Hem » Human Factors

Kategoriarkiv: Human Factors

Konferens om flygutbildning och träning i Shanghai

För några veckor sedan var jag på en konferens om flygutbildning och träning i Shanghai. Namnet på konferensen var China Aviation Training and Education Summit (CATES) och det var den nionde upplagan som genomfördes. Konferensen var överraskande liten avseende antalet deltagare, men kvaliteten på inbjudna talare var god och de största kinesiska flygbolagen var alla på plats (Air China, China Eastern, China Southern och Hainan Airlines).

Under de två dagarna presenterade en representant från IATA olika initiativ avseende den ökande bristen på personal och kompetens inom flygindustrin. Två representanter för Air France talade om träning med piloter, en med fokus på Evidence Based Training och en med specifikt fokus på LIFUS-skedet för nya piloter. CAE talade också om träning av piloter, speciellt om hur den kan bli bättre och snabbare med data, vilket är vad deras CAE Rise system bidrar till, Bland andra ämnen fanns Augmented Reality, mer om Evidence Based Training och jag själv talade om Human Factors, med fokus på hur enkel simulering kan förbättra träning av CRM-skills.

Bland de presentationer som var mest värda att notera fanns en från Delta, som tog upp hur de använder olika former av fast för att bättre förstå sin operationella verksamhet och piloters prestationer. Detta är i sig inget nytt, men det var balansen mellan att förstå vad data kan göra och inte göra som gjorde presentationen intressant. Enligt Delta är data mycket användbart för analys men för träning är det viktigare med berättelser från den operationella verksamheten för att underlätta lärande. Med detta i åtanke genomför Delta Human Factors orienterade intervjuer med besättningar efter olika händelser i verksamheten, vilket gör det möjligt att fånga upplevelser och erfarenheter bättre för att senare användas i träning.

Presentationer från de kinesiska flygbolagen fokuserade även den mycket på data och hur de kan användas. De kinesiska bolagen är utan tvekan långt framme vad det gället att samla data från flygplan och simulatorer, men det är inte like klart hur all denna data används. Att det finns en stor framåtanda och ett växande självförtroende bland de kinesiska flygbolagen vad dock uppenbart. De är fortfarande mycket intresserade av att lära av de experter de bjuder in, men de är också medvetna om att de redan gjort stora framsteg att bygga upp stora, fungerande och allt mer framgångsrika flygbolag.

På kvällen mellan de två dagarna av konferens mötte jag upp med en bekant som tidigare under lång tid arbetat på Airbus men som nu arbetar för den kinesiska flygplanstillverkaren COMAC. Hans bedömning är att det tog en handfull årtionden för Airbus (bildat 1970, men byggt på erfarenheter från andra existerande tillverkare) att komma ifatt Boeing, men att med den snabba utvecklingen på COMAC kan de vara ifatt Airbus och Boeing redan inom två årtionden. Kinas långsiktiga och fokuserade satsning på sin flygindustri, i kombination med deras stora och växande hemmamarknad, sätter dem i en unik position att kunna komma ifatt de två dominerande flygplanstillverkarna (medan Ryssland har kunnande, men vare sig de resurser eller hemmamarknad som Kina har).

Som helhet var det en givande konferens med bra presentationer från väl utvalda gäster samt ett litet format som underlättade samtal mellan deltagarna. Detta var min första konferens i Kina men med tanke på hur mycket som händer med flygindustrin i detta land så hoppas jag att det kommer fler möjligheter att få se utvecklingen i Kina på nära håll via deltagande i konferenser under kommande år.

Tre sätt att ta sig ur ett flygplan – men det tredje missförstås ibland

När det handlar om att ta sig ut ur ett flygplan tänker de flesta av oss antingen på att lugnt gå via en ramp in i en terminalbyggnad eller att mer dramatiskt åka ner via slides i samband med en evakuering. Men det finns ett mellanting också, vilket kallas ”precautionary rapid disembarkation” eller ibland bara ”rapid disembarkation”, alternativt ”rapid deplaning”.

