Hem » Human Factors

Kategoriarkiv: Human Factors

Anders Ellerstrand: Hanterar du organisationsproblem på rätt sätt?

Att skilja orden ”komplicerad” och ”komplex” åt är inte helt enkelt. Det som är komplicerat är svårt att förstå sig på men det går om man har tillräcklig kunskap och det är möjligt att förutse hur ett komplicerat system kommer att fungera i olika situationer. Ett exempel skulle kunna vara en motor i en bil, eller varför inte ett flygplan.

Det som är komplext går emellertid inte att helt förstå eller förklara även om man har mycket god kunskap. Ett komplext system agerar inte bara utifrån sina beståndsdelar utan har egenskaper som växer fram då delarna samverkar. Det betyder bl.a. att det inte går att helt förutsäga hur det kommer att bete sig. Exempel är biologiska system och ibland säger man att så fort man tar med människor i ett system så blir det komplext.

Det här betyder att problem som uppstår i ett komplext system inte kan hanteras på samma sätt som ett problem i ett komplicerat system. Detta är en grund för ett ramverk som kallas Cynefin som är skapat av Dave Snowden. Han har bl.a. jobbat många år för IBM men också grundat ”Cognitive Edge” baserat på just Cynefin. Här gör jag ett försök att kort beskriva konceptet. (Vi har haft uppe Cynefin här tidigare – länk)

Cynefin (uttalas kanevin, med betoning på ”e”), är walesiska och betyder ungefär livsmiljö. Det handlar om en struktur som kan stödja analys, beslutsfattande, projektledning osv. i en organisation. Den hjälper beslutsfattare att välja arbetssätt utifrån situation.

Cynefin beskriver olika domäner som syns i bilden ovan.

De två första domänerna är båda ordnade system, dvs de har samband mellan orsak och verkan och man kan förutse hur de kommer att fungera.

1. Ett enkelt system går att förstå av de allra flesta. Här finns ett tydligt samband mellan orsak och verkan. Det finns ett optimalt sätt att agera på – vi söker ”best practice”. Här fungerar processer utmärkt – vi hanterar liknande uppgifter på samma sätt varje gång. Då vi uppfattar ett problem kan vi kategorisera det och bestämma hur det ska åtgärdas. Vi uppfattar – kategoriserar – reagerar.

2. Ett komplicerat system har fortfarande ett samband mellan orsak och verkan men det kan vara svårt att se och förstå. Då vi uppfattar att vi har problem måste detta analyseras och för det behövs experter. Det finns inte en självklart bästa lösning utan flera – vi söker en som är tillräckligt bra. Vi uppfattar – analyserar – reagerar.

3. Ett komplext system har är inte förutsägbart utan effekterna av händelser är ”framväxande”. Sambandet mellan orsak och verkan är bara synligt i efterhand. Verkan är inte förutsägbar utan framväxande. Det betyder att problem inte har någon självklar lösning eftersom vi inte kan förutse effekten. Vi får istället prova oss fram, göra tester. Om det faller väl ut kan vi förstärka och gå vidare, annars får vi dämpa och prova något annat. Det betyder att då vi går in och förändrar bör ha förberett strategier för att såväl fortsätta som att t.ex. kunna backa tillbaka. Ett komplext system är inte lämpat för alltför central styrning, istället behövs nätverk med god kommunikation. Vi sonderar – uppfattar – reagerar.

4. Ett kaotiskt system ger ingen möjlighet att fastställa samband mellan orsak och verkan. Man kan välja att befinna sig här för innovation men hamnar man här oavsiktligt krävs snabba åtgärder för att stabilisera situationen. Allt vi gör här är oprövat och oförutsägbart. Vi agerar – uppfattar – reagerar.

I mitten av bilden ovanför finns ett gult fält – det är ”oordning”. Det symboliserar att vi ofta inte är på det klara med i vilken domän vi befinner oss. Enligt Snowden har vi en tendens att tolka situationen utifrån våra erfarenheter och utifrån hur vi är mest bekväma att agera:

• Har du erfarenhet av enkla (byråkratiska) system tenderar du att se problem som brister i processer.

• Är du ämnesexpert ser du problem som resursbrist som gör att analysen är otillräcklig.

• Har du erfarenhet av komplexa system tenderar du att samla arbetsgrupper i hopp om att någon ska komma på en lösning.

• Uppfattar du kaos vill du ha en befälhavare som kan beordra alla utan att bli ifrågasatt.

Med kunskap om Cynefin får du en ökad möjlighet att förstå i vilken domän ett problem hör hemma:
• Detta är komplext – hur kan vi prova oss fram?
• Detta är komplicerat – vilken expert behöver vi nu?

Slutligen betonar Snowden att gränserna mellan domäner innebär gradvisa övergångar – men med ett viktigt undantag! Ytan mellan enkelt och kaotiskt är en avsats. Om du tror att ditt system är enkelt och välordnat, om du tror på dina egna ”myter” eller om du tror att tidigare framgång gör dig osårbar – ja, då förflyttar du dig till en slags självbelåten zon nära gränsen mellan den enkla och den kaotiska domänen där du kan falla ”över kanten” in i en kris. Att ta sig ur detta är svårt och blir gärna kostsamt.

