Home » Human Factors

Category Archives: Human Factors

Anders Ellerstrand: EAAP konferens – Del 4 Om de bortglömda teknikerna

European Association for Aviation Psychology (EAAP) konferens i Dubrovnik 24-28 september i år hade två föreläsningar om en grupp som tyvärr ofta glöms bort, när det gäller såväl flygsäkerhet som human factors och flygpsykologi.

Först ut var Alan Hobbs, som är från Australien och har jobbat många år på ”Australian Transport Safety Bureau” men som idag finns på NASA Ames med bl.a. forskning inom Human Factors. Hobbs talade om ”The Human Element in Maintenance” och menade att personal som arbetar med flygunderhåll varit bortglömda, bl.a. inom flygsäkerhetsarbete.

Som exempel nämnde han China Airlines 611 som kraschade 2002 och där orsaken var ett misstag som gjorts i samband med en reparation 22 år tidigare! Haveriutredningen är mycket tjock och ägnar stor möda åt vad som hände i luften då flygplanet bröts sönder medan själva orsaken visserligen nämns men där man inte lägger stor möda åt att förstå hur det kunde hända.

Hobbs menar att hangaren tenderar att vara en slags ”privat arbetsplats” med liten insyn utifrån, även för arbetsledningen. Fel gjorda i flygunderhåll kan ge effekt mycket långt senare men i hangarerna finns inga bandspelare eller videokameror och det kan vara mycket svårt att gå tillbaka och förstå vad som hände och varför. Andra problem är att det finns en ”bestraffande kultur” som inte gynnar delande av negativa erfarenheter samtidigt som det finns en stolthet och kultur av att ”fixa problem”.

Hobbs berättade att man frågat tekniker om hur ofta (de senaste ca 6 månaderna) det hänt att man rättat till ett fel som någon annan gjort, utan att detta dokumenterats. Man frågade såväl militär personal som flygbolagspersonal och resultatet var tydligt sämre för flygbolag. Nästan en tredjedel hade en sådan erfarenhet och mer än var femte sa att det hände varje månad och det fanns de som uppgav att det hände varje dag.

Paul Dickens pratade om “The Real Heroes of Aviation”. Han är flygpsykolog vid ”Core Aviation Psychology” i UK och började prata om de certifikat en flygtekniker kan ha men också om att många flygtekniker arbetar utan certifikat där någon annan har det slutliga ansvaret. Av de certifierade teknikerna har många hög ålder, åtminstone i UK.
Några av de problem som finns för denna personalkategori är:

• Fler fysiska skador och sjukdagar än i andra jobb
• Fysiskt ansträngande; tunga lyft, kraftiga verktyg som ofta är riskfyllda att använda
• Höga ljud och vibrationer
• Arbete på höga höjder eller i trånga utrymmen
• Obekväma arbetstider
• Kalla och dragiga hangarer
• Tidspress och press från arbetsledning
• Egen press; egna förväntningar på att vara perfekt, skynda på, följa regler

Inom Human Factors har det forskats mycket på piloter, men lite på tekniker. Dickens presenterade resultat från en undersökning av teknikers personlighet baserat på ”Big 5”:

• Openness: Tekniker något lägre än genomsnitt
• Neuroticism: Tekniker tydligt lägre
• Conscientiousness: Tekniker tydligt högre
• Agreeableness: Tekniker högre
• Extraversion: Tekniker något högre

På konferensen berördes naturligtvis German Wings flygolycka flera gånger, samt de olika utvärderingar av piloter som nu ska göras för att förhindra en upprepning. Dickens avslutade sin presentation genom att påpeka att en flygtekniker som har problem med sin mentala hälsa är en lika stor risk för flygsäkerheten som en pilot med liknande problem.

Anders Ellerstrand: EAAP konferens – Del 3 Om automation

European Association for Aviation Psychology (EAAP) konferens i Dubrovnik 24-28 september i år ger inte besökaren möjlighet att ta del av allt. Delar av dagarna användes två föreläsnings-salar parallellt så man tvingade välja vilket inte var så enkelt. I denna artikel tänker jag kort referera några presentationer jag såg som berörde automation.

Formationsflygning

Sonja Biede är Human Factors specialist hos Airbus och pratade om deras tester med formationsflygning.

Man har börjat tester med två flygplan men tänker sig flera. Förebilden kan väl sägas vara fåglars förflyttningar i energibesparande formationsflygning och för flygplan tror man på bränslebesparingar på 7-12 %. Biede berörde några av utmaningarna. Man tänker sig t.ex. att flygplan med olika flygplatser för start och landning kan flyga formation på sträckan med bestämd ”mötespunkt”. Automation kommer naturligtvis att vara en förutsättning. Jag fick intrycket att det handlar om tidig forskning och att det lär dröja innan vi får se det användas.

