Home » Human Factors

Category Archives: Human Factors

Allvarlig incident som för tankarna till den största av olyckor

Den 12 juni blev flygindustrin återigen påmind hur lite som skiljer mellan en händelse som väldigt få kommer att känna till och en som hela världen kunde ha fått höra om. En Indigo A320 och en Spicejet B737 befann sig båda på landningsbanan på Varanasis flygplats och kunde ha kolliderat med varandra. Orsaken uppges ha varit att piloterna på Spicejet flygplanet inte följde de taxiinstruktioner de hade fått från flygledarna. Detta tas upp i en artikel på aerotime.com (länk nedan).

Spicejet hade fått beskedet att vänta på den position de hade eftersom Indigo var på väg att starta. Detta skedde inte, utan flygplanet fortsatte tio meter in på banan. Samtidigt hade Indigo påbörjat takeoff efter att ha fått tillstånd att göra så av flygledarna. Dessa upptäckte dock vad som var på väg att hända och kunde snabbt utfärda nya instruktioner. Situationen ledde till en aborted takeoff för Indigo, vilken utfördes utan problem. Båda flygplanen kunde senare starta men piloterna på flygplanet från Spicejet har nu tagits ur tjänst efter att händelsen rapporterats till den indiska luftfartsmyndigheten.

Alla som kan det minsta lilla om flygsäkerhetens historia känner kalla kårar när de läser om en sådan här händelse eftersom den påminner allt för mycket om många andra olyckor som inträffat på marken, som t.ex. SAS på Linate eller Pan Am och KLM 1977 på Teneriffa. Det kan påminna oss alla om att även den höga säkerhet son finns idag är en som i vissa lägen har väldigt små marginaler.

Länk till artikel:
IndiGo and SpiceJet come to near collision after pilots mistake

Indonesien börjar tröttna på folk som säger att de har en bomb i väskan

Ibland kommer man över en nyhet som är förefaller otrolig och helt trovärdig och samtidigt så ovanlig att man inte ens vet om det är möjligt att skriva om den. Men låt mig göra ett försök i detta fall. Det handlar om det stora antalet falska bombhot som förekommer i Indonesien, något som vare sig de vanliga medborgare som framför dem eller myndigheter hittills tyckts ta på allvar. Ja, du läste rätt – 2018 finns det en del av världen där bombhot framförs utan att de som framför dem tycker att det är nåfor allvarligt.

Något som fascinerar med flygindustrin är hur globala regler och standards har lyckats förvandla en otroligt riskfylld verksamhet till en förvånansvärt säker och effektiv passagerarupplevelse runtom i världen. På nästan alla större flygplatser känner man som passagerare igen sig i rutiner, miljöer och hur en flygresa genomförs. Men tydligen finns det en del skillnader kvar.

Indonesien har otroliga 261 miljoner invånare på de öar landet består av, vilkas samlade yta är bara drygt fungera gånger större än Sveriges. För en önation med en stor befolkning är flygresor en mycket viktig del av landets infrastruktur och med en växande ekonomi har även flygindustrin vuxit kraftigt. Som tagits upp på bloggen tidiga innebär det bland annat att Indonesien satsar på att bygga egna flygplan (länk), samt har växande lågkostnadsbolag med stora flygplansbeställningar som t.e.x Lion Air.

Men ett problem för landets flygindustri är att passagarerare säger att de har bomber i sitt bagage, vilket naturligtvis har konsekvenser. En artikel om detta från South China Morning Post berättar om ett exempel på två kvinnor som den 17 maj i år sade att de hade en bomb i bagaget, en man som samma dag sade det samma på en annan flygresa. Några dagar senare var det två lokala tjänstemän från en stad som också hade framfört ett bombhot. I samtliga fall var det som sagts inte sant. Sammanlagt tio falska bombhot drabbade Indonesien i maj, med konsekvenser gör fassagerare, trafik, tidsschema o.s.v.

I de flesta andra länder är ett bombhot ett allvarligt brott, men myndigheter i Indonesien har inte fokuserat på att straffa de som gjort sig skyldiga till sådana hot. Men efter en händelse nyligen kanske det kommer att ändras. I maj lyckades ett antal studenter orsaka kaos på genom att berätta för kabinbesättningen att de hade bomber i sina laptoppar. Passagerarna fick panik, övermannande besättningen, öppnade nödutgångar och tog sig ut på vingarna, allt medan motorerna var igång, för att sedan glida ner mot marken via motorernas skyddande skal (bild ovan). I detta fall har studenterna tagits om hand av polisen och ett rättsligt efterspel förväntas.

