Home » Human Factors

Category Archives: Human Factors

Anders Ellerstrand: Chapanis Chronicles – en självbiografi

Jag ska här berätta om en självbiografi skriven 1998 av Alphonse Chapanis (1917–2002), en av de verkliga pionjärerna inom Human Factors.

Chapanis var från början utbildad psykolog och började sin karriär på Aero Medical Laboratory på Wright-Patterson Air Force Base i Dayton, Ohio 1942–46. Han fick där tidigt i uppdrag att titta på varför piloter så ofta fällde in landnings-stället istället för klaffen efter landning.

Chapanis fann att dessa misstag ofta gjordes med B-17 bombplan och han inspekterade cockpit.

Han fann att “gear” och “flap” manövrerades med identiska spakar placerade mycket nära varandra. Chapanis fann att olyckorna inte var ”pilot error” utan ”design error”. Han rekommenderade att spakarna separerades och att de utformades med symboliska formar. Hans idéer är idag självklara.

År 1942 började han jobba med ett annat problem. Piloter som flög attack-flygplanet A-20 blev ofta flygsjuka.

Efter att ha provat flera hypoteser kom man fram till att det berodde på huven vilket blev särskilt tydligt under lågflygning där horisont och föremål på marken ”dansade runt” orsakat av optisk förvrängning i huvens plexiglas. Förvrängningen gjorde att besättningen missade sina mål och att de blev flygsjuka. Även om Chapanis arbete ledde till rekommendationer i ”the Handbook of Instructions for Aircraft Designers” blev han aldrig nöjd med vad han gjort. Han försökte hitta en metod att mäta förvrängningen och på så vis kunna göra en specifikation men lyckades aldrig fullt ut. I sin biografi skriver han att nu, 55 år senare, tror han sig veta hur han skulle gjort för att lyckas!

År 1946 sammanfattade han själv sina militära år med att han inte åstadkom mycket av värde. Han menade att det fanns alltför lite tid och resurser och att hans militära chefer krävde för snabba resultat. De var ointresserade av de data forskningen kunde ge utan sökte enbart praktiska tillämpningar. När Chapanis 50 år senare ser tillbaka på detta har han en annan syn. Han inser nu att kriget måste vinnas och han är tacksam att han kunde bidra. Han menar också nu att det viktigaste är att lösa de praktiska problem som människor har. Det är ett tema som återkommer i boken.

Efter kriget arbetade Chapanis med forskning 1946–1958 på Johns Hopkins University. Han var bl.a. med om att ta fram en utrustning som presenterade bäring i siffror på en radarskärm. Tidigare hade bäringen avlästs på en skala runt skärmen.

Han var med om att skriva den första handboken inom Human Factors; ”Applied Experimental Psychology: Human Factors in Engineering Design” som publicerades första gången 1949. En utgåva från 1962 med 450 sidor finns tillgänglig som e-bok här: länk till bok

Chapanis tar upp en detalj som han är mycket nöjd med. Han ville visa skillnaden mellan ”variable and constant errors” och eftersom Chapanis var skytt blev detta resultatet:

Till vänster – ”small mean error, large standard deviation”
Till höger – ”large mean error, small standard deviation”

Jag tror den illustrationen används än idag!

På 50-talet arbetade Chapanis för Bell där man planerade för att sluta tillverka telefoner där numret slogs med en roterande skiva för att istället använda knappar. Flera olika sätt att placera knapparna provades innan Chapanis tagit fram den knappsats för telefoner som ännu används i dagens mobiltelefoner!

Chapanis arbetade också som konsult för industrin och han tar upp några tankar kring skillnaderna. Som forskare på universitet är det viktigt att erkänna upphovsrätt. Samtidigt vill en forskare göra sina resultat tillgängliga för andra. Som forskare för ett företag har företaget full rätt till det forskaren producerat och resultatet ses som affärshemligheter som inte får spridas. Chapanis verkar ändå ha uppskattat företagsvärlden och återvänder ännu en gång till att forskning lätt producerar data och teorier som inte leder till att verkliga problem kommer närmre sin lösning.

