Hem » Flygsäkerhet

Kategoriarkiv: Flygsäkerhet

Flyoperativt Forum – en konferens att planera för

Tidigare här på bloggen har både jag och Anders Ellerstrand rapporterat från konferenser vi har besökt. Speciellt Anders har bidragit med inlägg som sammanfattat konferenser på ett sätt som gör att det nästan känns som om man har varit där (länk, länk och länk). Detta har också varit ett sätt att sammanfatta ny kunskap och göra den tillgänglig for många andra som inte kan vara på plats.

I förra veckan var jag på Flyoperativt Forum, en årlig konferens i Norge arrangerad av en organisation med samma namn. Konferensen har genomförts sedan 1987 och har genom åren haft en hög kvalitet på innehåll och talare, inkluderande välkända naman som Jeff Skiles (styrman på ”Miracle on the Hudson”) och Richard de Crespigny (kapten på Qantas 32) samt kända forskare som Erik Hollnagel, haveriutredare o.s.v. Konferensen genomförs på engelska, förutom en avlutande del med fokus på flygsäkerhetsfrågor i Norge.

Efter inledande tal och presentation från en sponsor var det dags för detta års första presentation av Dr. Steven Stein om emotionell intelligens, vilket är ett intressant men omstritt område. Detta följdes av en presentation om artificiell intelligens av Stieg Larsen från Norwegian, som levererade en utmärkt praktisk översikt på ett område som är allt ifrån lätt att sammanfatta. Efter detta kom en inspirerad presentation om säkerhetskultur av Anders Marstrander från Babcock Scandinavian Air Ambulance. Därefter var det dags for min presentation, ”Human Factors and CRM – Successes, Shortcomings and Solutions”, vilken tog upp vad HF/CRM har lyckats med, vad som återstår att lösa samt hur vägen framåt kan se ut (går att ladda ner via länken nedan).

Efter min presentation kom en som var otroligt intressant av Dr. Paolo Ferri, Head of Mission Operations, European Space Agency. Den handlade om Rosetta projektet, vilket gick ut på att landa en satellit på kometen Rosetta. Den teknologi och de beräkningar som krävdes för att hitta och följa en komet som rör sig med stor hastighet genom solsystemet och roterar snabbt, landa på den och samla samt skicka data var oerhört imponerande. Denna presentation visade vad som är möjligt med teknologi och satte många funderingar kring teknologi och automation i flygindustrin i ett nytt perspektiv. Det är svårt att vara allt för skeptisk mot framtida full automatiserad flygning med tanke på vad som är möjligt med den teknologi vi har redan idag.

Andra dagen presenterade den tidigare haveriutredaren Capt. Nathalie de Ziegler en fallstudie baserat på en händelse med en motorbrand på en British Airways A319 2013. Rapporten från denna händelse finns här och tar upp flera intressanta aspekter av situationen och hur den hanterades. Detta följdes av presentationer om GPS jamming, problemen med behov och utbildning av flygledare, om BowTie modellen för arbete med flygsäkerhet, samt mer om säkerhetskultur och flygsäkerhet. Efter lunch fortsatte konferensen med diskussioner om flygsäkerhet med fokus på Norge.

Som helhet var detta en en mycket väl arrangerad konferens med ett utmärkt program. Jag kan varmt rekommendera konferensen och hoppas att fler deltagare kommer nästa år, både från Sverige och andra länder.

Länk till agenda och presentationer:
FoF 2019 «Communicate for Safety» Attitude Matters – My input Matters
Presentationer fran FOF konferens

Luftfartsmyndighetens roll – ofta svår och aldrig lätt

Det är inte lätt för luftfartsmyndigheter att hantera de dubbla roller som de länge har haft i många länder. Till skillnad från många andra myndigheter har luftfartsmyndigheter ofta haft uppdraget att både reglera flygsäkerhet och att underlätta eller till och med agera mer aktivt till förmån för en växande flygindustri. Detta hänger sannolikt historiskt ihop med den prestige som ofta funnits kring flygindustrin och som tidigare ofta kopplades till nationell prestige. Dessutom är flygindustrin en högteknologisk industri som ofta setts som ett nationellt intresse för länders utveckling. Det är Bloomberg som har skrivit om detta nyligen i samband med B737MAX situationen (länk nedan), men detta finns också beskrivet i andra artiklar och om andra luftfartsmyndigheter än den amerikanska.