Snowdens slutsats är att man bör försöka hantera sitt system inom de komplicerade och komplexa domänerna.

Titta gärna på YouTube:

Själv tycker jag Cynefin är lite svårt att helt förstå men samtidigt intressant och fascinerande. Det arrangeras regelbundet konferenser kring Cynefin och jag hoppas få möjlighet att besöka en sådan snart för att lära mig mer.

Anders Ellerstrand: Human Factors – utbildning del 4; Kurser och konferenser

För den som vill öka sin kunskap inom HF utan att binda upp sig i en mer omfattande och långvarig utbildning finns det många möjligheter. Jag tänkte här nämna några som jag hittat.

EAAP
Bland det första jag hittade när jag sökte efter utbildningar var ”European Association for Avoiation Psychology” (EAAP). På deras hemsida hittade jag en utbildning som verkade intressant och blev medlem i föreningen. Jag gick sedan kursen ”Human Factors in Flight Safety course” i Barcelona juni 2017 (http://lusa.one/2017/06/20/rapport-fran-anders-ellerstrand-eaap-human-factors-training-i-barcelona/). Det var en väldigt gedigen och trevlig kurs med två ytterst kvalificerade instruktörer; Rob Lee (avled tyvärr för en tid sedan) och Brent Hayward, båda från Australien. Brent brukar synas som instruktör på IANS i Luxemburg då och då. Jag har fortfarande kontakten med flera på kursen och brukar möta några av dem på olika kurser och konferenser. Det var även via EAAP jag hittade den MSc-kurs jag gått vid Coventry Uni. Vartannat år har EAAP sedan länge ordnat en sommarvecka i Graz där jag deltagit två gånger. Mycket trevligt, med varierande utbud av föredrag och även kortare kurser. Graz-epoken verkar nu vara över men vi hoppas på fortsättning någon annanstans. EAAP ordnar även en konferens vartannat år; en vecka med mängder av föredrag och ofta med föreläsare av hög klass. Jag deltog i Dubrovnik 2018 (länk) och ser fram emot nästa.

Amsterdam University
Sedan några år tillbaka anordnas en konferens i Amsterdam; ”International Cross-industry Safety Conference” (ICSC). Här diskuteras säkerhet inom många olika branscher. Jag deltog 2017 (länk) och kommer att vara med i oktober i år.

Universitet anordnar även utbildningar av olika slag och i januari i år var jag i Amsterdam för en ”Master Class Human Factors & Safety” med Robert J. de Boer och Sidney Dekker som instruktörer.

CIEHF
Chartered Institute of Ergonomics and Human Factors är en stor och seriös brittisk organisation. Som medlem får man en tidning; ”The Ergonomist” med artiklar med HF-anknytning.

sdr

Organisationen ordnar också konferenser och jag deltog i en; ”Human Factors in Aviation” på Gatwick i november 2018. Jag hoppas kunna åka till nästa som går i Stratford-upon-Avon i april nästa år.

SafetySynthesis
SafetySynthesis är en hemsida som skapats av Erik Hollnagel för att vara en knutpunkt för sådant som Resilience Engineering, Functional Resonance Analysis Modelling (FRAM), Resilience Analysis Grid (RAG) och Safety-II. Man anordnade en workshop kring Safety-II i Cardiff i juni 2018 som jag deltog i. Jag missade uppföljaren i Lissabon i maj i år men hoppas det blir fler tillfällen.

REA
Resilience Engineering Association är grundat av flera personer, bl.a. Erik Hollnagel, David D. Woods, Richard Cook och Sidney Dekker. Man har haft ett antal symposier och jag deltog i den åttonde som hölls i Kalmar i juni i år. Det var mycket intressant med 140 deltagare från hela världen. I Kalmar valdes bl.a. en ny styrelse med Ivonne Herrera som ny president och det kändes som att det finns ambitioner att försöka få i gång fler aktiviteter och en hemsida med diskussioner. Blir intressant att se vad som kommer ut av detta.

HFN
Slutligen tar jag upp det svenska ”Human Factors Network” som jag inte tror är så väldigt aktivt men som varje år anordnar en konferens. Jag har varit med två gånger och hoppas kunna vara med även i år. Det brukar innebära bra föreläsningar och intressanta möten med HF-intresserade från olika branscher.

Det finns så klart långt mycket mer att upptäcka än det jag hittat. Att åka iväg på en kurs eller konferens innebär att man får möjlighet att ta till sig nya intryck och ny kunskap. Minst lika viktigt är att träffa människor som delar intresset för Human Factors. Genom att resa iväg får man möjlighet att bygga ett värdefullt nätverk av HF-kontakter.

