Via satellittelefon ringer man upp centralen i Arizona och meddelar först information om flighten, följt av information om den medicinska situationen. Därefter kopplas man till en doktor som bekräftar den tidigare givna informationen, ställer mer frågor och sedan ger råd om behandling, eller i mer allvarliga fall om diversion.

Det är viktigt att komma ihåg att kaptenen fortfarande är beslutsfattare även när MedLink konsulteras. Deras rådgivning fokuserar på den medicinska situationen och har inget att göra med den flygoperationella situationen. Ett möjligt problem med medicinska situationer under flygning är att det kan bli mycket fokus på en passagerare med allvarliga hälsoproblem, som till exempel vid en hjärtattack. Det kan då finnas en risk att ett beslut tas om en diversion som leder till hög arbetsbelastning, en svår inflygning och därmed risker med säkerheten för samtliga passagerare istället för bara den som har det medicinska problemet. Men hanterat på rätt sätt är naturligtvis MedLink ett otroligt värdefullt hjälpmedel för ett flygbolag.

Länk till MedAire/MedLink:
Medical Advisory Services: MedLink

Anders Ellerstrand: Rapport från ISCS – Del 3: Ewout Hiltermann

Hiltermann är pilot och började flyga B737 i Lufthansa innan han kom till KLM Cityhopper för att flyga Fokker 70. Han har jobbat med flygsäkerhet sedan 2010 då han blev projektledare för implementering av SMS i KLM Cityhopper och har fram till nu varit deras Safety & Compliance Director. Då jag träffade honom på konferensen var han emellertid på väg till KLM för att flyga B777 på heltid.

Hiltermann berättade om hur nya tankar inom safety kan implementeras praktiskt. Han menar att nya idéer som t.ex Safety-II innebär ett nytt koncept med ett nytt språk. Inom sin avdelning lät han samtliga läsa igenom ett antal böcker för att säkerställa att de alla stod på samma grund. Dessa böcker var:
• Perrow – Normal Accidents
• Weick/Sutcliffe – Managing the unexpected
• Snook – Friendly Fire
• Dekker – Field Guide to Human Error Investigations
• Hollnagel – Resilience Engineering in Practice
• Morieux/Tollman – Six Simple Rules

För att visa hur dessa idéer kan implementeras praktiskt utgick Hiltermann från två projekt inom KLM Cityhopper. Det första gällde att klara 30 min turn-around på alla destinationer utanför Schiphol. Man gjorde en risk-analys för de tre första men fann att riskerna var för stora och började med bara en station i Norge. De första analyserna var enligt klassisk ”linjär och work-as-imagined” modell. Man förstod snart att detta inte räckte utan fick istället hjälp att använda Hollnagels FRAM och kartlägga ”Work-as-done”.

Genom att studera hur arbetet faktiskt utfördes (observatörer som praktiskt deltog i turn-around) och genom att lyssna på vilka hjälpmedel som behövdes kunde man sedan ta fram ett koncept så att man idag lyckats införa 30 min turn-around på alla stationer.

Det andra projektet handlade om en ombyggnad av hangar för flygplansunderhåll. Orsaken var utfasning av Fokker 70 och infasning av Embraer. Det visade sig alltför svårt att göra en detaljerad plan för projektet eftersom dels många faktorer var okända men också för att man av erfarenhet vet att mycket av flygunderhåll är oplanerat. Som exempel gavs att man kan få in ett flygplan med läckage i en tank. Under den reparationen kan inget svetsarbete utföras i hangaren. Reparationer har hög prioritet och innebär störningar i ombyggnadsarbetet.

För att kunna hantera detta använde man principer från ”Resilience Engineering” där man som exempel definierade ”stop rules” med vissa kriterier. För att samordna de olika aktiviteterna i hangaren hade man ett ”war room” där all information hela tiden fanns tillgänglig och där olika störningar togs om hand och erfarenheter användes för att stimulera lärande inom projektet.

Slutligen visade Hiltermann en variant av RAG (Hollnagels Resilience Analysis Grid) som han använde för att förklara hur sambandet mellan det gamla och nya språkbruket inom safety kan förstås.