Detta är inte okänt för piloter och kabinpersonal, men kanske inte heller så väl känt som det borde vara. Åtminstone inte med tanke på att det finns flera exempel på hur sådana situationer och instruktioner har missförståtts. Det är en sajt med det lustiga namnet paddleyourownkanoo.com som skrivit om detta (länk nedan). Sajten är fokuserad på industrinyheter från ett perspektiv där kabinpersonal är i fokus och innehåller även specifika nyheter och artiklar för kabinpersonal. Även Skybrary (länk) har skrivit on detta på ett kortfattat och bra sätt (länk nedan).

De situationer i vilken denna variant av att ta sig ur ett flygplan är lämplig för handlar om när det inte finns något omedelbart hot men det ändå är önskvärt att få passagerare av flygplanet så snabbt som möjligt. I sådana fall kan trappor tas till flygplanet eller ramp inväntas för att sedan genomföra en snabb avstigning. Denna möjlighet gör att risken för skador vid en evakuering via nödutgångar kan undvikas.

Med tanke på att hot kan vara svåra att bedöma så har det ibland blivit förvirring när rapid disembarkation använts. Ett sådant exempel inträffade på Irland november 2017, vilket tas upp i artikeln. I samband med rök endast i cockpit hanterades situationen lugnt av piloterna men väl på marken såg passagerna brandbilar kring flygplanet. Kaptenens kommando ”Attention, attention, this is the Captain. Disembark the aircraft immediately, disembark the aircraft immediately” ledde till att passagerarna tog sig ut via nödutgångarna.

Det finns flera exempel på liknande situationer, vilket innebär att mer information för passagerare om denna möjlighet för att ta sig ur ett flygplan förmodligen är nödvändigt. Det kommer dock förmodligen alltid var svårt att bedöma hot och att fatta beslut om användning av rapid disembarkation, och än svårare med passagerarpsykologin i dessa situationer.

Länk till artikel:
There Are Actually Three Different Way’s You Can Leave an Aeroplane
Precautionary Rapid Disembarkation

Evakuering med mobiler, videoinspelning och bagage – hur länge dröjer det innan katastrofen?

Det är allt för ofta i flygindustrin som många undrat om det krävs en katastrof för att något ska ändras. På sjuttiotalet handlade det om samarbetet i cockpit, speciellt avseende auktoritära kaptener, vilket ledde fram till starten för CRM träning. På åttiotalet handlade det om automation i cockpit, för vilket varningar endast långsamt fick effekt efter att olyckor inträffat där det handlade om bristande förståelse och samarbete mellan teknik och piloter. Det finns flera andra områden där varningar funnits men inte resulterat i handling förrän efter olyckor. Idag handlar ett sådant område, där en katastrof verkar krävas för förändring, om evakuering av passagerare från flygplan. Detta ämne har tagits upp tidigare här på bloggen, dels avseende baggage (länk) men även avseende var det är säkrast att sitta på flygplan (länk). Sajten airlineratings.com (länk nedan) har dessutom nyligen skrivit om detta problem.

Det borde inte vara så svårt kan det tyckas. Men det är nu samma historia som berättas om och om igen i samband med evakueringar från flygplan och den handlar om passagerare som är på mobiler, filmar och tar med sig bagage istället för att bara ta sig ut ur flygplanet – i en situation där det ligger i deras eget intresse att komma ut så fort som möjligt. Artikeln på airlineratings.com påpekar att de tider som är tänkta för evakuering och som gäller för flygplans certifiering blir långt längre än planerat med de beteenden som ses vid evakueringar nuförtiden. Vid test avseende evakuering gäller det att klara av att få ut alla passagerare på 90 sekunder genom hälften av utgångarna. Dagens beteende skulle leda till drastiskt minskade passagerarantal på flygplan om de verkliga tider de tar togs i beaktande.

Det är inte lätt att se hur detta ska kunna ändras. Det finns förslag om att inte låta passagerare ta med sig handbagage, men de flygbolag som vågar ta ett sådant steg kommer säkert att straffas med färre resenärer. Det är också tveksamt om någon luftfartsmyndighet skulle våga genomföra detta i något land, med tanke på risken för att allmänheten skulle protestera högljutt mot det. Lås för hatthyllan för bagage har även framförts som ett förslag, men frågan är om det bara skulle innebära att en del passagerare försöker bryta sig in i för att få tag på sitt bagage vid en evakuering.