Anders Ellerstrand

Anders Ellerstrand: Human Factors – utbildning del 3; Coventry University

Ett alternativ till utbildningen i Lund är ju att gå en Masters-utbildning på ett annat universitet. Det finns säkert flera att välja på men jag ”snubblade” ganska tidigt över den som ges av Coventry University i England. Främsta skälet var till en början att jag här lagligt kunde betala för utbildningen själv. Här accepteras också min flygledarutbildning som motsvarande ”bachelor degree” och jag får alltså en MSc. En annan skillnad i förhållande till utbildningen i Lund är att detta är en utbildning för ”Human Factors in Aviation” och alltså hämtar exempel och uppgifter helt från flygbranschen. Det betyder också att mina kurskamrater har en bakgrund inom flyget – piloter, flygvärdinnor, flygledare och ingenjörer från hela världen. Innebär säkert såväl fördelar som nackdelar.

Jag gjorde viss research och kom fram till att det nog var en utbildning av god kvalitet. Professor här är Don Harris som skrivit flera böcker och papper, bl.a. kring design av cockpit, och som jag senare lärt uppskatta som en kunnig och trevlig person. Kursdirektör och assisterande professor är Dr Rebecka Grant, som bl.a. arbetat mycket med situationen för kabinpersonal och passagerare. När jag bestämt mig fick jag göra en telefonintervju på ca en timme för att bli ”godkänd”. Det handlade nog bl.a. om språkkunskaper (de fick jag även dokumentera och skicka in) men också om inställning och förmåga att ge sig in på akademiska studier utan att ha gjort det tidigare.

Kursen är upplagd som distansutbildning på halvfart under två år. Det finns inga krav på att besöka Coventry. Kursen är uppdelad på åtta moduler om sju veckor vardera. Varje modul har 1-3 inlämningsuppgifter av olika omfattning. Som regel finns det en statistik-övning bland dessa. Sist kommer en mer omfattande modul som varar 28 veckor. Det är en ganska stor forskningsuppgift som ska utmynna i en avhandling på 10 000 ord samt en poster som kortfattat beskriver avhandlingen.

Ordningen på modulerna kan variera men för mig såg det ut så här:
1. Human Information Processing
2. Decision Making and Error in Aviation
3. Flight Deck Design
4. Selection, Stress and Stressors
5. Training and Simulation
6. Critical Literature Review
7. Crew Resource Management
8. Human Factors and Safety Management
9. Research Project

Alla inlämningsuppgifter rättas och betygssätts och varje modul måste ge godkänt resultat. Betygen ges i procent och 40 % är minimum för godkänt. Om man vid kursens slut har ett snitt på minst 60 % kan man få ”Merit” och med minst 70 % ”Distinction”.

Jag påbörjade kursen september 2017 och lämnade in min avhandling augusti 2019. För kort tid sedan fick jag besked om att den var godkänd. Jag kommer att åka till Coventry i november (frivilligt) för att iklädd fyrkantig hatt motta mitt diplom!

Utan att ha något att jämföra med uppfattar jag kursen på Coventry som ganska traditionell men gedigen och jag tycker jag har fått sätta mig in i mycket och att inlämningsuppgifterna låtit mig tillämpa kunskaperna brett. Det har varit ganska tufft att under två år jobba heltid och plugga halvtid. Man disponerar dock de sju veckorna per modul tämligen fritt så vissa veckor har jag inte pluggat alls medan det andra veckor blivit mer.

Bilden ovan: jag och mina två handledare; Rebecca Grant och Dale Richards

Man blir lätt ensam då man pluggar på distans men vi var fyra på kursen som tidigt bildade en WhatsApp-grupp där vi stöttat varandra och kunnat ha bra diskussioner. En av dem har jag träffat på en konferens och sedan sammanstrålade vi i Coventry i juni i år då vi även träffade våra respektive handledare för avhandlingen. Vi kommer att träffas igen i november på ceremonin då vi får våra diplom.

Anders Ellerstrand

Anders Ellerstrand: Human Factors – utbildning del 2; Luxemburg

Ett något enklare sätt att skaffa sig en utbildning inom Human Factors är att genomföra ett Human Factors program på Eurocontrols skola i Luxemburg. Skolan – Institute of Air Navigation Services (IANS) – ger kontinuerligt en mängd kurser inom olika områden. (https://trainingzone.eurocontrol.int/ilp/pages/landingpage.jsf) Kurserna är inriktade mot behoven inom flygtrafikledning och är utan kostnad för Eurocontrol medlemmar. Eftersom många av kurserna har ett allmänt innehåll förekommer det dock att andra går kurserna och då betalar för dem. Som exempel gick jag en grundläggande kurs i Human Factors där en av deltagarna arbetade med säkerhet inom italiensk bilindustri.