I artikeln beskrivs bakgrunden till den nuvarande situationen, med de dubbla roller som nämnts ovan. Det är värt att notera att uppdraget för FAA att både reglera och främja flygindustrin kan spåras till the Air Commercial Act från 1926. I denna gavs mandat för Secretary of Commerce att reglera säkerhet, trafikrättigheter och utreda olyckor, men även att ”encourage air commerce by attracting capital, creating appropriate laws, and establishing civil airways and navigational facilities.” Detta har sedan denna tid varit en inbyggd konflikt i verksamheten och en som flera gången hamnat i fokus efter haverier.

Just nu är det situationen med B737MAX som är i fokus, men det finns många andra exempel. Till exempel förordades kameror på flygplan i utredningen efter Britisk Midlands haveri i Kegworth, vilket den brittiska luftfartsmyndigheten gick emot. Balansen mellan att skydda och främja har såldes alltid varit svår. Det finns dock faktorer som gör detta lättare att förstå idag speciellt avseende resurser och tillgång på kompetens. I Bloombergs artikel tas upp hur det i USA är så att haveriutredningsmyndigeten National Transportation Safety Board (NTSB) lägger fram rekommendationerna efter ett haveri, men att det är luftfartsmyndigheten Federal Aviation Administration (FAA) som står för regelverk och kontroll.

Med tiden har tillverkare och flygbolag blivit allt större och mer inflytelserika, inte bara inom flygindustrin utan även politiskt. Dessa stors organisationer har långt mycket mer resurser än luftfartsmyndigheter, vilket innebär att myndigheterna ofta måste förlita sig på den information de får från dessa organisationer. Med tiden har denna situation lett till att myndigheter allt mer kontrollerar organisationers egen självkontroll, vilket innebär en mer indirekt form av kontroll. Som helhet förefaller detta ha fungerat väl, given att en kontinuerlig förbättring av flygsäkerhet har fortsatt. Det finns dock exempel på när detta inte hat fungerat och enligt artikeln är situationen med B737MAX ett sådant exempel.

Den nuvarande situationen med B737MAX har lett till kritik av FAA från politiskt håll – varför var de sena med att beordra flygplan på marken, varför var de som skulle varit ledande inte i kontroll av situationen o.s.v.? Detta kommer dock från politiker som med säkerhet skulle ha varit mycket kritiska om FAA hade krävt åtgärder från Boeing som skulle kunna ha drabbat deras försäljning av flygplan.

Artikeln hävdat att en myndighet med endast säkerhetsansvar borde skapas, men frågan är om det är så enkelt. Även en sådan myndighet måste agera i förhållande till en kommersiell verklighet, annars skulle den bli anklagad för att vara fientlig mot kommersiella och kanske även nationella intressen. Diskussionen om hur balansen mellan säkerhet och kommersiella intressen ska hanteras är mer komplex än att den kan lösas av en ny myndighet, om än att det kan vara en del av lösningen. Frågan om balansen mellan säkerhet och ekonomi går långt djupare än så och har tagits upp i forskning om säkerhet, till exempel av betydande Human Factors forskare som Erik Hollnagel, och Sidney Dekker. Det är bara att hoppas att fler är villiga att tänka mer och djupare och att den nuvarande kritiken mot luftfartsmyndigheter kan leda till ett samtal om möjliga lösningar.

Länk till artikel:
The FAA Has Always Played Cozy With the Aviation Industry

Anders Ellerstrand: Våren är här – tid för VFR!

Dagarna blir längre, solen värmer, temperaturen stiger. Det är dags att rulla ut kärran ur hangaren och bli av med den flygrost som bildats under vinterhalvåret.

Det betyder också att vi kan förvänta oss ett antal s.k. ”luftrumsintrång”, dvs VFR som flyger in i kontrollerat luftrum (eller restriktionsområde) utan klarering. Det ses som en av de största flygsäkerhetsriskerna och ett sätt att minska risken är att det ges ut ett informationsblad varje vår.