Chapanis är en av de verkliga pionjärerna inom Human Factors och han var verksam under väldigt lång tid. Han arbetade också som konsult, bl.a för IBM under 36 år, till en ålder av 79 och slutade motvilligt pga att kroppen började ge upp. Han hade svårt att gå och hörde dåligt. Trots detta gjorde hans erfarenheter som sjukhuspatient att han skrev artiklar om brister ur human factors-synpunkt på sjukhusen!

Självklart innehåller boken mycket mer än de få exempel jag tar upp här men den är tyvärr bitvis ganska tråkig med långa uppräkningar av resor, konferenser och möten. Det mesta har jag bara skummat översiktligt. Det finns delar som är intressanta och jag har försökt ta upp några här men jag kan ändå inte rekommendera ett köp av boken om man inte är väldigt intresserad.

Avslutningsvis vill jag delge två citat där Chapanis menar att nyckelordet är ”design” därför att det är detta som skiljer Human Factors från psykologi, fysiologi och antropologi. Forskning som inte är inriktat mot design är enligt Chapanis inte Human Factors.

1. Human Factors enligt Alphonse Chapanis?
• ”Human Factors (Ergonomics) is a body of knowledge about human abilities, human limitations and other human characteristics that are relevant to design.”

2. Vad en Human Factors-specialist gör enligt Alphonse Chapanis?
• ”Human Factors Engineering (The practice of ergonomics) is the application of human factors (ergonomic) information to the design of tools, machines, systems, tasks, jobs, and environments for safe, comfortable and effective human use.”

Nästa för denna vecka – Qantas Safety Day

Så var det dags för nästa rapport från denna årets mest intensiva vecka för min del. Den började med en presentation på securitykonferensen AVSEC 2017 i Dubai, där jag talade om hur Human Factors kan användas mer och integreras med security för att förbättra verksamheten (länk).

Nästa framträdande var igår, tisdag, på Qantas Safety Day i Sydney – på Sydney Cricket Ground (ja, inte med åskådare som på bilden, utan inne i en sal i huvudbyggnaden). Jag talade om Human Factors och dess betydelse för säkerhet, avseende framgångar och vad som är utmaningar just nu, liksom hur HF/CRM träning kan utvecklas. Speciellt försökte jag betona den roll som Human Factors kan ha utöver att upprätthålla och utveckla säkerhet. Om de som arbetar i en organisation får träning och utbildning i viktiga Human Factors delämnen som att hantera arbetsbelastning, fatta beslut, kommunicera och samarbeta så blir de inte bara säkrare, utan också mer effektiva och bättre på det de arbetar med rent generellt. Här finns en underskattad potential för hur Human Factors skulle kunna användas bredare i många organisationer.

För egen del måste jag erkänna att det mest spännande med dagen inte var min egen presentation, inte heller det overkliga i att vara inbjuden till en så fjärran händelse som talare och inte ens att en av de största inom Human Factors och säkerhet, Professor Erik Hollnagel (länk och länk), var där. Nej, det var de som talade innan mig som gjorde det hela mer än lite overkligt. Först ut var Qantas högste chef, Alan Joyce. Därefter kom tidigare premiärministern Julia Gillard, som talade om den organisation som arbetar med mental ohälsa som hon stödjer och arbetar med (både hon och Alan Joyce syns i bilden ovan). Därefter var det Todd Sampson, känd från Discovery Channel med programmet ”Redesign my brain” (bild nedan) och från andra vetenskapsinspirerade program.

Om satsningen på säkerhetsdagen reflekterar Qantas satsning på flygsäkerhet är det lätt att förstå varför de genom sin historia och än idag har en så god flygsäkerhet. Även samtalen på kafferasten och lunchen visade på stort engagemang och kunnande, liksom en känsla av de flesta jag pratade med kände ett stöd från företaget i sitt arbete med säkerhet. Jag kan också säga att servicen på de flygningar jag gjorde med Qantas för detta framträdande (Dubai-Melbourne-Sydney-Dubai) var mycket bra, med en personlig ton och värme som kändes genuin.