Det program jag här berättar om kan man gå under lång eller kort tid och man kan delvis anpassa innehållet efter det egna intresset och behovet. Då hela programmet är slutfört får man ett certifikat som visar att man genomgått Eurocontrol ”Human Factors Practitioner Programme”. De olika delarna i programmet är:

Två obligatoriska kurser i Luxemburg:
• SAF-HFA – grundläggande kurs i HF med instruktörer från ”Deep Blue” (en vecka; kostar 1600 Euro)
• HUM-DESIGN – om design anpassad till människan (tre dagar; kostar 960 Euro) Läs mer här: http://lusa.one/2018/05/01/anders-ellerstrand-rapport-fran-kurs-i-human-centered-design/

Två obligatoriska e-learningkurser:
• SAF-FAT – om fatigue med inriktning på ATC (tar några timmar, gratis!)
• HUM-STRESS – om stress allmänt samt inom ATC (tar några timmar, gratis!)

Två av fyra valbara kurser i Luxemburg (man kan så klart gå fler än två om man vill):
• HUM-SFM – om management av stress och fatigue. (Tre dagar; kostar 960 Euro)
• HUM-SYS – om att se på flygsäkerhet ur ett system-perspektiv; med Steven Shorrock som instruktör. (tre dagar; kostar 960 Euro)
• HUM-HF-CASE – en utbildning i att använda Eurocontrols process ”HF-case” för att utvärdera projekt ur ett HF-perspektiv. Kursen ger också tillgång till programvara som underlättar processen och rapportskrivning. Fabrice Drogoul är instruktör. (Fyra dagar; kostar 1280 Euro) Läs mer här: http://lusa.one/2018/12/10/anders-ellerstrand-human-factors-case-en-kurs-i-luxemburg/
• HUM-TRM-A – en kurs för att skapa förståelse för TRM (CRM-motsvarighet inom ATM). (Tre dagar; kostar 960 Euro)

Inlämningsuppgift som kan vara en ”literature review” eller en HF-analys.

Den totala kostnaden (om man inte tillhör en organisation som är medlem i Eurocontrol) blir från 4 480 Euro. Resor och uppehälle i Luxemburg tillkommer. Det blir alltså ganska dyrt.

Jag genomförde programmet mellan september 2017 och december 2018. Av de valbara kurserna valde jag HUM-SYS och HUM-HF-CASE och som inlämningsuppgift gjorde jag en literature review om automation och arbetsbelastning för flygledare. Jag tycker programmet ger en bra grundutbildning inom HF. System-kursen med Shorrock var mycket bra och HF-case kan vara mycket värdefullt om man får möjlighet att delta som HF-kunnig i ett mindre eller större projekt.

Anders Ellerstrand

Anders Ellerstrand: Human Factors – utbildning del 1; Lund

Det är nog inte bara jag som har tyckt att Human Factors är ett spännande ämne och som känt en lust att lära sig mer. En bra start är ju att läsa böcker och artiklar. Några boktips har vi haft här på bloggen.

Vill man gå en mer formell utbildning och få papper på sin kompetens är väl det naturliga att kika på den utbildning som finns på Lunds Universitet; ”Human Factors & System Safety” är ett magister-program (Masters of Science) som börjar med att man deltar i ett ”learning laboratory” under en januari-vecka. Huvuddelen av utbildningen sker sedan som distansutbildning på halvfart under två år. Det är nog vanligast att man fortsätter arbeta heltid och sköter studierna på ledig tid. Ganska tufft men möjligt.

Jag ville själv gå den här utbildningen men stötte på två hinder. Det första var att det är olagligt i Sverige att som privatperson betala för en sådan här utbildning. Du är tvungen att hitta en sponsor som i de flesta fall nog är din arbetsgivare. Min arbetsgivare – Luftfartsverket – hade inget sådant intresse. Min syn att det var en god affär att jag skötte två års kompetensutveckling gratis på min fritid mot att LFV betalade kursavgiften räckte inte. Totala kursavgiften för de två åren är ca SEK 160 000. Litteratur, resor osv tillkommer. En möjlighet att komma runt detta hinder kan vara att starta ett eget bolag och låta bolaget stå för kostnaden.

Ett annat mindre hinder var att man måste ha gått en tidigare utbildning på ”Bachelors” nivå, som är godkänd av Lunds universitet, för att få sin MSc. Om man saknar detta kan man emellertid fortfarande gå utbildningen men får då ingen MSc utan istället ett intyg som visar att man gått en kurs motsvarande MSc.

Resultatet är att jag inte kan berätta om egna erfarenheter av denna utbildning. Jag har däremot träffat många tidigare elever på utbildningen som idag är kända Human Factors-experter på intressanta poster runt om i världen. Det är uppenbart att det är en utbildning av hög klass som har ett gott rykte.

Anders Ellerstrand

Anders Ellerstrand: Human factors – vad är det?

Det är inte helt lätt att definiera vad ”Human Factors” är. En av de verkliga pionjärerna, Alphonse Chapanis, skrev om hur han länge besvärades av att många människor utgav sig för att vara kunniga men inte förstod vad Human Factors är. Chapanis har nämnts på bloggen tidigare – länk. Själv menade Chapanis att nyckelordet är ”design” därför att det är detta som skiljer Human Factors från psykologi, fysiologi och antropologi. Forskning som inte är inriktat mot design är enligt Chapanis inte Human Factors. Chapanis gav också två definitioner:

1. ”Human Factors (Ergonomics) is a body of knowledge about human abilities, human limitations and other human characteristics that are relevant to design.”