Det vore tacksamt om mer och bättre information till passagerare kunde hjälpa, vilket också diskuterats. Det samma gäller bättre träning för kabinpersonal, men det är nog inte där problemet ligger. Det är svårt nog för kabinpersonal att hantera en så dramatisk situation som en evakuering och inte rimligt att tro att de kan tvinga passagerare att inte använda mobiler eller ta med sig väskor.

Bilden överst i detta inlägg är från olyckan i Manchester 1985 med det brittiska flygbolaget Airtours, vilken ledde till 55 avlidna i samband med en evakuering efter en aborted take-off (länk). Efter denna olycka genomfördes forskning av Professor Helen Muir vid Cranfield Institute of Technology (länk), vilken ledde till en förnyad förståelse för passagerarbeteende i samband med evakuering. Denna forskning påverkade sedan regelverk, design av flygplanskabiner och träning för evakueringar.

Bilden i mitten av inlägget är från en evakuering som inträffade nyligen för flygbolaget Laudamotion på Stansted, även denna i samband med take-off. Det förefaller från tidiga uppgifter som denna evakuering skedde efter bristande kommunikation mellan kabinpersonal och piloter. Det är alltid en risk med evakueringar, eftersom passagerare ofta skadas vid dem. Detta gör det ibland svårare att fatta ett beslut om evakuering i situationer där det är oklart om det är nödvändigt.

Oavsett dessa exempel så är det oroande med utvecklingen avseende passagerarbeteende i samband med evakueringar. Även om det inte finns något enkelt eller uppenbart att göra år detta så krävs någon form av åtgärder för att förhindra att en mindre händelse blir en katastrof i en situation då passagerare inte kommer av ett flygplan i tid på grund av dessa beteenden. Det är bara att hoppas att flygindustrin hittar en väg framåt avseende detta hotande problem.

Länk till artikel:
Videoinslag and Carry-on Baggage Slowing Evacuation and Risking Lives

Flyoperativt Forum – en konferens att planera för

Tidigare här på bloggen har både jag och Anders Ellerstrand rapporterat från konferenser vi har besökt. Speciellt Anders har bidragit med inlägg som sammanfattat konferenser på ett sätt som gör att det nästan känns som om man har varit där (länk, länk och länk). Detta har också varit ett sätt att sammanfatta ny kunskap och göra den tillgänglig for många andra som inte kan vara på plats.

I förra veckan var jag på Flyoperativt Forum, en årlig konferens i Norge arrangerad av en organisation med samma namn. Konferensen har genomförts sedan 1987 och har genom åren haft en hög kvalitet på innehåll och talare, inkluderande välkända naman som Jeff Skiles (styrman på ”Miracle on the Hudson”) och Richard de Crespigny (kapten på Qantas 32) samt kända forskare som Erik Hollnagel, haveriutredare o.s.v. Konferensen genomförs på engelska, förutom en avlutande del med fokus på flygsäkerhetsfrågor i Norge.

Efter inledande tal och presentation från en sponsor var det dags för detta års första presentation av Dr. Steven Stein om emotionell intelligens, vilket är ett intressant men omstritt område. Detta följdes av en presentation om artificiell intelligens av Stieg Larsen från Norwegian, som levererade en utmärkt praktisk översikt på ett område som är allt ifrån lätt att sammanfatta. Efter detta kom en inspirerad presentation om säkerhetskultur av Anders Marstrander från Babcock Scandinavian Air Ambulance. Därefter var det dags for min presentation, ”Human Factors and CRM – Successes, Shortcomings and Solutions”, vilken tog upp vad HF/CRM har lyckats med, vad som återstår att lösa samt hur vägen framåt kan se ut (går att ladda ner via länken nedan).