Tyvärr hann jag inte se eftermiddagens presentationer eftersom jag var tvungen att flyga västerut igen för nästa konferensframträdande. Jag hoppas kunna skriva om det imorgon. Jag kan lägga till att detta inlägg skrivs och läggs upp på väg till Istanbul och därefter vidare mot Lissabon med Turkish Airlines.

Först ut denna vecka – AVSEC 2017

Så har en intensiv vecka startat. Det gjorde den med en presentation om Human Factors för Security på konferensen AVSEC 2017. Detta är en stor internationell konferensen över tre dagar med experter från hela världen och teman som varierade från unruly passangers och smuggling till trafficking och terrorism.

Security är inte alls en del av min expertis men det är intressant att Human Factors har haft så lite med denna viktiga del av säkerhet att göra. Det finns utrymmen för samarbete och integration av Human Factors som skulle kunna bidra positivt till denna verksamhet. Om detta har jag tillsammans, med Sidney Dekker, för många år sedan skrivit ett bokkapitel i en amerikansk bok med namnet ”Handbook for Honeland Security”.

Security har rötter och kopplingar i polis- och miltärverksamhet och har i viss mån än mer fokus på att vara preventiv än Safety, t.ex. så tränar piloter Upset Recovery and Prevention men med Security vill man verkligen undvika Recovery. Vad det gäller att förstå hur människor fungerar effektivt och ibland gör fel finns det stor potential för utbildning, implementering och integrering av Human Factors inom detta område.

Tyvärr hann jag inte se mycket av andra presentationer eftersom jag skyndande iväg på nästa uppdrag denna vecka. Men Security är något som borde tas upp mer på bloggen och något jag hoppas kunna få arbeta mer med om sådana möjligheter dyker upp.

Saker som händer och gör det svårt att hinna med…

Detta blir ett märkligt inlägg – både ursäkt, löfte och löfte om en ursäkt. Det handlar både om saker som har hänt nyligen och som kommer att hända i närtid framöver.

Bilderna ovan är från CHC Quality and Safety Summit, den konferens som jag var på förra veckan och skrev en del om. (länk och länk) Jag medger att tillsammans ser de två bilderna lite märkliga ut, som att jag presenterar mig själv (eller möjligtvis klagar på mig själv – Vad talar han om?). Denna konferens var unik i hur olika företag i helikopterindustrin och säkerhertsexperter delade med sig av information och kunskap om sina egna problem och framgångar avseende säkerhet. Jag skulle gärna vilja se mer av samma öppenhet och vilja till samarbete inom andra delar av flygindustrin.

Kommande vecka talar jag på söndag på AVSEC Global i Dubai (länk), en konferens om security i flygindsutrin, inklusive frågor som IT-hot, smuggling, trafficking o.s.v. Det är spännande att få tala om Human Factors i detta sammanhang eftersom det inte har tagits upp mycket för security tidigare.

Därefter åker jag till Australien och Sydney för att tala på flygbolagets Qantas egen interna säkerhetskonferens, bland annat tillsammans med en av de främsta inom Human Factors och Safety, Professor Erik Hollnagel – mycket erfaren forskare och nydnanande tänkare med massor av forskningsartiklar och flera böcker bakom sig (länk). Erik har en koppling till Sverige då han tidigare i sin karriär var på Linköpings universitet, på senare tid är han dock mest känd för sitt arbete med ”Safety II”, en ny syn på säkerhet. För er som inte känner till Eriks arbete och gärning så rekommenderar jag varmt att ni läser hans texter.

Slutligen åker jag vidare till Global Humanitarian Aviaction Conference (länk), vilken arrangeras årligen av FNs World Food Pogram. Jag har varit talare på denna under många år (länk) och det är inte bara en mycket bra konferens utan en som naturligtvis känns angelägen givet syftet med den flygverksamhet den handlar om – flyg för att få mat och förnödenheter till människor som drabbats av krig och katastrofer.