I artikeln citeras den lokala flygexperten Gerry Soejatman, som hävdar att den Indonesiska kulturen har haft svårt att ta till sig de strikta regler som gäller för flygresor. Hans slutsats är att ”Society needs time to catch up.” Muhammad Muhammad Heychael, en mediaforskare, anser dock att de falska bombhoten kan ha att göra med att terrorism inte tas på fullt allvar och säger ”There’s a big part of society that thinks news about terrorism is itself a hoax or overstated”.

Som helhet har Indonesiens flygindustri utvecklats positivt och snabbt under många år, med ökad säkerhet, nya flygbolag och ny infrastruktur dom bevis för detta. Men detta med falska bombhot är något som kräver nya åtgärder. Även om lagen ger möjlighet till åtta års fängelse för sådana hot har det hittills i de flesta fall inte blivit några straff för de som framfört hoten. Med tanke på hur sådana hot påverkar flygtrafiken ser det dock ut som att detta kommer att ändras framöver.

Länk till artikel:
Isn’t it time Indonesia blew Its fuse over bomb hoaxes?

David Thell: Piloter och psykisk ohälsa

Få kan argumentera emot att europeisk luftfart idag har en imponerande nivå av säkerhet. Under flertalet decennier har flygandet rent statistiskt blivit både tryggare och effektivare. En rapport från London School of Economics (2017) visar också att den generella synen bland piloter på säkerhetskulturen inom flygbranschen är god. För personal inom flygbranschen är detta naturligtvis bra och risken att faktiskt skadas eller dö på sin arbetsplats p.g.a. ett haveri är extremt låg.

Då det finns ett samband mellan arbetsmiljö för flygande personal och flygsäkerhet dras det dock ofta slutsatsen att låga nivåer av haverier innebär en god arbetsmiljö. Det är dock en begränsad och felaktig slutsats. Det finns betydande arbetsmiljörisker inom flyget som först och främst drabbar de anställda. Fysiska faktorer såsom långa perioder av stillasittande arbete, buller, lufttryck, skiftarbete etc har alla negativ påverkan på piloters fysiska hälsa. I detta inlägg tänkte jag dock kortfattat ta upp en annan riskfaktor som studier visar är kopplad till arbetsmiljön; nämligen psykisk ohälsa.

Piloters psykiska hälsa kom i rampljuset efter haveriet med Germanwings flight 9525. Den tragiska händelsen satte ljus på den stigmatisering av psykisk ohälsa som finns inom flygindustrin. En pilot ska vara av det rätta virket, inte må dåligt och inte vara svag. Detta är dock en väldigt snäv syn på vad en pilot är, framförallt är det en snäv syn på vad det innebär att vara en människa oavsett yrkesroll. Flygande personal kan naturligtvis i varierande grad drabbas av psykisk ohälsa och detta måste bemötas med de motåtgärder den typen av problematik kräver. I en forskningsrapport från Göteborgs Universitet (2018) kopplades psykisk ohälsa samman med säkerhetsklimatet och anställningsvillkoren de flygbolag piloter tjänstgör i. Studien urskiljde tre kluster av säkerhetsklimat; ett hög-, ett mellan- och ett lågriskklimatkluster.

I högriskklustret kunde forskarna se att piloterna hade sämre psykisk hälsa i jämförelse med piloter i de andra två klustren. Exempelvis visade sig piloter i högriskklustret ha högre andel som uppvisade tecken på klinisk depression än riksgenomsnittet bland befolkningen i Sverige (6,6% mot 6%). Samtidigt som piloter i lågriskklustret låg avsevärt lägre gällande klinisk depression än riksgenomsnittet (1,2%). Höga siffror på psykisk ohälsa har också uppmätts i en amerikansk studie publicerad i Environmental Health (2016). En stor andel piloter som svarade på studien angav svar som antydde att de led av depression och en ansenlig mängd piloter angav att de någon gång hade upplevt självmordstankar.

Det går att kritisera hur flygbranschen historiskt har reagerat på psykisk ohälsa bland flygande personal. I arbetet efter haveriet med Germanwings 9525 lades mycket fokus på rutinerna i cockpit istället för att påbörja det mer komplexa arbetet i att bygga strukturer för att förhindra och hjälpa de piloter som är drabbade. Studien från Göteborgs Universitet har samtidigt statistiskt säkerställt att psykisk ohälsa har en koppling till de arbetsvillkor och anställningsformer som piloter arbetar under samt säkerhetskulturen i det flygbolag de är anställda i. Här behövs det med andra ord betydande arbete framöver från alla inblandade parter.