Efter min presentation kom en som var otroligt intressant av Dr. Paolo Ferri, Head of Mission Operations, European Space Agency. Den handlade om Rosetta projektet, vilket gick ut på att landa en satellit på kometen Rosetta. Den teknologi och de beräkningar som krävdes för att hitta och följa en komet som rör sig med stor hastighet genom solsystemet och roterar snabbt, landa på den och samla samt skicka data var oerhört imponerande. Denna presentation visade vad som är möjligt med teknologi och satte många funderingar kring teknologi och automation i flygindustrin i ett nytt perspektiv. Det är svårt att vara allt för skeptisk mot framtida full automatiserad flygning med tanke på vad som är möjligt med den teknologi vi har redan idag.

Andra dagen presenterade den tidigare haveriutredaren Capt. Nathalie de Ziegler en fallstudie baserat på en händelse med en motorbrand på en British Airways A319 2013. Rapporten från denna händelse finns här och tar upp flera intressanta aspekter av situationen och hur den hanterades. Detta följdes av presentationer om GPS jamming, problemen med behov och utbildning av flygledare, om BowTie modellen för arbete med flygsäkerhet, samt mer om säkerhetskultur och flygsäkerhet. Efter lunch fortsatte konferensen med diskussioner om flygsäkerhet med fokus på Norge.

Som helhet var detta en en mycket väl arrangerad konferens med ett utmärkt program. Jag kan varmt rekommendera konferensen och hoppas att fler deltagare kommer nästa år, både från Sverige och andra länder.

Länk till agenda och presentationer:
FoF 2019 «Communicate for Safety» Attitude Matters – My input Matters
Presentationer fran FOF konferens

Varierande kvalitet på pilotutbildning i fokus för Airbus

Det är befriande när uppenbart viktiga men sällan uttalade ämnen tas upp. I detta fall handlar det om kvaliteten på pilotutbildning runtom i världen, vilken tas upp i en artikel på Aviation Week (länk nedan), med fokus på ett initiativ från Airbus avseende detta. Det ska erkännas att artikeln känns som om den är skriven baserat endast på en Airbus press release, men den kan användas som information och grund för att fundera vidare på vad den tar upp.

Att det finns stora skillnader i kvalitet på pilotutbildning i olika länder är knappast en hemlighet. Vare sig resurser, erfarenhet eller expertis finns i samma grad överallt, alla faktorer som påverkar utbildningskvaliteten. Airbus har nu uppmärksammat detta och tagit fram ett program för Ab Initio pilotutbildning (d.v.s grundutbildning av piloter) som det avser implementera tillsammans med flygskolor i dess nätverk av partners. Målet är att säkerställa en högre standard än idag även om det i slutänden är nationella myndigheter som är ansvariga för detta.

Detta är kopplat till de nuvarande svårigheterna för flygbolag att hitta piloter, liksom till att det funnits problem med kvaliteten på piloter. Detta har ibland kopplats till misstänkta snabba vägar till certifikat och förfalskningar av antal flygtimmar i en del länder. Detta leder till piloter i flygbolag son inte har den grund av kunskap och träning som de borde ha vilket i sin tur skapar problem i samband med typinskolning för piloter när de kommer till flygbolag, liksom risker i verksamheten därefter. Detta är risker som påverkar en tillverkare som Airbus, både avseende träning för att flyga dess flygplan och avseende flygsäkerhet.

Ett utbildningsprogram enligt Airbus modell och med deras stöd är igång i Mexiko sedan i januari. Programmet är certifierat av EASA och stöds av det franska flyguniversitetet ENAC. Det stora behovet av piloter under senare år har lett till att en hel del piloter från Mexiko har fått och accepterat erbjudanden från andra länder, till exempel från USA och Mellanöstern. På grund av detta är programmet viktigt för att flygbolag i Mexiko ska kunna rekrytera piloter. Artikeln säger inget om huruvida det är ett Multi-crew Pilot Licence (MPL) program, men enligt information om programmet från Airbus (länk) är det ett traditionellt program för ett kommersiellt certifikat (CPL+IR+ME, följt av MCC och Type Rating).

Uppgifter om kostnader och vem som betalar visar sig svårare att hitta, liksom om flygbolag finns som partners. I avsaknad av sådan information är det svårt att veta om detta bara är marknadsföring för en flygskola efter att de samarbetat med Airbus eller om det innebär några andra fördelar för unga blivande piloter. Oavsett detta så är det en fördel för de som söker sig till pilotutbildning om de kan få en högre standard, speciellt med stöd av en stor tillverkare. Men om det inte finns något engagemang från flygbolag är kostnaden för denna utbildning troligen hög.