Jag hoppas kunna skriva någom om dessa händelser under kommande vecka, men jag kommer tyvärr inte att spendera mycket tid på dem utöver mina egna framträdanden. Om jag inte kan skriva om dessa händelser hoppas jag kunna skriva andra inlägg som vanligt. Men det kan bli så att det inte blir så många inlägg nästa vecka beroende på hur mycket tid jag får över mellan resor och presentationer. Så min ursäkt är att jag kanske inte kommer att skriva inlägg kommande veckan, mitt löfte är att försöka skriva om dessa händelser eller andra nyheter som vanligt kommande vecka och mitt löfte om en ursäkt är att jag lovar att be om ursäkt om jag inte skriver nästa vecka.

Anders Ellerstrand: Bowtie 2 – Kontrollera risk med hjälp av Bowtie

Detta är en fortsättning på ett tidigare inlägg. Där tittade vi på en hazard (riskkälla); ”Large CAT Fixed wing aircraft – Take-off/ Departure Operations” och den händelse vi oroar oss för är ”Aircraft does not accelerate or take-off as expected”.

Ett av de hot som kan trigga händelsen var “3. Flt Crew commence take-off from incorrect point on runway (or from taxiway) due to a loss of situational awareness.”
Nu ska vi använda vår Bowtie för att lista olika sätt att kontrollera detta hot. Vilka åtgärder kan vi göra för att kontrollera risken?

UK CAA har här hittat hela nio kontroller:
• Aircraft Operator ensures Flt Crew have reference to appropriate charts
• Flt Crew establish an accurate shared mental picture via pre-taxi briefing
• ATCO issues understandable routings using standard phraseology
• Flt Crew maintain SA (Situational Awareness) via reference to clear and unambiguous aerodrome signs, markings and AGL
• Flt Crew maintain SA through effective monitoring practices (and contact ATCO if SA uncertain)
• ATCO detects and recognises taxiing error via visual or electronic monitoring
• Flt Crew reference to electronic navigation tools (e.g. position alerting device)
• Flt Crew detect and recognise problem via adherence to runway entry related SOPs (e.g. cross-checking and visual checks)
• Flt Crew detect and recognise problem via hold point TORA signs and take appropriate action

Ni som är piloter känner naturligtvis igen detta. En del av dessa kontroller har flygbolaget möjlighet att själv se till att det finns på plats. Detta är ju en generell Bowtie och alla kontroller är kanske inte möjliga att anordna (såsom ”electronic navigational tools”. Andra ligger ju utanför flygbolagets kontroll – det ligger alltså på ATS. För ett flygbolag som tänker sätta upp en linje till ny destination kan då en sådan här Bowtie vara en hjälp då man gör sin flygsäkerhetsbedömning. Man kanske bör besöka ATS och studera deras utrustning och arbetssätt för att se vilka kontroller man kan räkna med på just denna flygplats. Ganska självklar blir här referensen till Linate-olyckan där det lokala ATS inte kunde leva upp till alla kontroller ovan.

Om alla kontroller finns på plats innebär det en väsentligt reducerad risk för att just detta hot; “3. Flt Crew commence take-off from incorrect point on runway (or from taxiway) due to a loss of situational awareness.” ska bli en orsak till att; ”Aircraft does not accelerate or take-off as expected”. I modellen finns naturligtvis kontroller även för de andra hoten.
Sedan finns det kontroller även på andra sidan händelsen. Dvs, även om alla kontroller saknas eller fallerar och den oönskade händelsen inträffar så innebär det ju inte att olyckan är ett faktum. För denna hazard har UK CAA listat tre konsekvenser.

En av dessa är; ”Insufficient rate of climb after take-off resulting in collision and fatalities” och här har man fyra kontroller:
• Flt Crew detect and recognise problem via unexpected aircraft response and take appropriate action (e.g. RTO / apply full thrust)
• Flt Crew recognise poor performance and apply emergency thrust/ climb techniques
• Safety margin built into the TODR calculations (e.g. factored calculations)
• Aerodrome Operator provides obstacle free clearway

Även här ligger möjligheterna att påverka kontrollerna dels hos flygbolaget och dels hos flygplatsen.
Det är ju lite arbete med att skapa en sådan här Bowtie. En fullständig Bowtie innehåller betydligt mer än de smakprov jag visar här. De mallar som UK CAA tagit fram och visar upp på sin hemsida är en fantastisk service för den som vill börja arbeta med modellen. Det är ju betydligt enklare att ta en mall och anpassa den efter egna förutsättningar än det är att börja helt från noll.