Det behövs också mer kvalitativ forskning om flygande personal, deras arbetsmiljö och arbetsvillkor i kombination med psykisk ohälsa för att tydligare säkerställa orsakssamband. Studien i Environmental Health visar samtidigt att piloter som angav depressionssymptom sällan angav att de hade sökt hjälp då många fruktar negativa effekter för sin vidare karriär. Detta mönster måste brytas. Det behövs istället kanaler för piloter att kunna söka hjälp via, och mötas av förståelse och stöd från sin omgivning. Det enklaste av allt, men i många avseenden det mest effektiva, kan flygande personal själv stå för gentemot sina kollegor; att vara en medmänniska, att visa lyhördhet och att våga bry sig. Det kan rädda liv.

Länkar:
https://ehjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12940-016-0200-6

https://gupea.ub.gu.se/handle/2077/55085

http://www.lse.ac.uk/website-archive/newsAndMedia/news/archives/2016/12/Half-of-airline-pilots-report-fatigue-which-could-jeopardise-passenger-safety.aspx

Anders Ellerstrand: Rapport från kurs i Human Centered Design

Jag gick nyligen en kurs på ”Eurocontrol Training Institute (IANS)” i Luxemburg. Kursen hette ”Design and Assessment of Systems Using Human Centered Approaches” och det är en helt ny kurs där jag var inbjuden till en ”test” för att samla feedback inför en senare introduktion.

Instruktör var Philippe Palanque som är professor på University Toulouse där han arbetar med forskning kring tillförlitlighet och användbarhet hos interaktiva system inom bl.a. flygsäkerhet och han har jobbat en del med Airbus som ju också finns i Toulouse.

Kursen var kort; måndag-onsdag, men mycket intensiv och vi hann med en hel del varav jag tänkte återge något här.

Interaktiva system

Det finns en standard som heter ”ISO 9241 – Ergonomics of human-system interaction” och vi pratade mest om två delar i denna standard. Part 11 handlar om ”Guidance on usability” och Part 210 om “Human-centred design for interactive systems”.
Interaktiva system kännetecknas av interaktion mellan datorer och människan. Alltför ofta försöker vi få detta att fungera genom att människan anpassar sig till datorerna; genom att försöka hitta ”rätt människa” eller genom att ge människan utbildning. Utgångspunkten för kursen är att design ska sätta människan i centrum och istället anpassa datorn.
Från användarens synvinkel har interaktiva system fyra egenskaper som alla är viktiga:

• Användbarhet, dvs hur effektivt och tillfredsställande det är att använda systemet. Hög användbarhet gör ofta att också de andra egenskaperna blir bättre.
• Tillgänglighet, att det går att använda även för en person med något slag av handikapp eller av såväl höger- som vänsterhänta.
• Användarupplevelse (user experience – UX) som är ett intressant men också mångfacetterat begrepp. Hög UX kan öka acceptansen för brister i de andra egenskaperna.
• Lärbarhet, hur enkelt det är att lära sig eller anpassa sig till systemet

För en del interaktiva system, som datorspel, är UX nästan det enda intressanta. Att nå målet (vinna) räcker ju ingenstans om spelupplevelsen inte är bra.

Vi fick många intressanta exempel på såväl lyckad som misslyckad design. Ett exempel var datormusen som egentligen bara har ett syfte; att göra det enklare att välja en pixel på skärmen. Vi pratade sedan en del om hur komplex programmeringen bakom funktionen ”dubbelklick” är.

Börjar man studera de interaktiva system vi har så finns det ofta brister men vi människor är duktiga på att få det att fungera ändå, ofta genom olika s.k. ”work arounds”. Design av interaktiva system ska också ske för att undvika mänskliga fel eller se till så att effekterna av fel inte blir för negativa.
Philippe berättade en intressant sak kring interaktiva system som har bäring på flygsäkerhet. För ”maskiner” finns modeller för att beräkna sådant som tillförlitlighet, t.ex. ”mean time between failure”. För interaktiva system finns inga sådana metoder.

Prototyping

Vi fick prova på att göra några snabba prototyper. Vi gjorde design av instrumentbräda i bil och av en navdisplay i bil. Vi gjorde design av bränslemätare i bil. Det var intressant att sedan jämföra och diskutera. Genom att titta på olika scenarier fick vi t.ex. se hur olika behoven av information i en bränslemätare kan se ut.