Remote Towers

Li Wen-chin arbetar på Cranfield University, bl.a. med flygsäkerhet och haveriutredningar. Här pratade han om
”Multiple Remote Tower Operations”.

Han pratade om tester gjorde där RTC utövades samtidigt för två flygplatser; Cork och Shannon i Irland. Trots utmaningar var hans slutsats att man lyckats visa att ”Multiple Remote Tower Operations” är fullt möjligt utan att ge avkall på flygsäkerheten.

Time-Based-Separation

Minsta avstånd mellan landande flygplan på final bestäms bl.a. med hänsyn till turbulens. Tunga flygplan ger upphov till kraftig turbulens och särskilt om ett mindre flygplan är bakom kan det krävas långa avstånd för att turbulensen ska hinna lägga sig.

Adriana-Dana Botezan är Junior Human Performance Expert på EUROCONTROL och redogjorde för såväl problemen som möjligheterna. Idag är flygplan uppdelade i fyra olika turbulenskategorier och beroende på kombinationen av dessa krävs olika separation, mätt i avstånd. Detta system är emellertid ”klumpigt” och ger ibland onödigt stor separation vilket negativt påverkar flygplatsens kapacitet. På liknande sätt måste avstånd i tid fungera i vindstilla medan särskilt kraftig vind ger alltför stor separation. Lösningar finns; t.ex. finns tabeller där optimala avstånd fastställts för alla möjliga kombinationer av 96 flygplanstyper. Det finns också separationer bestämda i tid istället för avstånd vilket ökar effektiviteten i kraftig vind.

För en flygledare är det inte möjlighet att hantera dessa lösningar utan automation. Tekniken består i att små vinklar visas på radarskärmen för att informera flygledaren om var gränsen för minsta separation går.
Vid testerna var en hypotes att flygledaren skulle bli så beroende av dessa att mänskliga fel skulle öka men den hypotesen kunde förkastas. En annan hypotes var att arbetsbelastningen inte skulle öka som en följd av tekniken vilket kunde bekräftas. En tredje hypotes var att flygledarens situationsmedvetenhet (främst vad gäller flygplanstyp som ju inte längre är viktig information eftersom systemet fastställer minimi-separation) skulle minska men även denna hypotes kunde förkastas. Botezan menade alltså att forskning stödjer tanken att tekniska system kan hjälpa flygledaren så att effektiviteten kan ökas samtidigt som arbetsbelastningen för flygledaren minskar och flygsäkerheten förbättras.

Framtidens ATM

Ruth Schmidt är psykolog vid German Aerospace Center (DLR) och har gjort sin Masters-avhandling kring automation inom ATM. Hon pratade om utmaningar som finns, bl.a. att balansera arbetsbelastning (som ofta sjunker, vilket inte enbart är positivt), antal fel (som minskar med ökad automation), situationsmedvetenhet (som minskar) och mänskliga prestationer (som minskar om automationen blir för hög).

Ofta försöker man hantera detta med ”adaptiv automation” som innebär att automationen går in mer och mer när arbetsbelastningen ökar. Schmidt jämförde det med ”mänsklig automation” som anpassar sig på motsatt vis. När vi promenerar på ett jämnt och fast underlag sker det med automatik, vi lägger inget fokus på själva promenerandet. Om vi sedan kommer ut på ett ojämnt och instabilt område så släpper automationen och vi använder stor kapacitet åt varje steg.

Schmidt hade arbetat med ett projekt där sju flygledare fick testa att arbeta med inflygningskontroll för Frankfurt flygplats. Tre nivåer av automation testades; helt manuellt, helt automatiserat (där flygledaren enbart övervakade) samt automatiserat där flygledaren kunde välja att gå in och påverka under normalt skeende men är tvungen att ta över när automationen får fel.

Proven skedde i simulator där de första 15 minuterna var normala men där man senare lade in olika typer av fel i en ökande skala. Slutsatserna var förväntade. ”Lagom” automation är bäst så att flygledaren är engagerad i arbetsuppgiften, att flygledaren förstår vad automationen gör och att flygledaren får tidigt besked om när automationen börjar få problem.