Jag tänker mig att efter att grundarbetet är klart så är modellerna till stor hjälp och kan spara tid. Ett exempel har jag redan tagit upp – att göra en flygsäkerhetsbedömning för en ny destination. En annan användning kan vara vid utredning av en incident – det går enkelt att se om incidenten visar på ett nytt, tidigare inte identifierat hot eller om det är ett känt hot där en riskkontroll inte fungerat som tänkt.

Anders Ellerstrand: Bowtie 1 – Risk management med hjälp av Bowtie

Jag tänkte här kort beskriva hur Bowtie-modellen kan användas för att bedöma och hantera risker. Modellens ursprung är något oklar men modellen började användas i större omfattning efter olyckan på den brittiska oljeplattformen ”Piper Alpha” i Nordsjön 1988. Den utvecklades i början av 1990-talert som en bolagsstandard av oljebolaget Shell men har sedan spridit sig till även andra branscher. Jag har stött på modellen bl.a. under min utbildning i flygsäkerhetsbedömningar på Eurocontrols skola i Luxemburg och den användes flitigt under min utbildning i Barcelona nyligen (Human Factors in Flight Safety – länk).

Bowtie (engelska namnet på en ”fluga”) har fått sitt namn eftersom modellen ofta liknar en fluga då den ritas upp. Modellen känns nära besläktad med Reasons Swiss Cheese model och bygger på en liknande syn på olyckor, hur de uppstår och hur de kan förhindras.

En enkel beskrivning av modellen är att i mitten finns en ”top event” (farlig händelse) som är förknippad med en ”hazard” (riskkälla). Den vänstra delen är en förenklad ”fault tree analysis” (felträdsanalys) medan den högra sidan är en motsvarande ”event tree analysis”.

Luftfartsmyndigheten i Storbritannien har på senare tid, och i samarbete med olika aktörer inom luftfarten, tagit fram ett antal mallar för bowtie och dessa går att hitta här – länk. Jag tänker använda en av dessa modeller för att beskriva modellen lite mer detaljerat.

Riskkällan här är ”Large CAT Fixed wing aircraft – Take-off/ Departure Operations” och den händelse vi oroar oss för är ”Aircraft does not accelerate or take-off as expected”. För att analysera riskerna som är förknippade med denna riskkälla behöver vi fundera ut vad som kan vara orsaken – vilka hot finns.

Här har man hittat fyra hot:
1. Flt Crew incorrectly calculate or do not correctly set aircraft speed/ configuration (e.g. flaps, trim) or they are no longer valid (e.g. slippery runway)
2. Flt Crew do not correctly set reference speeds or thrust de-rate for take-off
3. Flt Crew commence take-off from incorrect point on runway (or from taxiway) due to a loss of situational awareness
4. Incorrect/ inadequate de-icing/ anti-icing (e.g. contaminated flying surfaces)

Till höger I modellen finns sedan olika tänkbara konsekvenser av riskkällan.

Här har man hittat tre konsekvenser:
1. Insufficient rate of climb after take-off resulting in collision and fatalities
2. Runway overrun and collision with structures, obstacles or terrain resulting in injuries/ fatalities
3. Tail strike on take-off resulting in airframe damage

Varje hot och konsekvens kan sedan bedömas utifrån sannolikhet och allvarlighet. Det går också att försöka konstruera barriärer för att kontrollera såväl risker som konsekvenser. Jag hoppas kunna återkomma med beskrivningar hur dessa kan se ut i modellen. Till dess kan ni själva titta vidare via UK CAA hemsida. Själv har jag haft svårt att få deras webviewer att fungera ordentligt och har därför skaffat en testversion av Bowtie XP som är software för att arbeta med modellen.

Dofters påverkan på passagerarupplevelsen

Det är roligt att hitta lite annorlunda flygnyheter. Trots titeln på detta inlägg handlar det inte om hur det är att få en illaluktande medpassagerare bredvid sig, eller om blöjbyte i raden bakom dig. Det handlar istället om hur dofter kan användas för att förbättra passagerarupplevelsen.