Vi fortsatte med att diskutera olika modeller kring design och fick klart för oss att de flesta av dessa har stora brister. Många modeller ger användaren alltför lite inflytande eller missar själva implementeringen och resultatet blir ofta en design som kanske är användbar men bara med svårighet.

Task analysis

Rätt sätt att börja är genom att göra en s.k. ”task analysis” och vi ägnade största delen av dag två åt detta. Jag har gjort enklare sådana i min HF-utbildning men här på kursen fick vi använda en mjukvara kallad ”Hamster” som tagits fram i Toulouse. Om man skriver till universitet kan man få tillgång till programmet (länk). Vi provade på att göra några enklare analyser med programmet, bl.a. med att analysera hur ett uttag av kontanter på bankomat går till.

En ”task analysis” kan göras med olika detaljeringsgrad och vill man detaljera analysen är det lätt att lägga väldigt mycket tid här. Samtidigt är detta enda sättet att dels se till att ett nytt system fullt ut kan ersätta ett tidigare samt att kunna jämföra det gamla och det nya systemet. ”Hamster” innehåller en mängd funktioner och efter lite övning tror jag det underlättar en ”task analysis”.

Automation och utbildning

Sista dagen pratade vi om fördelning av uppgifter i interaktiva system med referens till den klassiska ”Fitt’s List”; ”MABA -MABA”, dvs. ” Men Are Better At –Machines Are Better At”. En sak som människor inte är så bra på är ”monitorering”. Människans prestation är optimal när det är ”lagom” mycket att göra. Såväl understimulans som alltför hög arbetsbelastning ger försämrad prestation.

Det finns också en klassisk lista med tio olika nivåer av automation och det är lätt att tro att ökad grad av automation är bättre. Philippe pekade på brister i listan med bl.a. ett exempel där ökad automation gav ökad arbetsbelastning för människan. Hans slutsats var att glömma ”grader av automation” och att glömma ”ökad automation är bättre”. Istället måste man se på det interaktiva systemet och göra förbättringar där det går, d.v.s ”bättre är bättre” men man måste kunna bevisa att det blir bättre.

Utbildning är viktig vid design av nya system och Philippe berättade att här är Airbus väldigt duktiga. Framtagandet av utbildning sker parallellt med design av systemet. Slutligen var det intressant att höra hur negativ Philippe var inför självkörande bilar. Förstod jag honom rätt menar han att man grovt underskattar svårigheterna.

Anders Ellerstrand: IATAs flygsäkerhetstapport för 2017

I dagarna kom IATA:s omfattande rapport (248 sidor) om flygsäkerheten 2017. Gilberto Lopez Meyer som är Senior Vice-President Safety and Flight Operations inleder med en slående sammanfattning; ”flying is safe” och motiverar det med ”There were no passenger fatalities on jet transport aircraft last year”.

Statistiken är imponerande och en del av detta har vi redan rapporteras här på bloggen. Nedan finns en graf från IATA-rapporten där de blå staplarna visar hur passagerarantalet har ökat de senaste tio åren medan den röda linjen visar antal döda i förhållande till totala passagerarantalet.

Ökande flygtrafik innebär naturligtvis större risker men branschen har istället kontinuerligt förbättrat flygsäkerheten. IATA slår sig (med rätta) för bröstet och pekar på att det finns en stark koppling mellan IATA-medlemskap, IOSA-ackreditering och förbättrad flygsäkerhet.

I det här inlägget tänkte jag peka på de flygsäkerhetsproblem som ändå finns och som tas upp i rapporten och där man också varnar för att ta flygsäkerhet för givet.

• En faktor bakom de fina siffrorna är ett antal incidenter som var mycket nära katastrofer. Utan ”tur” hade statistiken kunnat se mycket sämre ut.

• Den mest förekommande olyckan är ”runway excursion” med 17 olyckor 2017, dock ingen med dödsfall.

• ”Loss of control” fortsätter vara ett fokus-område.

• Med så få olyckor betonar IATA att det är viktigt att göra utredningar på allt för att lära och kunna förbättra. Samtidigt konstaterar man att det finns stater som inte har kapacitet att göra utredningar och att dessa kan behöva regionalt eller internationellt stöd.

• IATA delar upp världen i åtta regioner. Nästan hälften av världens flygolyckor inträffade i två av dessa; Afrika (AFI) och Asia-Pacific (ASPAC). Ett stort problem i dessa regioner är brister hos tillsynsmyndigheterna. Under de senaste fem åren har ASPAC stått för 24 % av världens flygolyckor där enbart Indonesien stått för 23 flygolyckor.