2. ”Human Factors Engineering (The practice of ergonomics) is the application of human factors (ergonomic) information to the design of tools, machines, systems, tasks, jobs, and environments for safe, comfortable and effective human use.”

Notera att Human Factors och Ergonomi används som synonymer, inte bara här utan av flera organisationer. På Linkedin lånade jag denna bild som visar hur svårt det kan vara att definiera Human Factors:

En nutida expert på området är Steven Shorrock som arbetat mycket med Human Factors och flygsäkerhet men som brukar säga att hans verkliga intresse helt enkelt är arbete. Han har gedigen akademisk bakgrund och arbetar sedan flera år för Eurocontrol där han bl.a. är redaktör för deras utmärkta tidning Hindsight – http://lusa.one/2018/09/11/anders-ellerstrand-hindsight-tidning-om-flygsakerhet-nytt-nummer-ute-nu/ och http://lusa.one/2019/02/07/anders-ellerstrand-tips-om-nytt-nummer-av-hindsight/. Shorrock skriver en personlig blog som är mycket läsvärd – https://humanisticsystems.com/ – där man bl.a. hittar en beskrivning av fyra varianter Human Factors:

1. Den mänskliga faktorn är en välkänd term som vi ofta möter i nyhetsmedia för att t.ex. beskriva orsaken till en olycka. Termen används nog aldrig av den som arbetar med Human Factors. Accepterar man denna beskrivning av problem söker man lösningar som beteendeförändring, kampanjer via posters, utbildning eller kanske att ersätta människan med maskiner.

2. Mänskliga faktorer handlar om ett fokus på mänskliga egenskaper. Det kan handla om till exempel vår förmåga att ta in information eller att minnas, liksom det kan handla om vår oförmåga. Många kända human factors-experter har skrivit om detta, såsom Jens Rasmussen och James Reason. Det kan också handla om vår fysik – styrka och precision, räckvidd m.m. liksom om faktorer som stress och behov av sömn. Här kan vi återknyta till Chapanis ovan – god design tar hänsyn till såväl mänskliga styrkor som svagheter.

3. Faktorer som påverkar människan kan vara såväl externa faktorer (arbetsmiljö, procedurer, utbildning, kultur osv.) som olika interna aspekter hos människan. Det här är nog den mest typiska varianten av human factors och den som har tydligast koppling till flygsäkerhet där man söker orsaker till olyckor just bland faktorer som påverkade människan. Det finns gott om litteratur som tar upp denna variant och dessa kunskaper kan användas vid design av såväl arbetsmiljö som utbildning, organisation och annat. Här handlar det om faktorer som påverkar och ibland förklarar mänskligt beteende.

4. Socio-teknisk systeminteraktion är en något krånglig benämning på en fjärde variant av human factors. Ordet ”interaktion” är något av nyckeln här eftersom det handlar om gränsytorna, samverkan mellan människor och mellan människor och miljö, inklusive maskiner. Det betyder också att design handlar om att samverkan, interaktion ska fungera väl. Målet med sådan design är alltid dubbelt – att förbättra systemets prestanda samt att förbättra människans välbefinnande. Att förbättra systemets prestanda kan handla om produktivitet, effektivitet, kapacitet, miljö och säkerhet. Viktigt här är att bibehålla en systemsyn och förstå t.ex. att en lokal förbättring kan få en negativ effekt på helheten.

Själv gillar jag den sista varianten. I en organisation arbetar många med delar av system. Någon utbildar personalen, någon arbetar med arbetsmiljö, någon utvecklar tekniska system, någon skriver procedurer osv. Det är lätt att missa gränsytorna mellan de olika delarna och det är här Human Factors har en roll att fylla. Gränsytornas betydelse för flygsäkerhet har vi tagit upp tidigare här på bloggen – länk.

Den som vill ta del av ännu fler aspekter på detta ämne rekommenderas att besöka Shorrocks blogg som t.ex. har en serie artiklar om vad Human Factors INTE är!

Anders Ellerstrand: Costa Concordia – att lära från olyckor

Jag deltog nyligen i en konferens i Köpenhamn. Konferensen leddes av Nippin Anand med många år inom sjöfarten och som nu har eget företag med inriktning på ledarskap och säkerhet. Temat var att lära från olyckor och utgångspunkten var olyckan då kryssningsfartyget Costa Concordia gick på grund vid ön Giglio i Medelhavet 13 januari 2012. Även om olyckan skedde till sjöss kan vi som jobbar inom flyget också lära oss av denna olycka. Här är en kort sammanfattning.