Du hittar informationen här: länk

Informationen finns även på engelska. Jag hittar den tyvärr inte på LFV aeroweb/AIS men kanske lyckas Nicklas lägga upp den här…

VFR EN

Anders Ellerstrand: Let’s Not Forget the Sharp End When Improving Resilience

Resiliens är ett begrepp som blivit alltmer populärt för att beskriva en önskad förmåga hos organisationer. Det saknas ett bra svenskt ord men ett ord som ligger lite nära är ”spänstighet”.

Ordet kan användas om material där t.ex. en glasskiva kan vara stark men när den belastas utöver sin förmåga går den sönder på ett sätt som gör att den inte kan användas igen. En plexiglasskiva kan vara svagare men har samtidigt en förmåga att böja sig så att den sedan kan återgå till sin ursprungliga form och funktion. Som motsats till ”resilience” används ofta ordet ”brittleness” som kanske kan översättas till ”bräcklighet”.

Vad man vill uppnå är en förmåga att klara oväntade belastningar, att tillfälligt anpassa organisationen under en kris, för att efter krisen kunna återgå till sin normala funktion. Erik Hollnagel är en författare som skrivit mycket om resiliens.

Ett stort EU (Horizon 2020) forskningsprojekt kring resiliens avslutades nyligen. https://h2020darwin.eu/ Det gick under namnet Darwin och har utmynnat i omfattande riktlinjer, avsedda främst för europeiska myndigheter. https://h2020darwin.eu/wiki/page/Main_Page

Jag deltog i Darwin som en del i ”Darwin Community of Practitioners” och fick nyligen en möjlighet att göra en webinar där jag försökte lägga något av ett Human Factors fokus på resiliens. Här är länken till denna webinar – ca 40 minuter.

Nära att ”klassisk” olycka upprepades – fel motor stängdes av

Det har hänt förr men vi vill helst tro att det inte ska kunna hända igen – att fel motor stängs av i ett kritiskt skede. Men det hände igen i juni 2017, dock utan tragiska konsekvenser. För alla som kan sin flyghistoria avseende säkerhet och olyckor så är det en händelse som sänder kalla kårar längs ryggraden eftersom den är så lik den som 1989 slutade med haveriet i Kegworth. Dessutom inträffade en liknande olycka 2015 på Taiwan med TransAsia Airways 235. Det är utmärkta flygsäkerhetssajten Aviation Herald som rapporterat om denna senaste händelse avseende att stänga av fel motor (länk nedan), baserat på den officiella rapporten.

Flygplanet var en A320 från det indiska flygbolaget GoAir, på väg från Delhi till Mumbai. Under acceleration på startbanan och vid en hastighet på 115 knop träffade en fågel den högra motorn. Detta ledde till vibrationer och onormala ljud. Besättningen valde att inte avbryta takeoff och tog sig upp till 3000 fots höjd, Därefter stängde man felaktigt av den vänstra motorn. Dessbättre insåg besättningen att de stängt av fel motor. Den vänstra motorn startades upp igen och den högra reducerades till idle (”tomgång”). Efter detta landade flygplanet, totalt tjugo minuter efter att man startat sin flygning.

Utredningen visar att medan piloterna startade om den fungerande motorn var flygplanet nära stallhastighet, vilket ledde till att skyddsfunktionen ”Alpha Floor” aktiverades och såg till att motorerna gav så mycket de kunde för att komma ur situationen. Eftersom hela händelsen inträffade på låg höjd efter start så var förlusten i höjd från stramt över 3000 fot till 2600 fot nog för att väcka tankar på hur detta kunde ha slutat.

Tyvärr så redovisas inte inspelningen av samtalet i cockpit under händelsen, vilket hade varit mycket intresssant. Att göra ett fel mellan höger och vänster, eller för andra till synes ”enkla val”, är sällsynt men möjligt – det vet vi från tidigare situationer och haverier (t.ex. de nämnda ovan). Sådana här händelser bör därför berättas om och om igen så att vi alla påminns om denna risk och en röd flagga finns i tankarna när det är dags att fatta sådana här beslut och sedan genomföra dem med full kontroll på dess konsekvenser.