Single-Pilot-Operations

På konferensen gjordes en mängd presentationer enbart i form av ”posters”. En sådan kom från Anja K. Faulhaber och handlade om ”single-pilot-operations”. Tester i simulator har gjorts där olika scenarier flugits med besättning av en respektive två piloter. Arbetet är inte slutfört men visar preliminärt att skillnad i arbetsbelastning inte påfallande stor men naturligtvis större vid tekniska fel. En slutsats är att det är då det finns särskilt behov av stöd från automation.

Anders Ellerstrand: EAAP konferens – Del 2: Om operationell kompetens hos piloter

Under European Association for Aviation Psychology (EAAP) konferens i Dubrovnik 24-28 september i år var konferensens andra huvudtalare Dr. Heikki Mansikka och Prof. Dr. Don Harris. De hade av EAAP utsetts till vinnare av 2017 års bästa vetenskapliga publikation. Mansikka har många års erfarenhet som F18-pilot i Finland men har också doktorerat i Human Factors vid Coventry universitet. Där är Don Harris professor och har bl.a. arbetat med design av cockpit och skrivit en bok om ”Human Performance on the Flight Deck”.

De två pratade om ”50 shades of Competency – Challenges of Defining Pilots’ Operational Proficiency”. De började tala om kärnkompetenser och delade upp dessa i sådana som är speciella för en pilot, som tillämpning av specifika procedurer, och såväl manuell flygning som med autopilot samt kompetenser som är mer generella, som t.ex. kommunikation, ledarskap och situationsmedvetenhet.

Temat fördjupades ytterligare med diskussion kring hur olika kompetenser förhåller sig till varandra men också kring hur detta relaterar till CRM. Att flyga är oftast ett team-arbete där de olika deltagarna bidrar med sin individuella kompetens för att skapa en team-kompetens. Jag har inte läst deras publikation men uppfattade att den handlar om en modell för att förstå hur kompetenser samverkar i en CRM-process.

Som exempel användes den dramatiska händelsen då United Airlines 32 (en DC-10) fick ett motorhaveri med följdkonsekvenser som i det närmaste gjorde flygplanet okontrollerbart. Trots detta lyckades besättningen styra flygplanet mot en ”landning” där 111 av de 296 ombord omkom. Trots det anses det vara något av ett mirakel och besättningens agerande användes här som ett exempel på fantastisk CRM. Det inkluderade fördelning av uppgifter, att alla var involverade, att ny information inhämtades hela tiden och att avsikter och planer kommunicerades.

Mycket intressant!

Anders Ellerstrand: EAAP konferens – del 1

European Association for Aviation Psychology (EAAP) håller sin 33:e konferens I Dubrovnik 24-28 september i år. Det är en vecka full med olika föreläsningar och aktiviteter och ett utmärkt tillfälle att ta del av ny forskning och knyta kontakter. I år var deltagare från 48 länder anmälda; totalt 208 deltagare varav 50 från länder utanför Europa.

Första huvudtalare på måndagen var Wayne Martin som är en mycket erfaren pilot med såväl militär som civil erfarenhet och som senast flög B777 på Virgin. Han är också aktiv och engagerad inom Human Factors sedan många år och talade här om ”Startle” som tagits upp här på TFHS-bloggen tidigare – http://lusa.one/2016/09/20/startlesurprise-overraskande-handelser-och-deras-effekter/

Flera av de exempel Wayne tog upp handlar om flygplan som stallar på hög höjd där piloten inte är förberedd, utsätts för en ”startle” (kraftigt överraskande händelse) och reagerar genom att dra spak/ratt åt sig vilket är motsatt mot normala urgångsroder. Man har faktiskt testat detta genom att låta piloter med olika erfarenhet uppleva detta i simulator och märkligt nog är erfarenhet ingen viktig faktor som förklaring. En intressant del är att det verkar finnas tydliga individuella skillnader där vissa individer påverkas mycket lite av ”startle” medan andra individer påverkas mycket och negativt.

En ”startle” i samband md att piloten upplever ett faktiskt hot/fara kan göra att effekten blir särskilt dramatisk. Wayne berättade att det är svårt att iscensätta detta i simulator på ett sätt som möjliggör forskning men han redogjorde för hur de gjort det och lite kring de resultat man nått. Under deras försök lät man piloter göra en ILS-flygning manuellt i dåligt väder. En kort stund innan beslutshöjd iscensattes en ”startle” genom ett larm och ett högt ljud. Hypotesen var att ”startle” skulle påverka (försena) beslutet att avbryta inflygningen vid beslutshöjd.

Resultatet av försöken var att ungefär en tredjedel av piloterna inte påverkades av ”startle”. En tredjedel fick en fördröjning (>4 sek) i beslutet att avbryta inflygningen medan en tredjedel blev kraftigt negativt påverkade där inflygningen fortsatte så att man var nere 100 fot eller mer under beslutshöjd med ett litet antal mycket instabila lägen.