Jag tror alla minns olyckan med Costa Concordia. Vi fick snabbt en bild i media av en oansvarig italiensk kapten som brutit mot alla säkerhetsföreskrifter och med hög fart gått nära en ö där fartyget gick på grund och kapsejsade med resultatet att 32 människor dog. Vi läste om olika pikanta detaljer om kaptenen som inkluderade att han lämnat skeppet innan alla passagerare var räddade. Denna bild stöddes av pressreleaser från kryssningsföretaget som förklarade att skulden helt låg hos kaptenen. Så småningom kom den officiella haveriutredningen som även den lade den mesta skulden på kaptenen. Det gällde såväl navigering och grundstötning som hur situationen hanterades därefter med att evakuera passagerarna från fartyget. Kaptenen dömdes också till 16 års fängelse.

Syftet med konferensen var inte att fastställa någon orsak till olyckan eller att fria kaptenen från ansvar utan att visa betydelsen av att lyssna på flera historier för att verkligen kunna lära av en olycka. Anand träffade och intervjuade kapten Francesco Schettino 2017. Enligt Schettino var detta första gången någon visade ett professionellt intresse för olyckan och första gången han kunde ge sin version. Anand påpekade att det är en brist att det gick fem år vilket naturligtvis påverkat kaptenens historia. En annan brist är att det inte varit möjligt att intervjua övriga ur besättningen på bryggan. Det finns alltså fler historier som skulle kunna ge ett än bättre underlag för att verkligen lära från denna olycka.

Enligt kaptenen var det vanligt att segla nära land. Det gav ett mervärde åt passagerarna och begärdes ofta av t.ex. hotell. I detta fallet hade kaptenen tidigare fått en begäran från ön Giglio som han avslagit pga väder men denna gång hade han accepterat. Normalt skedde dessa mycket nära land med reducerad hastighet. Vid detta tillfälle tillät inte planeringen detta så passagen skulle ske med högre fart men längre från land – en halv sjömil eller en knapp kilometer. Enligt kaptenen var detta fullt normalt.

Varken kaptenen eller någon annan på bryggan hade genomgått utbildning inom ”Bridge Resource Management” (liknande flygets CRM). Kaptenen menar att viktigare är bristen på kompetens på bryggan. Kryssningarna på Medelhavet hade under de tio åren innan olyckan ökat sin kapacitet med 166 %; fler fartyg och större fartyg. En effekt var brist på erfaren personal som man försökt åtgärda bl.a. med snabbutbildning och snabba karriärer men också genom att anställa personal från andra länder. Det säga att den som stod vid rodret vid olyckan varken förstod italienska eller engelska. För kaptenen var detta ett problem som han påpekat till företaget, senast någon månad innan olyckan, men utan några åtgärder. Kaptenen hade inte stor tilltro till sin besättning. Han såg sig som en lärare med uppgift att utbilda dem. Kaptenen själv var mycket erfaren vilket gav en stor s.k. ”skill gradient” på bryggan. Det kan ha påverkat att ingen på bryggan ifrågasatte navigeringen eller hur den utvecklades. Anand menade att BRM, Non-technical skills och ”feedback loops” inte fungerar med alltför stor ”skill gradient”.

Kaptenen kom upp på bryggan då man närmade sig Giglio. Han ifrågasatte varför man ännu gick på auto-pilot istället för manuell styrning. Han hade ännu inte övertagit kontrollen av fartyget men den som haft befälet uppfattade kommentaren som att kapten nu tog över. Effekten var att fartyget fortsatte flera minuter utan något befäl och detta var kanske den viktigaste orsaken till att man kom för nära. Då kaptenen såg risken för kollision försökte han undvika detta och trodde han skulle lyckas men den som stod vid rodret följde inte instruktionerna vilket förvärrade situationen. Resultatet var att mittdelen på fartyget träffade klipporna och de delar som vattenfylldes var de där motorerna fanns. Nödgeneratorn fungerade inte och efter kollisionen blev fartyget omöjligt att styra. Det fortsatte av farten en bit ut från land men drev sedan tillbaka och grundstötte en andra gång.

Enligt haveriutredningen kunde alla passagerare räddats om alarm givits tidigare och om evakueringen inletts snabbare. I utredningen menar man att procedurer inte följdes. Det tog 51 minuter från grundstötning till order om evakuering. Vi tog del av kaptenens berättelse om hur han långsamt, långsamt fick information om omfattningen av skadorna till det läge då han förstod att fartyget faktiskt skulle sjunka. Vi fick titta på de procedurer som fanns. Diskussionen på konferensen utmynnade i att procedurerna inte var bra, att de tycks ha följts men att just procedurerna kan ha försenat förloppet. Flera menade ändå att det var imponerande att man lyckades evakuera så många på så kort tid och att olyckan mycket väl kunde ha resulterat i många fler dödsfall. Flera livbåtar var felaktiga och kunde inte sänkas ner.

Slutsatsen från dagen var att om man verkligen vill lära av en olycka måste man lyssna på flera historier kring vad som hände och man måste försöka undvika att göra bedömningar utan istället förstå hur olika personer tänkte i situationen och vilka förutsättningar som faktiskt rådde då.