Det är ändå intressant när tillverkare och flygbolag visar intresse och engagemang för grundutbildning av piloter. Speciellt som sådant intresse saknats fullständigt i tider då det funnits fot om piloter, då vare sig kvalitet eller annat kommit på tal. Frågan är hur länge detta intresse håller i sig och vad det kan resultera i på sikt. Finns det ett genuint intresse från tillverkare för att höja standarden på grundläggande flygutbildning för att det inte ska drabba det egna varumärket om flygsäkerheten ifrågasätts? Eller är det forstfarande så att tillverkare och flygbolag räknar med att det finns tillräckligt många som vill bli piloter att de betalar för det själv och att de som flygbolagen vill ha sedan kan tas från denna grupp? Det beror nog mest på hur det går framöver för flygindustrin och hur behovet av piloter kommer att se ut. Om behovet kvarstår kanske fler initativ kommer, om det avtar kanske vi kommer att vara tillbaka till hur det varit tidigare.

Länk till artikel:
Airbus Takes Aim At Inconsistent Pilot Training Quality

Luftfartsmyndighetens roll – ofta svår och aldrig lätt

Det är inte lätt för luftfartsmyndigheter att hantera de dubbla roller som de länge har haft i många länder. Till skillnad från många andra myndigheter har luftfartsmyndigheter ofta haft uppdraget att både reglera flygsäkerhet och att underlätta eller till och med agera mer aktivt till förmån för en växande flygindustri. Detta hänger sannolikt historiskt ihop med den prestige som ofta funnits kring flygindustrin och som tidigare ofta kopplades till nationell prestige. Dessutom är flygindustrin en högteknologisk industri som ofta setts som ett nationellt intresse för länders utveckling. Det är Bloomberg som har skrivit om detta nyligen i samband med B737MAX situationen (länk nedan), men detta finns också beskrivet i andra artiklar och om andra luftfartsmyndigheter än den amerikanska.

I artikeln beskrivs bakgrunden till den nuvarande situationen, med de dubbla roller som nämnts ovan. Det är värt att notera att uppdraget för FAA att både reglera och främja flygindustrin kan spåras till the Air Commercial Act från 1926. I denna gavs mandat för Secretary of Commerce att reglera säkerhet, trafikrättigheter och utreda olyckor, men även att ”encourage air commerce by attracting capital, creating appropriate laws, and establishing civil airways and navigational facilities.” Detta har sedan denna tid varit en inbyggd konflikt i verksamheten och en som flera gången hamnat i fokus efter haverier.

Just nu är det situationen med B737MAX som är i fokus, men det finns många andra exempel. Till exempel förordades kameror på flygplan i utredningen efter Britisk Midlands haveri i Kegworth, vilket den brittiska luftfartsmyndigheten gick emot. Balansen mellan att skydda och främja har såldes alltid varit svår. Det finns dock faktorer som gör detta lättare att förstå idag speciellt avseende resurser och tillgång på kompetens. I Bloombergs artikel tas upp hur det i USA är så att haveriutredningsmyndigeten National Transportation Safety Board (NTSB) lägger fram rekommendationerna efter ett haveri, men att det är luftfartsmyndigheten Federal Aviation Administration (FAA) som står för regelverk och kontroll.

Med tiden har tillverkare och flygbolag blivit allt större och mer inflytelserika, inte bara inom flygindustrin utan även politiskt. Dessa stors organisationer har långt mycket mer resurser än luftfartsmyndigheter, vilket innebär att myndigheterna ofta måste förlita sig på den information de får från dessa organisationer. Med tiden har denna situation lett till att myndigheter allt mer kontrollerar organisationers egen självkontroll, vilket innebär en mer indirekt form av kontroll. Som helhet förefaller detta ha fungerat väl, given att en kontinuerlig förbättring av flygsäkerhet har fortsatt. Det finns dock exempel på när detta inte hat fungerat och enligt artikeln är situationen med B737MAX ett sådant exempel.