Åtgärder för att förbättra prestationerna i samband med ”startle” finns. Det handlar dels om att identifiera ett antal situationer som kräver snabb och korrekt åtgärd. Dessa bör ”överinläras” i simulator. Dessa situationer kan vara ”EGPWS terrängvarning, windshear, stall-varning, avbruten start, onormalt flygläge, kabintryck och TCAS RA. För andra situationer där det finns mer tid att agera var rådet att lära ett beteende där man låter det ta tid så att man kan återhämta sig efter ”startle” innan man börjar agera. ”Startle”-träning i simulator kan också ge positiva effekter.

Evakuering och bagage – vad göra?

Vi har nog alla sett bilder och video de senaste åren som visar vad det handlar om – rök och eld från ett flygplan samt passagerare som ska evakuera, men som kämpar med att få med sig sitt handbagage. Det är inte konstigt att folk försöker få med sig väskor som kan innehålla pass, pengar och annat som är kritiskt för dess resa, men det kan i värsta fall leda till deras egen eller andras skador eller förlorade liv. I tidigare inlägg har chanserna för att överleva ett haveri tagits upp (länk) samt var det är säkrast att sitta (länk) tagits upp. I detta inlägg handlar det om evakuering och bagage.

Det har skrivits en hel del artiklar om detta och Australiens Civil Aviation Safety Authority (CASA) har publicerat en bulletin (länk nedan) som sammanfattar en hel del aspekter. Men det är och förblir en svår fråga eftersom detta har att göra med mänskligt beteende i en sällsynt situation med en unik stress för passagerare. Att det är svårt har visat sig vid flera evakueringar de senaste åren, vilket skapat en diskussion om vad som kan göras för att förhindra att vi en dag får erfara en situation där många människor skulle kunna ha överevt, men omkom i brand eller en explosion på grund av att de inte hann ut. Det är också en situation som ökat i risk eftersom flygplanstillverkare har byggt flygplan med mer plats för handbagage och passagerare tar med sig allt större handbagage, vilket förvärrar situationen då de försöker ta med sig detta bagage vid evakuering.

Strategier för att möta detta problem som tas upp i CASAs bulletin är bland annat tydligare informera passagerare om att inte ta med handbagage i en nödsituation före flygning, innan landning samt innan evakuering. Även att göra detta tydligare på de Safety Instruction Cards som finns i stolfickan. Dessutom hoppas man kunna förbättra de instruktioner som kabinpersonal använder vid en evakuering, vilka ofta måste ropas ut på grund av situationen. Träning för evakueringar bör också innehålla moment där kabinpersonal tränas på att hantera passagerare som försöker ta med sig handbagage. Texten fortsätter med att ta upp prooblemen med handbagage, vilket är okontroversiellt, och sedan beskriva vad som behöver tas upp i träning för kabinpersonal för att kunna hantera situationer med passagerare som försöker ta med sig handbabage.

Det är svårt att se att denna välmenande och väl skrivna text bidrar med mycket nytt som förändrar situationen. Det är osannolikt att instruktioner innan ett nödläge kommer att betyda mycket när nödläget är där och stress får både passagerare och kabinpersonal att agera mindre rationellt (och hur många läser Safety Instruction Cards?). Det är sant att kabinpersonal måste vara tydliga, på gränsen till brutala, i hur de kommunicerar i nödsituationer men hur långt detta räcker är osäkert. Bättre information, instruktioner och träning är bra och kan bidra till att dessa situationer kan hanteras bättre, men med insikten om att det kanske inte är tillräckligt har till exempel låsfuntkion för utrymme för handbagage tagits upp som alternativ. Som det ser ut just nu har flygndustrin inget riktigt övertygande svar på hur den kan hantera riskerna med att passagerare tar med handbagage vid en evakuering. Det är bara att hoppas att det inte krävs en händelse som påvisar dessa risker för att komma fram till ett svar.

Länk till artiklar:
Cabin Safety Bulletin No.9 – Management of cabin baggage in an aircraft evacuation

Pilot grät, ljög och rökte innan han havererade

Flygsäkerheten har runtom i världen stadigt förbättrats, även i delar av världen där den tidigare varit problematisk. Tack vare detta har flygindustrin nått en säkerhet som skulle ha varit svår att ens hoppas på tidigare. Men det finns områden i världen där det fortfarande finns en del kvar att göra. Ett exempel på detta finns i en artikel om ett haveri, vilket bland annat skildrats på Aerotime News Hub (länk nedan). Flera andra källor har även använts som citerar den preliminära rapporten från april, länk till denna har dock inte hittats.