• Det sker fler olyckor med äldre flygplan.

• Flygplan med turboprop gör en femtedel av världens flygningar men orsakade 44 % av alla olyckor och 83 % av alla dödsfall.

• För att förbättra flygsäkerheten generellt föreslår IATA förbättringar inom åtta områden där topp tre är:
o Förbättrad statlig myndighetsutövning (regelverk, tillsyn, utredningar, rapporteringssystem, flygsäkerhetssystem)
o Implementering av SMS hos flygoperatörerna (identifiering och hantering av risker, uppföljning och kontinuerlig förbättring)
o Utbildningssystem hos flygoperatörer (det finns brister i genomförande av utbildning, språkkrav, kvalifikationer och utbildningsmaterial)

Kommentar

Det är slående hur IATA helt ser på flygsäkerhet ur ett ”Safety I” perspektiv. Flygsäkerhet definieras av avsaknad av flygsäkerhet. Utvecklingen sker genom att utreda och analysera incidenter och olyckor. Ändå pekar man själva på problemet – hur skall vi kunna fortsätta lära och utvecklas om olyckorna och incidenterna blir allt färre?

”Safety II” (begreppet myntat av Erik Holnagel och har berörts här på bloggen) tar avstamp i just detta och pekar på att vi bör definiera flygsäkerhet på ett annat sätt samt att vi måste hitta lärdomar och möjlighet till utveckling i exempel från framgångar, där ju materialet är oändligt mycket större.
En annan observation är hur reaktivt arbetet inom flygsäkerhet är. Vi lär av gjorda misstag. Den inledande sammanfattningen ”flying is safe” bygger också på fakta om vad som hänt.
Det här pekar ICAO på i sin ”Global Aviation Safety Plan 2017-2019” där man som långsiktigt mål (2028) säger att vi behöver gå mot ”predictive risk management” där ett bättre analys-arbete ska möjliggöra risk-modeller som förutser flygsäkerheten hos de nya system vi implementerar. För att nå dit behöver vi bli mycket bättre på att samla in och utbyta realtids-data.

Piloter och pension – hur går det ihop?

Vad händer när en pilot närmar sig den sista landningen i karriären? Vad händer efter den sista landningen?

Pilotyrket är unikt, men inte bara för dess arbetsmiljö, utan även för hur man kommer in i yrket, hur man tar sig fram i karriären och dess många speciella villkor (senioritet, rosters, vägen till att bli kapten o.s.v.). Även samarbetet mellan piloter, liksom mellan piloter och andra är ofta olikt det i många andra yrken. Det mesta av detta har studerats vetenskapligt och det finns en hel del att läsa om det. Men när det kommer till vägen ut från yrket som pilot och vad som händer efter karriären är över så verkar det finnas betydligt mindre med kunskap och information.

Bakgrunden till att jag tar upp detta är att jag har blivit inbjuden till att skriva ett bokkapitel om ”pilot retirement” och upptäckt att det finns väldigt lite forskning om det, eller ens artiklar och texter av något slag. Det finns vare sig tid eller resurser för mig att göra detta till ett regelrätt forskningsprojekt (och det är inte syftet med kapitlet), så jag har börjat prata med piloter som antingen närmar sig pension eller som har gått i pension. Det slog mig dock att jag kunde ta upp denna fråga på bloggen. Det måste finnas en dek bloggläsare som antingen är piloter och närmar sig pension, har varit piloter men gått i pension, är släkt med eller känner piloter i dessa situationer o.s.v.

En del – mycket preliminära – frågor jag har börjat fundera på kring ämnet är dessa:
– Vilka planer, tankar ocjh känslor har piloter inför att gå i pension? Hur ser deras liv som pensionärer ut?
– Hur är det för piloter att gå från ett mycket strukturerat liv (procedurer, rosters, checklistor o.s.v.) gå till ett med mindre struktur och mycket mer frihet i pension?
– Hur är det att gå från den uniformerade status som det innebär att vara kapten till ett bli en vanlig medborgare?
– Hur fungerar det socialt när partner och familj är van vid att piloten i familjen är borta en hel del men nu plötsligt är hemma det mesta av tiden?

Mina första intryck efter att ha talat med en del piloter är att det kan vara så att variationen här är långt större än vad som ofta tas upp i samtal om pensionerade piloter. De som fortsätter flyga, håller kontakt med flyg eller bara pratar om flyg verkar uppmärksammas mer och tas som modell för alla pensionerade piloter. Men det verkar också finnas många som slutar flyga och aldrig tittar bakåt, utan lämnar det helt bakom sig. Men vad gör de flesta? Kanske har det också ändrats mycket nu? Förr pensionerades piloter tidigare, när de fortfarande var aktiva på alla sätt och då var det inte konstigt om de ville fortsätta att vara aktiv inom flyg på något sätt. Nu flyger man till normal pensionsålder och det kanske påverkar hur man planerar för och lever sitt pensionsliv.