Tidigare har bloggen tagit upp hur ljus i olika färger används för att påverka passagerarupplevelsen (länk). I en artikel på CNN (länk nedan) tas upp hur även dofter kan användas i samma syfte inom flygindustrin. Detta är delvis inget nytt eftersom många flygbolag redan idag använder sig av dofter, som t.ex. Singapore Airlines, All Nippon Airways och Turkish Airlines. Det kan handla om varma handdukar som kommer med en mild doft eller att en knappt märkbar doft av parfym finns i kabinen.

Företaget Zodiac Aerospace kommer snart att erbjuda ett system som levererar fem olika kabindofter. Företaget levererar redan idag säten, toaletter och andra delar av interiören i flygplan. Varje enhet av doftsystemet kan ha fyra olika dofter som kan programmeras att avge allergifri aromer i kabinen. I artikeln redovisas detaljerade beskrivningar om en hel del olika dofter och flygbolag kan också skapa sin egen doft.

Forskaren i mig blir dock skeptisk när representanten för Zodiac säger att: ”The experience has been designed to be very subtle, almost just felt in a subliminal way, below conscious level”. Subliminal påverkan är ett begrepp med anor i sextiotalet som inte stöds av forskning, med exemplet med coca cola och popcorn det klassiska exempel som de flesta fortfarande tror på trots att det aldrig var sant (Subliminal Messages – The Fraud about Selling Popcorn And Coke). Nu menar Zodiac säkert inte detta utan att snarare att lukten kommer att märkas av passagerare och ge ett positivt intryck.

Jag har personliga erfarenheter av detta från då jag levererade CRM-träning för flygbolaget FlyMe för omkring tolv till femton år sedan. Om jag minns rätt användes i alla fall tidvis lukten av kanelbullar i ugnen på flygplanet för att ge en doft som gav ett positivt första intryck. Jag tror nog att dofter spelar roll, men jag är tveksam på om de spelar så stor roll att ett doftsystem kan motiveras. Men jag var tveksam även till ljussättningen i B787 och fick höra motargument, så jag lyssnar gärna på andra som tycker annorlunda även avseende dofters roll för passagerarupplevelsen och val av flygbolag för resande.

Länk till artikel:
Scents on a plane: Aviation industry wakes up to fragrance

Passagerare stämmer flygbolag för ”hard landing”

En del av oss minns en tid då passagerare applåderade då ett flygplan landade och på en del håll i världen förekommer detta fortfarande. De flesta tycker nog att detta var ganska pinsamt och att det är bra att det blivit mer sällsynt, men å andra sidan så är applåder att föredra i förhållande till en nyhet från USA om mer kritiska passagerare. Det handlar om två passagerare som stämt ett flygbolag för en hård landning.

Artikeln kommer från amerikanska KATU News och är från maj i år. Den har sparats som ett möjligt inlägg hör på bloggen en längre tid, men det är inte speciellt upplyftande att skriva om detta, så det har tagit sin tid. Den handlar om två kvinnor från Vancouver som var på en flygning med United från Portland till Chicago. Dessa hävdar att vid landningen kastades de in i stolarna framför dem så att följande skador uppstod:

Triplett claims she suffered permanent injuries and pain to muscles, tendons, ligaments and nerves of her neck and back. The lawsuit claims those permanent injuries have increased her susceptibility to future injury, degenerative arthritis and degenerative disc disease. Shivvers claims she suffered similar permanent injuries, including headaches and a cervical and lumbosacral sprain.

De båda kvinnorna kräver en rättegång i Multnomah County samt 84 894 dollar för sina skador. Vad kommer härnäst? Efter detta vet jag inte ens vad som kan vara möjligt, för inget verkar omöjligt. Kanske får vi addera en advokat till besättningen i cockpit, utöver Pilot Flying (PF) och Pilot Monitoring (PM) kan vi ha Pilot Lawyering (PL) som övervakar flygningen från juridisk synpunkt och ingriper då piloterna är på väg att göra något som de och flygbolaget kan stämmas för. Skämt åsido så är det oroande om piloter distraheras av andra tankar i samband med landning, så det finns en allvarlig och oroande sida av denna historia.