Den nuvarande situationen med B737MAX har lett till kritik av FAA från politiskt håll – varför var de sena med att beordra flygplan på marken, varför var de som skulle varit ledande inte i kontroll av situationen o.s.v.? Detta kommer dock från politiker som med säkerhet skulle ha varit mycket kritiska om FAA hade krävt åtgärder från Boeing som skulle kunna ha drabbat deras försäljning av flygplan.

Artikeln hävdat att en myndighet med endast säkerhetsansvar borde skapas, men frågan är om det är så enkelt. Även en sådan myndighet måste agera i förhållande till en kommersiell verklighet, annars skulle den bli anklagad för att vara fientlig mot kommersiella och kanske även nationella intressen. Diskussionen om hur balansen mellan säkerhet och kommersiella intressen ska hanteras är mer komplex än att den kan lösas av en ny myndighet, om än att det kan vara en del av lösningen. Frågan om balansen mellan säkerhet och ekonomi går långt djupare än så och har tagits upp i forskning om säkerhet, till exempel av betydande Human Factors forskare som Erik Hollnagel, och Sidney Dekker. Det är bara att hoppas att fler är villiga att tänka mer och djupare och att den nuvarande kritiken mot luftfartsmyndigheter kan leda till ett samtal om möjliga lösningar.

Länk till artikel:
The FAA Has Always Played Cozy With the Aviation Industry

Hur man som flygplanstillverkare inte ska hantera en kris…

Det har skrivits mycket om den pågående krisen efter olyckorna med Lion Air och Ethiopian, speciellt avseende situationen för Boeing. Men krishanteringen är i sig också intressant. Under de senaste årtiondena har det blivit allt mer fokus på krishantering i stora företag, inte minst med tanke på konsekvenser avseende kostnader om de inte tas om hand väl. Detta gäller direkta kostnader för att ta hand om en kris såväl som indirekta kostnader för varumärke och framtida försäljning. Frågan är hur väl flygindustrin har hängt med i denna utveckling. En artikel på sajten theconversation.con har tagit upp detta och den har den för Boeing föga smickrande titeln ”Boeing is doing crisis management all wrong – here’s what a company needs to do to restore the public’s trust” (länk nedan).

Som en grundprincip konstaterar artikeln att kriser skapar ett informationsvakuum, alla vill ha information omedelbart men det finns ofta ingen och den som finns är osäker. Problemet är att detta vakuum snabbt fylls med information oavsett om det finns någon pålitlig sådan eller inte. Ju längre en organisation väntar med att kommunicera, ju mer tid ges åt de som är kritiska och detta är något som organisationer bör försöka undvika.

När det handlar om liv som har förlorats är det oerhört viktigt att krishanteringen och speciellt kommunikationen är empatisk och försiktig. Det är här det enligt artikeln gick fel från början för Boeing. Deras svar under de första dagarna var att deras flygplan i varje avseende var säkra, vilket måste ha känts som en konfrontation förde som sörjde sina just avlidna familjemedlemmar. Samma budskap fortsatte att kommuniceras medan allt fler länder försatte B737MAX på marken. Boeing hamnade helt på efterkälken och reagerade istället för att agera i den situation som hade uppstått.

När väl amerikanska luftfartsmyndigheten FAA bestämde sig för att göra samma sak i USA kommenterade Boeing detta med att det beslutet hade tagits ”out of an abundance of caution”. Som om det fanns för mycket försiktighet att ta till i den situation som uppstått. Dessutom var detta nu inte Boeings beslut, utan FAAs. Boeing kunde själv ha ställt sina flygplan på marken, men det var säkerligen ett beslut med allt för stora ekonomiska konsekvenser, liksom att det kunde ha tolkats som ett erkännande avseende orsak till de haverier som inträffat.