Alla svar, kommentarer, tips och all annan återkoppling mottages med tacksamhet och kommer att användas ansvarsfullt och anonymt i arbetet med att skriva detta bokkapitel. Om någon har en berättelse, situation eller annat bidrag som är för bra för att inte användas i original så kommer jag självklart att be om tillåtelse att använda detta.

Kommentera här på bloggen eller mejla mig direkt på nicklas.dahlstrom@tfhs.lu.se!

Anders Ellerstrand – bokrecension: Human Factors & Ergonomics in Practice

Jag ska här berätta om en lite annorlunda bok. Den är en sammanställning av bidrag från 48 olika författare där sammanställningen är gjord av Steven Shorrock och Claire Williams. Särskilt Steven är välkänd i flygvärlden genom sitt arbete på Eurocontrol där han arbetar med flygsäkerhet och Human Factors samt är redaktör för flygsäkerhetstidningen Hindsight.

Det här är inte en lärobok om Human Factors även om det går att snappa upp lite här och där. Den handlar istället om hur det är att arbeta med Human Factors och Egonomics (HF&E). Bokens syfte är bl.a. att förmedla perspektiv och erfarenheter från arbete med HF&E i olika industrier, organisationer och arbetsförhållanden. Boken blir samtidigt en slags hyllning till denna disciplin. Den har undertiteln: ”Improving System Performance and Human Well-Being in the Real World”. Den är något av en tegelsten och är uppdelad i fyra delar:

Part I – Reflections on the Profession
Första delen om sex kapitel börjar med en översikt och introduktion skriven av de två redaktörerna. Sedan följer olika kapitel som definierar termer och begrepp och ger en historisk bild av utvecklingen. Författare som Erik Hollnagel, Sidney Dekker och Steven Shorrock själv ger sin personliga syn på vad som ingår i HF&E.

Part II – Fundamental Issues for Practitioners
Andra delen omfattar också sex kapitel och går igenom de olika roller och organisationer man kan hamna i om man arbetar med HF&E. Man beskriver t.ex. hur det kan vara att arbeta som konsult, i företag, på universitet eller i en myndighet och de olika fördelar och utmaningar detta kan innebära. Ett återkommande tema i denna del, men även på andra ställen i boken, är hur viktigt det är att hitta sätt att knyta ihop den akademiska världen med de delar där verksamhet utförs. Utbildning inom HF&E tas också upp här.

Part III – Domain-Specific Issues
Tredje delen har hela 15 kapitel. Här berättar olika författare från olika verksamhetsområden och jag har faktiskt hoppat över några kapitel. Ett kapitel handlar om flygsektorn och är författat av Jean Pariés och Brent Hayward. Jag hade Brent som lärare på en kurs förra året och detta kapitel är mycket läsvärt. Det ger en intressant beskrivning av den historiska utvecklingen och tar bl.a. upp utbildning, Safety Management och incidentutredning. Ett annat intressant kapitel handlar om militärt flyg och berör bl.a. safety culture.

Part IV – Communicating about Human Factors and Ergonomics
Den sista delen har fyra kapitel och tar bl.a. upp hur man måste kommunicera på olika sätt beroende på om mottagaren är t.ex. en operatör eller styrelsen. Don Harris (som är professor på Coventry University där jag nu studerar Human Factors) skriver om saker att tänka på då man skriver t.ex. rapporter. Slutligen finns det ett kapitel om att engagera allmänheten på olika sätt, bl.a. om hur sociala media kan användas.

Boken är dedikerad till minnet av professor John R. Wilson och sist i boken finns ett hyllningskapitel om honom. Jag förstår att han haft stor betydelse för flera av författarna i boken.

Det är en mycket omfattande bok och min beskrivning är naturligtvis extremt ytlig. Jag tycker boken är något av ett ”måste” om man arbetar med Hunman Factors eller funderar på att göra det. Även den som är mer allmänt intresserad kan ha stor behållning av boken men då kanske man nöjer sig med valda delar.