Anders Ellerstrand

Konferens om flygutbildning och träning i Shanghai

För några veckor sedan var jag på en konferens om flygutbildning och träning i Shanghai. Namnet på konferensen var China Aviation Training and Education Summit (CATES) och det var den nionde upplagan som genomfördes. Konferensen var överraskande liten avseende antalet deltagare, men kvaliteten på inbjudna talare var god och de största kinesiska flygbolagen var alla på plats (Air China, China Eastern, China Southern och Hainan Airlines).

Under de två dagarna presenterade en representant från IATA olika initiativ avseende den ökande bristen på personal och kompetens inom flygindustrin. Två representanter för Air France talade om träning med piloter, en med fokus på Evidence Based Training och en med specifikt fokus på LIFUS-skedet för nya piloter. CAE talade också om träning av piloter, speciellt om hur den kan bli bättre och snabbare med data, vilket är vad deras CAE Rise system bidrar till, Bland andra ämnen fanns Augmented Reality, mer om Evidence Based Training och jag själv talade om Human Factors, med fokus på hur enkel simulering kan förbättra träning av CRM-skills.

Bland de presentationer som var mest värda att notera fanns en från Delta, som tog upp hur de använder olika former av fast för att bättre förstå sin operationella verksamhet och piloters prestationer. Detta är i sig inget nytt, men det var balansen mellan att förstå vad data kan göra och inte göra som gjorde presentationen intressant. Enligt Delta är data mycket användbart för analys men för träning är det viktigare med berättelser från den operationella verksamheten för att underlätta lärande. Med detta i åtanke genomför Delta Human Factors orienterade intervjuer med besättningar efter olika händelser i verksamheten, vilket gör det möjligt att fånga upplevelser och erfarenheter bättre för att senare användas i träning.

Presentationer från de kinesiska flygbolagen fokuserade även den mycket på data och hur de kan användas. De kinesiska bolagen är utan tvekan långt framme vad det gället att samla data från flygplan och simulatorer, men det är inte like klart hur all denna data används. Att det finns en stor framåtanda och ett växande självförtroende bland de kinesiska flygbolagen vad dock uppenbart. De är fortfarande mycket intresserade av att lära av de experter de bjuder in, men de är också medvetna om att de redan gjort stora framsteg att bygga upp stora, fungerande och allt mer framgångsrika flygbolag.

På kvällen mellan de två dagarna av konferens mötte jag upp med en bekant som tidigare under lång tid arbetat på Airbus men som nu arbetar för den kinesiska flygplanstillverkaren COMAC. Hans bedömning är att det tog en handfull årtionden för Airbus (bildat 1970, men byggt på erfarenheter från andra existerande tillverkare) att komma ifatt Boeing, men att med den snabba utvecklingen på COMAC kan de vara ifatt Airbus och Boeing redan inom två årtionden. Kinas långsiktiga och fokuserade satsning på sin flygindustri, i kombination med deras stora och växande hemmamarknad, sätter dem i en unik position att kunna komma ifatt de två dominerande flygplanstillverkarna (medan Ryssland har kunnande, men vare sig de resurser eller hemmamarknad som Kina har).

Som helhet var det en givande konferens med bra presentationer från väl utvalda gäster samt ett litet format som underlättade samtal mellan deltagarna. Detta var min första konferens i Kina men med tanke på hur mycket som händer med flygindustrin i detta land så hoppas jag att det kommer fler möjligheter att få se utvecklingen i Kina på nära håll via deltagande i konferenser under kommande år.

Tre sätt att ta sig ur ett flygplan – men det tredje missförstås ibland

När det handlar om att ta sig ut ur ett flygplan tänker de flesta av oss antingen på att lugnt gå via en ramp in i en terminalbyggnad eller att mer dramatiskt åka ner via slides i samband med en evakuering. Men det finns ett mellanting också, vilket kallas ”precautionary rapid disembarkation” eller ibland bara ”rapid disembarkation”, alternativt ”rapid deplaning”.

Detta är inte okänt för piloter och kabinpersonal, men kanske inte heller så väl känt som det borde vara. Åtminstone inte med tanke på att det finns flera exempel på hur sådana situationer och instruktioner har missförståtts. Det är en sajt med det lustiga namnet paddleyourownkanoo.com som skrivit om detta (länk nedan). Sajten är fokuserad på industrinyheter från ett perspektiv där kabinpersonal är i fokus och innehåller även specifika nyheter och artiklar för kabinpersonal. Även Skybrary (länk) har skrivit on detta på ett kortfattat och bra sätt (länk nedan).

De situationer i vilken denna variant av att ta sig ur ett flygplan är lämplig för handlar om när det inte finns något omedelbart hot men det ändå är önskvärt att få passagerare av flygplanet så snabbt som möjligt. I sådana fall kan trappor tas till flygplanet eller ramp inväntas för att sedan genomföra en snabb avstigning. Denna möjlighet gör att risken för skador vid en evakuering via nödutgångar kan undvikas.

Med tanke på att hot kan vara svåra att bedöma så har det ibland blivit förvirring när rapid disembarkation använts. Ett sådant exempel inträffade på Irland november 2017, vilket tas upp i artikeln. I samband med rök endast i cockpit hanterades situationen lugnt av piloterna men väl på marken såg passagerna brandbilar kring flygplanet. Kaptenens kommando ”Attention, attention, this is the Captain. Disembark the aircraft immediately, disembark the aircraft immediately” ledde till att passagerarna tog sig ut via nödutgångarna.