En sådan här händelse påminner också om den minimala marginalen mellan en räddad situation som de flesta aldrig kommer att höra talas om, och om ett haveri som blir toppnyhet runtom i världen. Låt oss sprida historier som dessa om hur sådana här fel kan inträffa så att vi alla kommer ihåg hur lite som krävs för att den säkerhet vi alla tränar efter kan riskeras.

Länk till artikel:
Incident: GoAir A320 at Delhi on Jun 21st 2017, bird strike, wrong engine shut down and restarted

Anders Ellerstrand: Mer om AI på Heathrow

Här på bloggen skrevs det nyligen om att ”Flygledare på Heathrow använder AI för att se i dålig sikt” (länk) och eftersom jag hittade lite mer information återger jag den här tillsammans med några egna tankar.

Det handlar om en artikel på ”Royal Aeronautical Society” (länk) som bl.a. berättar om problemet som är det höga tornet på Heathrow. Det är 87 m högt och högsta tornet i UK. Vid låga moln kan sikten vid marken vara god men flygledarna i tornet sitter uppe i molnet och ser ingenting. Fenomenet brukar inträffa ca 15 dagar per år.

Det kan betyda att flygplatsens kapacitet minskar med 20%, vilket orsakar stora förseningar och är ett stort problem för flygtrafikledningen och naturligtvis för flygbolagen. Heathrow utnyttjar sin kapacitet maximalt så varje minskning ger tydliga effekter. Ofta inträffar fenomenet på morgonen men ger effekter som varar resten av dagen. Man vill nu testa avancerad AI för att undvika att kapacitetsbristen går ner. Under några månader ska man värdera effekten genom att följa 50 000 ankommande flygplan.

På Heathrow har man investerat i ett digitalt ”torn-laboratorium” vars lokaler sedan ett år finns under själva tornet. I testmiljön visas bilder (ungefär som i ett remote tower) från 20 Ultra HD-kameror monterade alldeles i underkant av den övre torndelen. Man tar också in information från radar och ADS-B. De olika sensorernas data samvisas sedan och kan visa flygplan och fordon med etiketter som ger önskad information. Här kan man göra tester och utvärdera nya procedurer och system. Närheten till den verkliga operativa miljön är en stor fördel.

I de nya testerna lägger man till ytterligare information, nu från kameror på särskilt intressanta ställen på flygplatsen, såsom väntplatser eller vid avfarter från rullbanan. Det ger flygledaren möjlighet att ”hoppa runt” på flygplatsen. Den här tekniken kan bidra till hanteringen av den framtida tredje banan på Heathrow som annars kan hamna för långt bort för att synas bra från tornet.

Själva AI-delen är utvecklad av kanadensiska Searidge, ett företag som NATS investerade i för ett par år sedan. Kameror på marken (av den typ som nämnts ovan) används av en AI-plattform kallad ”AIMEE” som kan observera och följa flygplanens rörelser och informera flygledaren t.ex. om när ett landande flygplan lämnar banan fri. På så vis kan man snabbare använda banan för nästa start eller landning.

Jag tycker det här är ett intressant sätt att använda automation eller AI. Under åren har vi sett flera exempel där automation tar över arbetsuppgifter men lämnar övervakning/monitorering åt människan, och det är inte en arbetsuppgift vi klarar särskilt bra. Här vänder man på detta och låter maskinen sköta övervakningen och sedan upplysa människan, kanske ge förslag. Det låter betydligt bättre.
På sikt uppger man att detta kan komma att få vidare applikation. Man tänker sig att optimera hanteringen av uppställningsplatser på plattor för att effektivisera användningen av gates. Man kan tänka sig att följa flygningar under inflygning, för att t.ex. kunna larma vid tillfällen som då en A320 var nära att landa på taxibana i San Fransisco.

Anders Ellerstrand: Tips om nytt nummer av ”Hindsight”

Hindsight – tidning om flygsäkerhet. Nummer 28 ute nu!