Vad CRM är och inte är – dags att gå vidare

Crew Resource Management (CRM) är den praktiska tillämpningen an Human Factors i den civila flygindustrin för piloter och kabinpersonal. Human Factors (HF) är ett tvärvetenskapligt forskningsområde med fokus på människans prestation i ett sociologi-tekniskt system som samtidigt försöker vara säkert och effektivt. Det finns många andra definitioner på nåde CRM och HF och att diskutera vilken som är bäst eller ens bättre än andra är inte avsikten med detta inlägg.

Human Factors har i olika former en historia som kan spåras ända tillbaka till flygets barndom, när man i de första flygstridskrafterna i olika länder försökte välja ut de som var mest lämpade att bli piloter. Efter andra världskriget har detta forskningsområde fått allt mer inflytande på design av flygplan och därefter allt mer betydelse för den operationella verksamheten. Efter ett antal större olyckor under sjuttiotalet blev HF också verklighet för piloter i form av CRM träning.

Motståndet var inledningsvis och ganska länge stort när CRM introducerades. Erfarna kaptener fann ofta introduktionen av begrepp från psykologi och fokus på samarbete som konfronterande mot deras auktoritet eller bara ointressant. Än idag lever tyvärr en del av dessa attityder kvar hos ”old and crusty” kaptener, om än att yngre generationer av piloter helt och hållet tagit till sig att utan god kunskap och förmåga avseende CRM kan man inte vara en bra pilot (under förutsättning att man inte tycker situationer som i bilden nedan är önskvärda – och de har inträffat).

Med en sådan lång och positiv (om än delvis långsam) utveckling finns det inte mycket att klaga på. Men Det är dags att rensa lite kring hur en minoritet av piloter fortfarande pratar om CRM, även om det oftast inte är med någon mindre god avsikt.

Jag tänker hör på begrepp som att ”Det får inte bli för mycket CRM”, ”Ibland måste man lägga CRM åt sidan” o.s.v. Det vill säga en helt och hållet felaktig förståelse av vad CRM är och handlar om. Cockpit gradient är ett gammalt och väletablerat CRM begrepp som talar om att det inte ska vara för stort avstånd mellan kanptenens auktoritet och styrmannen, men det görs också helt klart att ett allt för litet avstånd heller inte är önskvärt. Detta kommer från HF forskning och det finns ingen tvekan om att en kapten både bör kunna samarbeta och ta ledningen i situationer som kräver det. Det kan inte finnas för mycket CRM i något sammanhang, like lite som det kan finnas för mycket kompetens i att hantera ett flygplan eller någon annan kunskap och förmåga av värde för en pilot.

Vi vet att CRM fungerar och har gjort flygindustrin säkrare. En pilot som inte är bra på CRM är en farlig pilot. Om detta finns inget att diskutera. Det är nu dags att ta steget att sluta prata om CRM som något som har att göra med att vara trevlig eller snäll – det har det aldrig handlat om och är bara en missuppfattning. Låt oss tillsammans stoppa och rätta de som ännu inte har förstått detta, det är viktigt för att kunna fortsätta utvecklingen av HF/CRM och därmed fortsätt utveckla flygsäkerheten.

Anders Ellerstrand: Rapport fran ICSC – Del 6: Cengiz Turkoglu

Turkoglu har en bakgrund som ingenjör i flygbranschen och är nu Course Director MSc Airworthiness vid ”Cranfield Safety and Accident Investigation Centre”. Han är också vice ordförande för UK Flight Safety Committee.

Turkoglu höll en föreläsning i ett rasande tempo och bläddrade igenom mängder av PowerPoint-bilder. Jag kommer så småningom att få se alla bilder men här tänkte jag bara lyfta fram ett par saker jag snappade upp.

Turkoglu vill etablera ett begrepp; ”Risk Culture” som en beståndsdel i ”Safety Culture”. Han har en websida där man kan läsa mer: http://riskculture.org/

Han pratade bl.a. om möjligheten att förutse olyckor och menade att möjligheterna varierar:
• För miljöer med en risk på 10¯³ kommer nästa olycka att vara en upprepning av de tidigare
• För miljöer med en risk på mellan 10¯³ och 10¯⁵ kommer nästa olycka vara kombinationer av existerande olyckor och incidenter
• För miljöer med en risk som är mindre än 10¯⁵ kommer nästa olycka att vara okänd. Den kan ha inslag av tidigare incidenter som då bedömts som harmlösa.

Han pratade också om de många exempel som finns i nutidshistoria med välskötta företag som har långa perioder av imponerande säkerhetsstatistik och som uppmärksammats med priser och utmärkelser för att därefter råka ut för en katastrof.