Det handlar om flygbolaget US-Bangladesh och dess flight BS 211, vilken den 12 mars detta år gjorde en märklig approach till Katmandu och i slutänden havererade på flygplatsen. Flygplanet var En Bombardier Dash 8 Q400, som i samband med haveriet också drabbades av brand ombord. Av de 67 passagarerare och fyra besättningsmedlemmarna ombord överlevde 20 personer, medan resten omkom i haveriet.

Försiktighet måste anslås här, eftersom den nya information som framkommit är från en icke publicerad rapport, från vilken någon har läckt information till media. En inspelning av kommunikationen mellan flygplanet och flygledning – se nedan- ger dock anledning att tro att den information som läckts skildrar händelsen på ett rimligt sätt.

Kaptenen var en före detta flygvapenpilot från Bangladesh och hans styrman var den första kvinnliga piloten i flygbolaget. Enligt vad som framkommit var kaptenen under stor stress, orden ”emotional breakdown” används, rökte kontinuerligt och grät flera gången. Andra källor hävdar att han verkade mycket trött.
Kaptenen talade också flera gånger nedsättande till sin kvinnliga styrman, som lyssnade till kaptenen utan att säga mycket.

När flygplanet väl kom in mot Katmandu blev det förvirrat avseende inflygning, bana och kaptenens avsikt. Det är inte lätt att förstå vad som hände, så jag rekommenderar att de som är intresserade av att försöka förstå lyssnar på kommunikationen mellan flygplan och flygledning. Inledningsvis hade flygplanet klart att landa på bana 02, men varnades av flygledare att de var på väg mot bana 20. Förvirringen fortsatte därefter, följt av en landning på bana 02 utan att vara i linje med den. Det hela slutade med att flygplanet fortsatte av banan, genom ett staket och började brinna.

Det återstår att se om den slutliga rapporten har mer detaljer och förklaringar till ett haveri som var det värsta någonsin för Bangladesh. Det verkar som att det inte var något tekniskt fel på flygplanet och att Human Factors i olika former spelade en stor roll. Jag hoppas kunna återkomma när det finns mer att rapportera.

Länk till artikel:
Deadly crash in Nepal: pilot wept, lied and smoked inflight

Allvarlig incident som för tankarna till den största av olyckor

Den 12 juni blev flygindustrin återigen påmind hur lite som skiljer mellan en händelse som väldigt få kommer att känna till och en som hela världen kunde ha fått höra om. En Indigo A320 och en Spicejet B737 befann sig båda på landningsbanan på Varanasis flygplats och kunde ha kolliderat med varandra. Orsaken uppges ha varit att piloterna på Spicejet flygplanet inte följde de taxiinstruktioner de hade fått från flygledarna. Detta tas upp i en artikel på aerotime.com (länk nedan).

Spicejet hade fått beskedet att vänta på den position de hade eftersom Indigo var på väg att starta. Detta skedde inte, utan flygplanet fortsatte tio meter in på banan. Samtidigt hade Indigo påbörjat takeoff efter att ha fått tillstånd att göra så av flygledarna. Dessa upptäckte dock vad som var på väg att hända och kunde snabbt utfärda nya instruktioner. Situationen ledde till en aborted takeoff för Indigo, vilken utfördes utan problem. Båda flygplanen kunde senare starta men piloterna på flygplanet från Spicejet har nu tagits ur tjänst efter att händelsen rapporterats till den indiska luftfartsmyndigheten.

Alla som kan det minsta lilla om flygsäkerhetens historia känner kalla kårar när de läser om en sådan här händelse eftersom den påminner allt för mycket om många andra olyckor som inträffat på marken, som t.ex. SAS på Linate eller Pan Am och KLM 1977 på Teneriffa. Det kan påminna oss alla om att även den höga säkerhet son finns idag är en som i vissa lägen har väldigt små marginaler.

Länk till artikel:
IndiGo and SpiceJet come to near collision after pilots mistake

Indonesien börjar tröttna på folk som säger att de har en bomb i väskan

Ibland kommer man över en nyhet som är förefaller otrolig och helt trovärdig och samtidigt så ovanlig att man inte ens vet om det är möjligt att skriva om den. Men låt mig göra ett försök i detta fall. Det handlar om det stora antalet falska bombhot som förekommer i Indonesien, något som vare sig de vanliga medborgare som framför dem eller myndigheter hittills tyckts ta på allvar. Ja, du läste rätt – 2018 finns det en del av världen där bombhot framförs utan att de som framför dem tycker att det är nåfor allvarligt.