Förhoppningsvis är detta ett enstaka fall och mer ett exempel på hur USA lever upp till sitt rykte som ”litigation nation”, mer än starten på en oroande trend i flygindustrin. Som passagerare kan vi spara applåderna vid landning, men vara förstående om sättningen är lite hård en blåsig dag. Med tanke på konsekvenserna av mindre goda landningar så går det att garantera att alla piloter gör sitt bästa när det kommer till denna fas av flygningen.

Länk till artikel:
Local women sue United Airlines after hard landing in Chicago

Tumregler – Använder du dem?

Idag tar bloggen upp ett mer traditionellt ämne, med fokus på piloter samt deras utbildning och träning. Alla som genomgått flygutbildning har inte bara lärt sig de olika ämnen som krävs för att flyga, utan även ett antal korta och smarta tumregler som t.ex. ”30 per 10 plus 10” för ”descent range”:

Närmare flygplatsen är det bara treans tabell som gäller för en tre graders glidbana för att veta vilken höjd man bör vara på (300 fot per nautisk mil), vilket kanske är den enklaste och viktigaste tumregeln. Det finns ett stort antal tumregler, en del mycket enkla och praktiska, medan andra är något mer krävande. Skybrary (länk nedan) har sammanfattat en del av dem och bland dem finns en annan klassiker:

Det finns en god Human Factors bakgrund till varför desssa tumregler fortfarande är viktiga trots att automation tagit över allt mer av flygande. Om du som pilot inte har en uppskattning av vad du förväntar dig att se i huvudet, så är risken att alla siffror du ser framför dig kommer att verka rimliga. Det är bara genom att hela tiden göra uppskattningar av vad som bör ske som det blir möjligt att upptäcka när något inte är son det ska.

Det finns just nu en hel del oro inom flygindustrin att inte bara tumreglerna, utan förmågan att använda dem, håller på att försvinna. Det finns många berättelser om piloter som litar helt på flygplanets system och om de måste räkna på mågot så åker mobilen fram, även om det bara handlar om treans tabell. Kanske är dessa historier överdrivna, men det är värt att påminna om vikten av att veta vad som händer härnäst för att kunna hantera olika situationer i luften. Då krävs också att man snabbt kan göra bedömningar av var man är, var man kommer att vara inom en kort stund, hur mycket bränsle man kommer att ha o.s.v. Detta kräver en del snabb huvudräkning och tumregler hjälper till med detta.

Fråga till dig som läser detta, som pilot, flygledare, tekniker o.s.v. – i vilket avseende använder du tumregler i ditt arbete? Berätta så sätter jag ihop ett uppföljande inlägg om vad som just nu är det som används och fungerar i daglig verksamhet. Alla bidrag mottages med tacksamhet!

Länk till artikel:
Skybrary – Rules of Thumb

Inlägg av Anders Ellerstrand: Swiss Cheese i praktiken

Jag tänkte kortfattat beskriva hur man kan använda Reasons Swiss Cheese model som ett verktyg i en haveriutredning. Kort bakgrund är att modellen visar hur en olycka orsakas av olika samverkande faktorer på olika plan i en organisation:

• Organisational & System Factors
• Contextual Conditions
• Human Involvement
• Absent or Failed Barriers

Efter att först ha gjort en beskrivning av de faktiska omständigheterna, gärna med en tidslinje över olika händelser i samband med olyckan börjar man tillämpa modellen.

1. Det första man tittar på är ”Human Involvement”. Enligt modellen är detta fel/misstag eller regelbrott av en eller flera människor i den ”skarpa änden”, dvs piloter, flygledare, tekniker eller liknande. Enligt modellen är detta det som utlöste olyckan. Vi söker alltså fel eller regelbrott som hände omedelbart före och som aktivt bidrog till olyckan.