Turkoglu påpekade att vi självklart måste fortsätta att skapa intelligenta regelverk och följa dessa, vi måste fortsätta samla data från våra operationer och lära av dessa men vår möjlighet att förutse framtiden baserat på tidigare erfarenheter är begränsad.
Han refererade till en rapport av ”Future Sky Safety” (som är ett forskningsprojekt inom EU:s Horizon 2020) där man hade intervjuat 7239 piloter. Av dessa angav 7,39 % (över 500 piloter!) att de i sitt jobb tvingas ta risker som gör dem obekväma med hänsyn till flygsäkerheten. Tyvärr ger undersökningen några detaljer kring vad det handlar om rent konkret.Turkoglu menar att vi behöver lära oss mer om dessa risker för att kunna hantera dem.

Med detta avslutar jag min rapportering från mitt deltagande i 2nd International Cross-Industry Safety Conference” i Amsterdam 2-3 november. Jag har berättat kort om vad 6 av totalt 24 föreläsare tog upp. Därutöver fanns det sex posters med ytterligare presentationer. Det var givande dagar och jag hoppas få möjlighet att besöka konferensen även nästa år.

Anders Ellerstrand: Rapport från ICSC – Del 5: Ilias Panagopoulus – NATO Airlift

Panagopoulus är Safety Manager vid NATO Airlift Management Programme som hanterar flygningar med C 17 Globemaster över hela världen. Han gav ett exempel på de utmaningar de kan möta.

För KLM att flyga passagerare på det här viset är naturligtvis helt otänkbart. För NATO Airlift kan detta istället vara det enda alternativet till att låta hundratals människor stanna kvar i ett katastrofområde och dö. Panagopoulus gav fler exempel på hög-risk-operationer genom att nämna landningar i öken utan några faciliteter eller i mörker på flygplatser utan belysning.

För att hantera dessa risker och kunna bedöma dem har man tagit fram ett system som jag fann väldigt intressant. För att kunna bedöma den totala risknivån för en flygning måste man bedöma många olika delrisker. Man har arbetat med experter (piloter, navigatörer, tekniker osv) för att göra bedömningar av t.ex. de flygplatser man flyger till. Faktorer som påverkar risken för en flygplats kan vara:
• Rullbanans bredd, längd och kondition
• Banfriktion
• Nav-hjälpmedel
• Belysning
• Väder, sikt
• Faciliteter på marken för handling
• Terräng runt flygplatsen
• Språksvårigheter
• Trafikvolym / Komplexitet
• Security
• Hur länge man stannat på flygplatsen
• Tidigare incidenter på flygplatsen
En del av dessa faktorer varierar naturligtvis så man uppdaterar ständigt uppgifterna.

Med hjälp av en matris (kallad DRMD – Dynamic Risk Management Dashboard) får sedan varje siffra ett riskvärde och dessa sammanvägs sedan till en riskbedömning av flygplatsen i en av fyra nivåer; grön (låg risk), gul (medium), orange (hög) eller röd (extremt hög).

På motsvarande sätt riskvärderas flygplanet (baserat på teknisk status), piloterna (baserat på sådant som erfarenhet, kvalifikationer, tid på flygplantypen, erfarenhet av aktuell flygplats, hälso- och trötthetsfaktor osv) och flygvägen (baserat på radiotäckning, väder, luftrumsbegränsningar, nav-hjälpmedel, tillgång på alternativ, trafik-volym, status på ATM osv).

Genom dessa olika värderingar som hela tiden uppdateras får man en möjlighet att identifiera problem så att man undviker:

I praktiken kan det se ut så här när man bedömer ett uppdrag:

Avgångsflygplatsen är inga problem men vädret är en faktor för landningsflygplatsen. Det finns en ”urgent Emergency Airworthiness Directive” som inte är implementerad för aktuellt flygpan. Pilot Flying är grön men Pilot Monitoring har mindre än 1500 timmar på typen (låg risk). Övrig besättning är grön medan ATM på sträckan är så ineffektiv att risken är hög. Utifrån dessa faktorer kan sedan en samlad bedömning göras om flygningen kan genomföras eller ej.

Panagopoulus menar att modellen ger en möjlighet att göra en samlad riskbedömning. Modellen ersätter inte annan traditionell riskbedömning utan är ett komplement. Det är inte en heltäckande modell (det finns faktorer som påverkar men som ännu inte ingår) och den har en brist i att den helt bygger på subjektiva bedömningar. Panagopoulus ser ändå modellen som ett praktiskt sätt att tillämpa James Reasons ”Swiss Cheese Model”.