Något som fascinerar med flygindustrin är hur globala regler och standards har lyckats förvandla en otroligt riskfylld verksamhet till en förvånansvärt säker och effektiv passagerarupplevelse runtom i världen. På nästan alla större flygplatser känner man som passagerare igen sig i rutiner, miljöer och hur en flygresa genomförs. Men tydligen finns det en del skillnader kvar.

Indonesien har otroliga 261 miljoner invånare på de öar landet består av, vilkas samlade yta är bara drygt fungera gånger större än Sveriges. För en önation med en stor befolkning är flygresor en mycket viktig del av landets infrastruktur och med en växande ekonomi har även flygindustrin vuxit kraftigt. Som tagits upp på bloggen tidiga innebär det bland annat att Indonesien satsar på att bygga egna flygplan (länk), samt har växande lågkostnadsbolag med stora flygplansbeställningar som t.e.x Lion Air.

Men ett problem för landets flygindustri är att passagarerare säger att de har bomber i sitt bagage, vilket naturligtvis har konsekvenser. En artikel om detta från South China Morning Post berättar om ett exempel på två kvinnor som den 17 maj i år sade att de hade en bomb i bagaget, en man som samma dag sade det samma på en annan flygresa. Några dagar senare var det två lokala tjänstemän från en stad som också hade framfört ett bombhot. I samtliga fall var det som sagts inte sant. Sammanlagt tio falska bombhot drabbade Indonesien i maj, med konsekvenser gör fassagerare, trafik, tidsschema o.s.v.

I de flesta andra länder är ett bombhot ett allvarligt brott, men myndigheter i Indonesien har inte fokuserat på att straffa de som gjort sig skyldiga till sådana hot. Men efter en händelse nyligen kanske det kommer att ändras. I maj lyckades ett antal studenter orsaka kaos på genom att berätta för kabinbesättningen att de hade bomber i sina laptoppar. Passagerarna fick panik, övermannande besättningen, öppnade nödutgångar och tog sig ut på vingarna, allt medan motorerna var igång, för att sedan glida ner mot marken via motorernas skyddande skal (bild ovan). I detta fall har studenterna tagits om hand av polisen och ett rättsligt efterspel förväntas.

I artikeln citeras den lokala flygexperten Gerry Soejatman, som hävdar att den Indonesiska kulturen har haft svårt att ta till sig de strikta regler som gäller för flygresor. Hans slutsats är att ”Society needs time to catch up.” Muhammad Muhammad Heychael, en mediaforskare, anser dock att de falska bombhoten kan ha att göra med att terrorism inte tas på fullt allvar och säger ”There’s a big part of society that thinks news about terrorism is itself a hoax or overstated”.

Som helhet har Indonesiens flygindustri utvecklats positivt och snabbt under många år, med ökad säkerhet, nya flygbolag och ny infrastruktur dom bevis för detta. Men detta med falska bombhot är något som kräver nya åtgärder. Även om lagen ger möjlighet till åtta års fängelse för sådana hot har det hittills i de flesta fall inte blivit några straff för de som framfört hoten. Med tanke på hur sådana hot påverkar flygtrafiken ser det dock ut som att detta kommer att ändras framöver.

Länk till artikel:
Isn’t it time Indonesia blew Its fuse over bomb hoaxes?

David Thell: Piloter och psykisk ohälsa

Få kan argumentera emot att europeisk luftfart idag har en imponerande nivå av säkerhet. Under flertalet decennier har flygandet rent statistiskt blivit både tryggare och effektivare. En rapport från London School of Economics (2017) visar också att den generella synen bland piloter på säkerhetskulturen inom flygbranschen är god. För personal inom flygbranschen är detta naturligtvis bra och risken att faktiskt skadas eller dö på sin arbetsplats p.g.a. ett haveri är extremt låg.

Då det finns ett samband mellan arbetsmiljö för flygande personal och flygsäkerhet dras det dock ofta slutsatsen att låga nivåer av haverier innebär en god arbetsmiljö. Det är dock en begränsad och felaktig slutsats. Det finns betydande arbetsmiljörisker inom flyget som först och främst drabbar de anställda. Fysiska faktorer såsom långa perioder av stillasittande arbete, buller, lufttryck, skiftarbete etc har alla negativ påverkan på piloters fysiska hälsa. I detta inlägg tänkte jag dock kortfattat ta upp en annan riskfaktor som studier visar är kopplad till arbetsmiljön; nämligen psykisk ohälsa.