Artikeln går vidare med råd om att Boeing måste agera med öppenhet, redovisa den information de har och vara villiga att besvara frågor. Det är nog tveksamt om det är så enkelt. Boeings agerande förefaller inte alls ovanligt, utan är nog gaanska typiskt för ett stort amerikanskt företag. Att förneka och fördröja är sannolikt inte alls irrationellt, utan fungerar nog ofta bra som strategi även om det i detta fall kan ha varit ett mindre lämpligt alternativ. Amerikansk lag använder sig av stora skadestånd för att påverka företags beteende och de har anpassat sig till detta genom att till varje pris försöka undvika att framstå som ansvariga när något går fel. Det är tveksamt om Boeings agerande är ett strategispel som har gått fel generellt eller bara i detta fall. Oavsett detta är och förblir det ett sorgligt spel när ett haveri i första hand handlar om att skydda affärsintressen.

Länk till artikel:
Boeing is doing crisis management all wrong – here’s what a company needs to do to restore the public’s trust

Anders Ellerstrand: Let’s Not Forget the Sharp End When Improving Resilience

Resiliens är ett begrepp som blivit alltmer populärt för att beskriva en önskad förmåga hos organisationer. Det saknas ett bra svenskt ord men ett ord som ligger lite nära är ”spänstighet”.

Ordet kan användas om material där t.ex. en glasskiva kan vara stark men när den belastas utöver sin förmåga går den sönder på ett sätt som gör att den inte kan användas igen. En plexiglasskiva kan vara svagare men har samtidigt en förmåga att böja sig så att den sedan kan återgå till sin ursprungliga form och funktion. Som motsats till ”resilience” används ofta ordet ”brittleness” som kanske kan översättas till ”bräcklighet”.

Vad man vill uppnå är en förmåga att klara oväntade belastningar, att tillfälligt anpassa organisationen under en kris, för att efter krisen kunna återgå till sin normala funktion. Erik Hollnagel är en författare som skrivit mycket om resiliens.

Ett stort EU (Horizon 2020) forskningsprojekt kring resiliens avslutades nyligen. https://h2020darwin.eu/ Det gick under namnet Darwin och har utmynnat i omfattande riktlinjer, avsedda främst för europeiska myndigheter. https://h2020darwin.eu/wiki/page/Main_Page

Jag deltog i Darwin som en del i ”Darwin Community of Practitioners” och fick nyligen en möjlighet att göra en webinar där jag försökte lägga något av ett Human Factors fokus på resiliens. Här är länken till denna webinar – ca 40 minuter.

Nära att ”klassisk” olycka upprepades – fel motor stängdes av

Det har hänt förr men vi vill helst tro att det inte ska kunna hända igen – att fel motor stängs av i ett kritiskt skede. Men det hände igen i juni 2017, dock utan tragiska konsekvenser. För alla som kan sin flyghistoria avseende säkerhet och olyckor så är det en händelse som sänder kalla kårar längs ryggraden eftersom den är så lik den som 1989 slutade med haveriet i Kegworth. Dessutom inträffade en liknande olycka 2015 på Taiwan med TransAsia Airways 235. Det är utmärkta flygsäkerhetssajten Aviation Herald som rapporterat om denna senaste händelse avseende att stänga av fel motor (länk nedan), baserat på den officiella rapporten.

Flygplanet var en A320 från det indiska flygbolaget GoAir, på väg från Delhi till Mumbai. Under acceleration på startbanan och vid en hastighet på 115 knop träffade en fågel den högra motorn. Detta ledde till vibrationer och onormala ljud. Besättningen valde att inte avbryta takeoff och tog sig upp till 3000 fots höjd, Därefter stängde man felaktigt av den vänstra motorn. Dessbättre insåg besättningen att de stängt av fel motor. Den vänstra motorn startades upp igen och den högra reducerades till idle (”tomgång”). Efter detta landade flygplanet, totalt tjugo minuter efter att man startat sin flygning.

Utredningen visar att medan piloterna startade om den fungerande motorn var flygplanet nära stallhastighet, vilket ledde till att skyddsfunktionen ”Alpha Floor” aktiverades och såg till att motorerna gav så mycket de kunde för att komma ur situationen. Eftersom hela händelsen inträffade på låg höjd efter start så var förlusten i höjd från stramt över 3000 fot till 2600 fot nog för att väcka tankar på hur detta kunde ha slutat.