Eurocontrols påkostade tidning om flygsäkerhet kommer ut med två nummer om året och nu är det alltså dags att ta del av Hindsight nummer 28. Det kan göras här: Länk

Tidningen produceras främst för flygledare men läses av många inom branschen, inte minst piloter. Titeln ”Hindsight” kan översättas till ”efterklokhet” och syftet med tidningen är bl.a. att hjälpa operativa flygledare att ta del av andra flygledares erfarenheter.

Redaktör för tidningen är Steven Shorrock och han har återigen lagt ner ett mycket gediget arbete på att sätta samman tidningen. Tidningen kombinerar artiklar från några av de främsta forskarna inom flygsäkerhet med artiklar från de som arbetar praktiskt i flygverksamhet. Den senast utgåvan har ”förändring och anpassning” som tema och de olika artiklarna ger många intressanta vinklar på ämnet. De kommer från 30 författare från mer än 15 länder.

Jag vet att Steven helst ser artiklar som är skrivna av ”vanliga” flygledare och piloter och i detta nummer är mer än 60% av författarna aktiva eller f.d. flygledare eller piloter. Övriga författare har sin yrkesbakgrund inom så skilda områden som psykologi, human factors, psykoterapi, organisationsförändring och andra specialiteter.

Du hittar i detta nummer artiklar som diskuterar flygplatser, utrustning, luftrum, procedure, trafikflöden, juridik och mycket annat. I det senaste numret har jag lyckats få med två artiklar. Hittar du dem?

Flygledare på Heathow använder AI för att se i dålig sikt

Det är mycket prat om Artificiell Intelligens (AI) nästaöversllt och så även i flygindustrin. Men bortom att fungera på webbsajter, i kundsystem och andra IT-system är det lite svårare att hitta praktiska exempel på hur AI används idag. Sajten Airwise har dock publicerat en artikel (länk nedan) om hur flygledare på Heathrow kommer att ta hjälp av AI för att hantera dagar med dålig sikt och low visibility operations.

Det handlar om att när det är låga moln eller dimma hjälper det inte flygledare att sitta högt upp i ett torn för att få översikt på flygplansröelserna på jätteflygplatsen. I vissa sådana situationen kan det vara besvärligt med sikten från tornet även när sikten inte är dålig på bansystemet. NATS (tidigare National Air Traffic Services, numera bara NATS), ansvariga för Storbritanniens flygledning (samt aktiva i flera andra länder), genomför utveckling och försök med AI som stöd för att hantera sådana situationer i deras ”digitala torn” på Heathrow (se bilden nedan).

Med hjälp av 20 kameror med hög upplösning runt flygplatsen och AI är avsikten att flygplan ska kunna följas och information om deras rörelser skickas till flygledarna. Besked kan till exempel ges om ett flygplan har lämnat landningsbanan efter landning. Detta ska kunna minska problemen i dålig sikt, vilket kan leda till minskad kapacitet på upp till 20%. Säkrare och mer effektiv hantering av sådana situationen kan därför innebära både mindre problem och bättre utnyttjande av flygplatsen.

En fundering när man läser denna artikel som flygledare kanske inte vill höra är att detta låter som ett första steg i en längre utveckling. Om AI kan se och följa flygplan på marken i dålig sikt så kan den naturligtvis göra samma sak i bättre sikt. Om sådana system byggs vidare kan man tänka sig ett system som övervakar alla trafik på flygplatsen samt flygledares beslut. Därifrån är steget inte långt till att flygledare övervakar när AI utför arbetet med att leda trafiken på marken. Steget till fullt automatiserad flygning är dock mycket längre, men inte otänkbart på längre sikt (om flygplan blir fullt automatiserade blir nog kontroll av dem på marken det också).

Länk till artikel:
NATS Using AI At Heathrow To Combat Visibility Issues

Lämna dricks till kabinpersonal?

Hur ofta har du lämnat dricks till kabinpersonal? Jag måste erkänna att det är något jag har väldigt lite erfarenhet av. Men det händer tydligen och speciellt i landet där dricks är mer måste än frivillighet, d.v.s. i USA. Det har dock skett under vissa speciella former, men enligt en artikel på Bloomberg (länk nedan) så kommer detta nu att ändras på ett flygbolag.