Piloters psykiska hälsa kom i rampljuset efter haveriet med Germanwings flight 9525. Den tragiska händelsen satte ljus på den stigmatisering av psykisk ohälsa som finns inom flygindustrin. En pilot ska vara av det rätta virket, inte må dåligt och inte vara svag. Detta är dock en väldigt snäv syn på vad en pilot är, framförallt är det en snäv syn på vad det innebär att vara en människa oavsett yrkesroll. Flygande personal kan naturligtvis i varierande grad drabbas av psykisk ohälsa och detta måste bemötas med de motåtgärder den typen av problematik kräver. I en forskningsrapport från Göteborgs Universitet (2018) kopplades psykisk ohälsa samman med säkerhetsklimatet och anställningsvillkoren de flygbolag piloter tjänstgör i. Studien urskiljde tre kluster av säkerhetsklimat; ett hög-, ett mellan- och ett lågriskklimatkluster.

I högriskklustret kunde forskarna se att piloterna hade sämre psykisk hälsa i jämförelse med piloter i de andra två klustren. Exempelvis visade sig piloter i högriskklustret ha högre andel som uppvisade tecken på klinisk depression än riksgenomsnittet bland befolkningen i Sverige (6,6% mot 6%). Samtidigt som piloter i lågriskklustret låg avsevärt lägre gällande klinisk depression än riksgenomsnittet (1,2%). Höga siffror på psykisk ohälsa har också uppmätts i en amerikansk studie publicerad i Environmental Health (2016). En stor andel piloter som svarade på studien angav svar som antydde att de led av depression och en ansenlig mängd piloter angav att de någon gång hade upplevt självmordstankar.

Det går att kritisera hur flygbranschen historiskt har reagerat på psykisk ohälsa bland flygande personal. I arbetet efter haveriet med Germanwings 9525 lades mycket fokus på rutinerna i cockpit istället för att påbörja det mer komplexa arbetet i att bygga strukturer för att förhindra och hjälpa de piloter som är drabbade. Studien från Göteborgs Universitet har samtidigt statistiskt säkerställt att psykisk ohälsa har en koppling till de arbetsvillkor och anställningsformer som piloter arbetar under samt säkerhetskulturen i det flygbolag de är anställda i. Här behövs det med andra ord betydande arbete framöver från alla inblandade parter.

Det behövs också mer kvalitativ forskning om flygande personal, deras arbetsmiljö och arbetsvillkor i kombination med psykisk ohälsa för att tydligare säkerställa orsakssamband. Studien i Environmental Health visar samtidigt att piloter som angav depressionssymptom sällan angav att de hade sökt hjälp då många fruktar negativa effekter för sin vidare karriär. Detta mönster måste brytas. Det behövs istället kanaler för piloter att kunna söka hjälp via, och mötas av förståelse och stöd från sin omgivning. Det enklaste av allt, men i många avseenden det mest effektiva, kan flygande personal själv stå för gentemot sina kollegor; att vara en medmänniska, att visa lyhördhet och att våga bry sig. Det kan rädda liv.

Länkar:
https://ehjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12940-016-0200-6

https://gupea.ub.gu.se/handle/2077/55085

http://www.lse.ac.uk/website-archive/newsAndMedia/news/archives/2016/12/Half-of-airline-pilots-report-fatigue-which-could-jeopardise-passenger-safety.aspx

Anders Ellerstrand: Rapport från kurs i Human Centered Design

Jag gick nyligen en kurs på ”Eurocontrol Training Institute (IANS)” i Luxemburg. Kursen hette ”Design and Assessment of Systems Using Human Centered Approaches” och det är en helt ny kurs där jag var inbjuden till en ”test” för att samla feedback inför en senare introduktion.

Instruktör var Philippe Palanque som är professor på University Toulouse där han arbetar med forskning kring tillförlitlighet och användbarhet hos interaktiva system inom bl.a. flygsäkerhet och han har jobbat en del med Airbus som ju också finns i Toulouse.

Kursen var kort; måndag-onsdag, men mycket intensiv och vi hann med en hel del varav jag tänkte återge något här.