2. Nästa steg är ”Contextual Conditions”. Detta är latenta (inneboende, vilande) förhållanden som existerade innan och under olyckan. De utgör förutsättningar för olyckan men anses inte vara orsaker. De har haft en direkt påverkan på de mänskliga faktorer som togs upp i föregående stycke. Det kan vara många saker; arbetsmiljö, väder, trötthet, utbildning, bemanning, utrustning osv. Vi söker alltså förhållanden som hjälper oss att förstå varför fel eller regelbrott gjordes.

3. Steget därefter är ”Organisational Factors”. Dessa är faktorer som skapat eller tillät de förhållanden som beskrevs i stycket ovanför. Det kan vara beslut utbildning, schemaläggning av personal, kommunikation och information i organisationen, motstridiga mål eller uppgifter osv. Vi söker alltså egenskaper i organisationen som fanns innan olyckan och som gav upphov till och tillät de förhållanden som förklarar de begångna felen/regelbrotten.

4. Sista steget är att granska ”Absent or Failed Barriers” som skulle ha kunnat förhindrat olyckan. Barriärer kan vara rent handfasta i form av ett staket, de kan vara tekniska i form av varningar/larm men är ofta procedurer som om de följs korrekt avser förhindra olyckor. Vi söker alltså de system eller procedurer som skapats för att förhindra den här typen av olyckor men som inte fungerade i den aktuella olyckan.

Som synes är det ett strukturerat sätt att arbeta som leder till att man belyser många olika aspekter. Under arbetet kommer man att hitta många problemområden där man kan göra rekommendationer som om de genomförs kan förhindra en liknande olycka i framtiden.

Om man tittar på den tragiska olyckan i Linate (Milano) 2001 med hjälp av denna modell skulle några resultat kunna vara:

1. ”Human Involvement” – Besättningen i Cessnan flög i dåligt väder utan rätt kvalifikationer. Samma besättning använde fel taxibana och körde ut på banan utan tydlig klarering. Flygledaren missade att förstå Cessnans läge baserat på dess positionsrapport och flygledaren missade att upptäcka ett fel i Cessna-besättningens tillbakaläsning av taxi-klareringen.

2. ”Contextual Conditions” – Ekonomisk press på Cessnapiloterna att genomföra flygningen. Tät dimma. Väntplatser på bansystemet som inte var kända av ATS pga. brister i officiell dokumentation. Brist på skyltar och märkningar på den platta som Cessnan stod på. Hög arbetsbelastning på flygledaren beroende på trafikmängd, dålig sikt och användande av olika språk på radion. Användande av icke-standard-fraseologi vanligt förekommande hos flygledarna.

3. ”Organisational Factors” – Dåligt beskrivna taxiprocedurer. Flygplatsen levde inte upp till ICAO Annex 24 när det gäller markeringar på manöverområdet. Publicerade dokument inaktuella och med fel. Markradarsystemet hade inte installerats trots sex år sedan inköp. Procedurer som tillät höga trafikvolymer även då sikten var kraftigt reducerad. Som bakomliggande systemfaktor fanns även brist på ett väl-integrerat SMS på flygplatsen.

4. ”Absent or Failed Barriers” – Markradarsystem ej i drift. Saknade ljus-system för att varna för rullbana. Inga procedurer för LVO (Low Visibility Operations).
Vid en utredning av det här slaget är det ganska vanligt att man hittar problemområden som redan pekats på i tidigare utredningar men inte adresserats tillräckligt. Jag har träffat utredare som därför blivit lätt luttrade. Om och om igen utreder man olyckor som kunnat förhindras om man lyckats ta till sig lärdomar från tidigare olyckor. Under min utbildning i Barcelona nyligen tittade vi t.ex. på olyckor i samband med flygdagar där vår kursledare pekade på en sorglig rad av liknande bakomliggande faktorer som återkommer om och om igen.

Jag uppfattar denna modell och metodik som mycket användbar och den bygger på stor erfarenhet. Invändningar finns naturligtvis också. En är jakten på ”fel” där många menar att olyckor kan hända utan att direkta fel begås. En annan är att de olika orsakerna till en olycka oftast inte är så snyggt linjerade som modellen verkar förutsätta.