Enligt artikeln har flygbolaget Frontier Airlines varit föregångare avseende att uppmuntra dricks till kabinpersonal. Tidigare har dock dricks lagts ihop och delats upp bland kabinpersonalen efter att deras arbete är över. Men nu kommer det att vara individuellt baserat avseende dricks. Kabinpersonalen kommer att ha möjlighet att erbjuda passagerare att ge dricks och de kommer själva att få behålla den dricks de får av de passagerare som de serverat.

Frontier Airlines betonar att det är frivilligt att ge dricks, vilket knappast känns trovärdigt för den som turistat i USA. En fackförening för kabinpersonal har framfört sitt motstånd mot denna förändring. Man är orolig för hur detta kommer att påverka förhandlingar om kabinpersonalens arbetsvillkor. Andra saker som oroar är hur det kan påverka kabinpersonalens fokus på säkerhet, liksom hur det kan leda till olika service i samma flygplan beroende på vilken passagerare som lämnat mest dricks.

Jag måste erkänna att jag är negativ till detta initiativ. Först och främst så är den primära rollen för kabinpersonal säkerhet och mer fokus på dricks kan ta fokus från den primära rollen. Jag är dessutom generellt emot dricks som ett sätt för företag att betala sin personal mindre än en anständig lön, vilket det utan tvekan handlar om här och generellt i USA. Sedan ska jag dock erkänna att min motvilja kanske är mer emotionell än rationell efter att ha upplevt den amerikanska drickskulturen. Personligen förutser jag dessutom att risken kan öka för fler konflikter mellan kabinpersonal och passagerare, så det är bara att vänta och följa upp detta framöver.

Länk till artikel:
Your Flight Attendant Is Now Accepting Tips

IATA tror på 2019 och vill vara med i haveriutredningar

Att skriva om flygindustrins globala organisation IATA är kanske inte det som mest lockar läsare men när två viktiga nyheter om dem kommer nästan samtidigt så är det dags att ta sig an dem. Det är AINonline (länk till artiklar nedan) som skrivit om IATAs prognos för 2019 samt om deras nya förslag om att delta i haveriutredningar.

Låt oss börja med prognosen för 2019. Denna är positiv och tror på ett tionde år i rad med vinst i flygindustrin och ett femte i rad med vinster som är större än dess kapitalkostnader. Det bör dock noteras att det är en prognos som två gånger reviderats nedåt, sammanlagt från en total vinst för världens flygbolag på 38.4 miljarder dollar till 32.3 miljarder dollar.

Samtidigt konstaterar IATA att 2018 har varit tuffare än förväntat, speciellt avseende stigande kostnader. Det mesta av den förväntade vinsten under 2019 kommer att gå till nordamerikanska flygbolag. IATAs generaldirektör Alexandre de Juniac undvek delvis att svara på om Europa är en bättre marknad för konsumenter, vilket är en naturlig fråga med tanke på skillnaden i vinst. Hans svar var: “Fares have also declined in the US. What is remarkable though is that the low-cost carrier phenomenon has completely stopped there, in contrast to Europe and Asia. There are 10 LCCs in Europe. That is a lot for a market that size.”

När det gäller haveriutredningar är nyheten att rapportera om än mer intressant, kanske revolutionerande. IATA har tagit upp en idé med ICAO om att IATA borde ta part i haveriutredningar. Juniac motiverade detta så här: ”We believe we can bring extensive operational expertise and we have an independent view”. IATA har inte lämnat in ett formellt förslag men överväger att göra detta.

Med tanke på hur stora ekonomiska och politiska intressen som står på spel här, speciellt kopplat till de störst flygplanstillverkarna, känns det osannolikt att detta förslag skulle kunna gå igenom. Det är dock på många sätt en god idé som skulle bidra till bättre utredningar och framsteg avseende säkerhet. Det är en idé som kommer att följas upp här på bloggen.

Länk till artiklar:
IATA Upbeat on Airlines’ Profitability in 2019
IATA Sees Role for the Association in Accident Investigations