Interaktiva system

Det finns en standard som heter ”ISO 9241 – Ergonomics of human-system interaction” och vi pratade mest om två delar i denna standard. Part 11 handlar om ”Guidance on usability” och Part 210 om “Human-centred design for interactive systems”.
Interaktiva system kännetecknas av interaktion mellan datorer och människan. Alltför ofta försöker vi få detta att fungera genom att människan anpassar sig till datorerna; genom att försöka hitta ”rätt människa” eller genom att ge människan utbildning. Utgångspunkten för kursen är att design ska sätta människan i centrum och istället anpassa datorn.
Från användarens synvinkel har interaktiva system fyra egenskaper som alla är viktiga:

• Användbarhet, dvs hur effektivt och tillfredsställande det är att använda systemet. Hög användbarhet gör ofta att också de andra egenskaperna blir bättre.
• Tillgänglighet, att det går att använda även för en person med något slag av handikapp eller av såväl höger- som vänsterhänta.
• Användarupplevelse (user experience – UX) som är ett intressant men också mångfacetterat begrepp. Hög UX kan öka acceptansen för brister i de andra egenskaperna.
• Lärbarhet, hur enkelt det är att lära sig eller anpassa sig till systemet

För en del interaktiva system, som datorspel, är UX nästan det enda intressanta. Att nå målet (vinna) räcker ju ingenstans om spelupplevelsen inte är bra.

Vi fick många intressanta exempel på såväl lyckad som misslyckad design. Ett exempel var datormusen som egentligen bara har ett syfte; att göra det enklare att välja en pixel på skärmen. Vi pratade sedan en del om hur komplex programmeringen bakom funktionen ”dubbelklick” är.

Börjar man studera de interaktiva system vi har så finns det ofta brister men vi människor är duktiga på att få det att fungera ändå, ofta genom olika s.k. ”work arounds”. Design av interaktiva system ska också ske för att undvika mänskliga fel eller se till så att effekterna av fel inte blir för negativa.
Philippe berättade en intressant sak kring interaktiva system som har bäring på flygsäkerhet. För ”maskiner” finns modeller för att beräkna sådant som tillförlitlighet, t.ex. ”mean time between failure”. För interaktiva system finns inga sådana metoder.

Prototyping

Vi fick prova på att göra några snabba prototyper. Vi gjorde design av instrumentbräda i bil och av en navdisplay i bil. Vi gjorde design av bränslemätare i bil. Det var intressant att sedan jämföra och diskutera. Genom att titta på olika scenarier fick vi t.ex. se hur olika behoven av information i en bränslemätare kan se ut.

Vi fortsatte med att diskutera olika modeller kring design och fick klart för oss att de flesta av dessa har stora brister. Många modeller ger användaren alltför lite inflytande eller missar själva implementeringen och resultatet blir ofta en design som kanske är användbar men bara med svårighet.

Task analysis

Rätt sätt att börja är genom att göra en s.k. ”task analysis” och vi ägnade största delen av dag två åt detta. Jag har gjort enklare sådana i min HF-utbildning men här på kursen fick vi använda en mjukvara kallad ”Hamster” som tagits fram i Toulouse. Om man skriver till universitet kan man få tillgång till programmet (länk). Vi provade på att göra några enklare analyser med programmet, bl.a. med att analysera hur ett uttag av kontanter på bankomat går till.

En ”task analysis” kan göras med olika detaljeringsgrad och vill man detaljera analysen är det lätt att lägga väldigt mycket tid här. Samtidigt är detta enda sättet att dels se till att ett nytt system fullt ut kan ersätta ett tidigare samt att kunna jämföra det gamla och det nya systemet. ”Hamster” innehåller en mängd funktioner och efter lite övning tror jag det underlättar en ”task analysis”.

Automation och utbildning

Sista dagen pratade vi om fördelning av uppgifter i interaktiva system med referens till den klassiska ”Fitt’s List”; ”MABA -MABA”, dvs. ” Men Are Better At –Machines Are Better At”. En sak som människor inte är så bra på är ”monitorering”. Människans prestation är optimal när det är ”lagom” mycket att göra. Såväl understimulans som alltför hög arbetsbelastning ger försämrad prestation.

Det finns också en klassisk lista med tio olika nivåer av automation och det är lätt att tro att ökad grad av automation är bättre. Philippe pekade på brister i listan med bl.a. ett exempel där ökad automation gav ökad arbetsbelastning för människan. Hans slutsats var att glömma ”grader av automation” och att glömma ”ökad automation är bättre”. Istället måste man se på det interaktiva systemet och göra förbättringar där det går, d.v.s ”bättre är bättre” men man måste kunna bevisa att det blir bättre.

Utbildning är viktig vid design av nya system och Philippe berättade att här är Airbus väldigt duktiga. Framtagandet av utbildning sker parallellt med design av systemet. Slutligen var det intressant att höra hur negativ Philippe var inför självkörande bilar. Förstod jag honom rätt menar han att man grovt underskattar svårigheterna.