Det finns flera exempel på liknande situationer, vilket innebär att mer information för passagerare om denna möjlighet för att ta sig ur ett flygplan förmodligen är nödvändigt. Det kommer dock förmodligen alltid var svårt att bedöma hot och att fatta beslut om användning av rapid disembarkation, och än svårare med passagerarpsykologin i dessa situationer.

Länk till artikel:
There Are Actually Three Different Way’s You Can Leave an Aeroplane
Precautionary Rapid Disembarkation

Evakuering med mobiler, videoinspelning och bagage – hur länge dröjer det innan katastrofen?

Det är allt för ofta i flygindustrin som många undrat om det krävs en katastrof för att något ska ändras. På sjuttiotalet handlade det om samarbetet i cockpit, speciellt avseende auktoritära kaptener, vilket ledde fram till starten för CRM träning. På åttiotalet handlade det om automation i cockpit, för vilket varningar endast långsamt fick effekt efter att olyckor inträffat där det handlade om bristande förståelse och samarbete mellan teknik och piloter. Det finns flera andra områden där varningar funnits men inte resulterat i handling förrän efter olyckor. Idag handlar ett sådant område, där en katastrof verkar krävas för förändring, om evakuering av passagerare från flygplan. Detta ämne har tagits upp tidigare här på bloggen, dels avseende baggage (länk) men även avseende var det är säkrast att sitta på flygplan (länk). Sajten airlineratings.com (länk nedan) har dessutom nyligen skrivit om detta problem.

Det borde inte vara så svårt kan det tyckas. Men det är nu samma historia som berättas om och om igen i samband med evakueringar från flygplan och den handlar om passagerare som är på mobiler, filmar och tar med sig bagage istället för att bara ta sig ut ur flygplanet – i en situation där det ligger i deras eget intresse att komma ut så fort som möjligt. Artikeln på airlineratings.com påpekar att de tider som är tänkta för evakuering och som gäller för flygplans certifiering blir långt längre än planerat med de beteenden som ses vid evakueringar nuförtiden. Vid test avseende evakuering gäller det att klara av att få ut alla passagerare på 90 sekunder genom hälften av utgångarna. Dagens beteende skulle leda till drastiskt minskade passagerarantal på flygplan om de verkliga tider de tar togs i beaktande.

Det är inte lätt att se hur detta ska kunna ändras. Det finns förslag om att inte låta passagerare ta med sig handbagage, men de flygbolag som vågar ta ett sådant steg kommer säkert att straffas med färre resenärer. Det är också tveksamt om någon luftfartsmyndighet skulle våga genomföra detta i något land, med tanke på risken för att allmänheten skulle protestera högljutt mot det. Lås för hatthyllan för bagage har även framförts som ett förslag, men frågan är om det bara skulle innebära att en del passagerare försöker bryta sig in i för att få tag på sitt bagage vid en evakuering.

Det vore tacksamt om mer och bättre information till passagerare kunde hjälpa, vilket också diskuterats. Det samma gäller bättre träning för kabinpersonal, men det är nog inte där problemet ligger. Det är svårt nog för kabinpersonal att hantera en så dramatisk situation som en evakuering och inte rimligt att tro att de kan tvinga passagerare att inte använda mobiler eller ta med sig väskor.

Bilden överst i detta inlägg är från olyckan i Manchester 1985 med det brittiska flygbolaget Airtours, vilken ledde till 55 avlidna i samband med en evakuering efter en aborted take-off (länk). Efter denna olycka genomfördes forskning av Professor Helen Muir vid Cranfield Institute of Technology (länk), vilken ledde till en förnyad förståelse för passagerarbeteende i samband med evakuering. Denna forskning påverkade sedan regelverk, design av flygplanskabiner och träning för evakueringar.

Bilden i mitten av inlägget är från en evakuering som inträffade nyligen för flygbolaget Laudamotion på Stansted, även denna i samband med take-off. Det förefaller från tidiga uppgifter som denna evakuering skedde efter bristande kommunikation mellan kabinpersonal och piloter. Det är alltid en risk med evakueringar, eftersom passagerare ofta skadas vid dem. Detta gör det ibland svårare att fatta ett beslut om evakuering i situationer där det är oklart om det är nödvändigt.

Oavsett dessa exempel så är det oroande med utvecklingen avseende passagerarbeteende i samband med evakueringar. Även om det inte finns något enkelt eller uppenbart att göra år detta så krävs någon form av åtgärder för att förhindra att en mindre händelse blir en katastrof i en situation då passagerare inte kommer av ett flygplan i tid på grund av dessa beteenden. Det är bara att hoppas att flygindustrin hittar en väg framåt avseende detta hotande problem.

Länk till artikel:
Videoinslag and Carry-on Baggage Slowing Evacuation and Risking Lives