Tyvärr så redovisas inte inspelningen av samtalet i cockpit under händelsen, vilket hade varit mycket intresssant. Att göra ett fel mellan höger och vänster, eller för andra till synes ”enkla val”, är sällsynt men möjligt – det vet vi från tidigare situationer och haverier (t.ex. de nämnda ovan). Sådana här händelser bör därför berättas om och om igen så att vi alla påminns om denna risk och en röd flagga finns i tankarna när det är dags att fatta sådana här beslut och sedan genomföra dem med full kontroll på dess konsekvenser.

En sådan här händelse påminner också om den minimala marginalen mellan en räddad situation som de flesta aldrig kommer att höra talas om, och om ett haveri som blir toppnyhet runtom i världen. Låt oss sprida historier som dessa om hur sådana här fel kan inträffa så att vi alla kommer ihåg hur lite som krävs för att den säkerhet vi alla tränar efter kan riskeras.

Länk till artikel:
Incident: GoAir A320 at Delhi on Jun 21st 2017, bird strike, wrong engine shut down and restarted

Anders Ellerstrand: Mer om AI på Heathrow

Här på bloggen skrevs det nyligen om att ”Flygledare på Heathrow använder AI för att se i dålig sikt” (länk) och eftersom jag hittade lite mer information återger jag den här tillsammans med några egna tankar.

Det handlar om en artikel på ”Royal Aeronautical Society” (länk) som bl.a. berättar om problemet som är det höga tornet på Heathrow. Det är 87 m högt och högsta tornet i UK. Vid låga moln kan sikten vid marken vara god men flygledarna i tornet sitter uppe i molnet och ser ingenting. Fenomenet brukar inträffa ca 15 dagar per år.

Det kan betyda att flygplatsens kapacitet minskar med 20%, vilket orsakar stora förseningar och är ett stort problem för flygtrafikledningen och naturligtvis för flygbolagen. Heathrow utnyttjar sin kapacitet maximalt så varje minskning ger tydliga effekter. Ofta inträffar fenomenet på morgonen men ger effekter som varar resten av dagen. Man vill nu testa avancerad AI för att undvika att kapacitetsbristen går ner. Under några månader ska man värdera effekten genom att följa 50 000 ankommande flygplan.

På Heathrow har man investerat i ett digitalt ”torn-laboratorium” vars lokaler sedan ett år finns under själva tornet. I testmiljön visas bilder (ungefär som i ett remote tower) från 20 Ultra HD-kameror monterade alldeles i underkant av den övre torndelen. Man tar också in information från radar och ADS-B. De olika sensorernas data samvisas sedan och kan visa flygplan och fordon med etiketter som ger önskad information. Här kan man göra tester och utvärdera nya procedurer och system. Närheten till den verkliga operativa miljön är en stor fördel.

I de nya testerna lägger man till ytterligare information, nu från kameror på särskilt intressanta ställen på flygplatsen, såsom väntplatser eller vid avfarter från rullbanan. Det ger flygledaren möjlighet att ”hoppa runt” på flygplatsen. Den här tekniken kan bidra till hanteringen av den framtida tredje banan på Heathrow som annars kan hamna för långt bort för att synas bra från tornet.

Själva AI-delen är utvecklad av kanadensiska Searidge, ett företag som NATS investerade i för ett par år sedan. Kameror på marken (av den typ som nämnts ovan) används av en AI-plattform kallad ”AIMEE” som kan observera och följa flygplanens rörelser och informera flygledaren t.ex. om när ett landande flygplan lämnar banan fri. På så vis kan man snabbare använda banan för nästa start eller landning.

Jag tycker det här är ett intressant sätt att använda automation eller AI. Under åren har vi sett flera exempel där automation tar över arbetsuppgifter men lämnar övervakning/monitorering åt människan, och det är inte en arbetsuppgift vi klarar särskilt bra. Här vänder man på detta och låter maskinen sköta övervakningen och sedan upplysa människan, kanske ge förslag. Det låter betydligt bättre.
På sikt uppger man att detta kan komma att få vidare applikation. Man tänker sig att optimera hanteringen av uppställningsplatser på plattor för att effektivisera användningen av gates. Man kan tänka sig att följa flygningar under inflygning, för att t.ex. kunna larma vid tillfällen som då en A320 var nära att landa på taxibana i San Fransisco.