Home » Human Factors (Page 2)

Category Archives: Human Factors

Anders Ellerstrand: IATAs flygsäkerhetstapport för 2017

I dagarna kom IATA:s omfattande rapport (248 sidor) om flygsäkerheten 2017. Gilberto Lopez Meyer som är Senior Vice-President Safety and Flight Operations inleder med en slående sammanfattning; ”flying is safe” och motiverar det med ”There were no passenger fatalities on jet transport aircraft last year”.

Statistiken är imponerande och en del av detta har vi redan rapporteras här på bloggen. Nedan finns en graf från IATA-rapporten där de blå staplarna visar hur passagerarantalet har ökat de senaste tio åren medan den röda linjen visar antal döda i förhållande till totala passagerarantalet.

Ökande flygtrafik innebär naturligtvis större risker men branschen har istället kontinuerligt förbättrat flygsäkerheten. IATA slår sig (med rätta) för bröstet och pekar på att det finns en stark koppling mellan IATA-medlemskap, IOSA-ackreditering och förbättrad flygsäkerhet.

I det här inlägget tänkte jag peka på de flygsäkerhetsproblem som ändå finns och som tas upp i rapporten och där man också varnar för att ta flygsäkerhet för givet.

• En faktor bakom de fina siffrorna är ett antal incidenter som var mycket nära katastrofer. Utan ”tur” hade statistiken kunnat se mycket sämre ut.

• Den mest förekommande olyckan är ”runway excursion” med 17 olyckor 2017, dock ingen med dödsfall.

• ”Loss of control” fortsätter vara ett fokus-område.

• Med så få olyckor betonar IATA att det är viktigt att göra utredningar på allt för att lära och kunna förbättra. Samtidigt konstaterar man att det finns stater som inte har kapacitet att göra utredningar och att dessa kan behöva regionalt eller internationellt stöd.

• IATA delar upp världen i åtta regioner. Nästan hälften av världens flygolyckor inträffade i två av dessa; Afrika (AFI) och Asia-Pacific (ASPAC). Ett stort problem i dessa regioner är brister hos tillsynsmyndigheterna. Under de senaste fem åren har ASPAC stått för 24 % av världens flygolyckor där enbart Indonesien stått för 23 flygolyckor.

• Det sker fler olyckor med äldre flygplan.

• Flygplan med turboprop gör en femtedel av världens flygningar men orsakade 44 % av alla olyckor och 83 % av alla dödsfall.

• För att förbättra flygsäkerheten generellt föreslår IATA förbättringar inom åtta områden där topp tre är:
o Förbättrad statlig myndighetsutövning (regelverk, tillsyn, utredningar, rapporteringssystem, flygsäkerhetssystem)
o Implementering av SMS hos flygoperatörerna (identifiering och hantering av risker, uppföljning och kontinuerlig förbättring)
o Utbildningssystem hos flygoperatörer (det finns brister i genomförande av utbildning, språkkrav, kvalifikationer och utbildningsmaterial)

Kommentar

Det är slående hur IATA helt ser på flygsäkerhet ur ett ”Safety I” perspektiv. Flygsäkerhet definieras av avsaknad av flygsäkerhet. Utvecklingen sker genom att utreda och analysera incidenter och olyckor. Ändå pekar man själva på problemet – hur skall vi kunna fortsätta lära och utvecklas om olyckorna och incidenterna blir allt färre?

”Safety II” (begreppet myntat av Erik Holnagel och har berörts här på bloggen) tar avstamp i just detta och pekar på att vi bör definiera flygsäkerhet på ett annat sätt samt att vi måste hitta lärdomar och möjlighet till utveckling i exempel från framgångar, där ju materialet är oändligt mycket större.
En annan observation är hur reaktivt arbetet inom flygsäkerhet är. Vi lär av gjorda misstag. Den inledande sammanfattningen ”flying is safe” bygger också på fakta om vad som hänt.
Det här pekar ICAO på i sin ”Global Aviation Safety Plan 2017-2019” där man som långsiktigt mål (2028) säger att vi behöver gå mot ”predictive risk management” där ett bättre analys-arbete ska möjliggöra risk-modeller som förutser flygsäkerheten hos de nya system vi implementerar. För att nå dit behöver vi bli mycket bättre på att samla in och utbyta realtids-data.

Piloter och pension – hur går det ihop?

Vad händer när en pilot närmar sig den sista landningen i karriären? Vad händer efter den sista landningen?

Pilotyrket är unikt, men inte bara för dess arbetsmiljö, utan även för hur man kommer in i yrket, hur man tar sig fram i karriären och dess många speciella villkor (senioritet, rosters, vägen till att bli kapten o.s.v.). Även samarbetet mellan piloter, liksom mellan piloter och andra är ofta olikt det i många andra yrken. Det mesta av detta har studerats vetenskapligt och det finns en hel del att läsa om det. Men när det kommer till vägen ut från yrket som pilot och vad som händer efter karriären är över så verkar det finnas betydligt mindre med kunskap och information.

Bakgrunden till att jag tar upp detta är att jag har blivit inbjuden till att skriva ett bokkapitel om ”pilot retirement” och upptäckt att det finns väldigt lite forskning om det, eller ens artiklar och texter av något slag. Det finns vare sig tid eller resurser för mig att göra detta till ett regelrätt forskningsprojekt (och det är inte syftet med kapitlet), så jag har börjat prata med piloter som antingen närmar sig pension eller som har gått i pension. Det slog mig dock att jag kunde ta upp denna fråga på bloggen. Det måste finnas en dek bloggläsare som antingen är piloter och närmar sig pension, har varit piloter men gått i pension, är släkt med eller känner piloter i dessa situationer o.s.v.

En del – mycket preliminära – frågor jag har börjat fundera på kring ämnet är dessa:
– Vilka planer, tankar ocjh känslor har piloter inför att gå i pension? Hur ser deras liv som pensionärer ut?
– Hur är det för piloter att gå från ett mycket strukturerat liv (procedurer, rosters, checklistor o.s.v.) gå till ett med mindre struktur och mycket mer frihet i pension?
– Hur är det att gå från den uniformerade status som det innebär att vara kapten till ett bli en vanlig medborgare?
– Hur fungerar det socialt när partner och familj är van vid att piloten i familjen är borta en hel del men nu plötsligt är hemma det mesta av tiden?

Mina första intryck efter att ha talat med en del piloter är att det kan vara så att variationen här är långt större än vad som ofta tas upp i samtal om pensionerade piloter. De som fortsätter flyga, håller kontakt med flyg eller bara pratar om flyg verkar uppmärksammas mer och tas som modell för alla pensionerade piloter. Men det verkar också finnas många som slutar flyga och aldrig tittar bakåt, utan lämnar det helt bakom sig. Men vad gör de flesta? Kanske har det också ändrats mycket nu? Förr pensionerades piloter tidigare, när de fortfarande var aktiva på alla sätt och då var det inte konstigt om de ville fortsätta att vara aktiv inom flyg på något sätt. Nu flyger man till normal pensionsålder och det kanske påverkar hur man planerar för och lever sitt pensionsliv.

Alla svar, kommentarer, tips och all annan återkoppling mottages med tacksamhet och kommer att användas ansvarsfullt och anonymt i arbetet med att skriva detta bokkapitel. Om någon har en berättelse, situation eller annat bidrag som är för bra för att inte användas i original så kommer jag självklart att be om tillåtelse att använda detta.

Kommentera här på bloggen eller mejla mig direkt på nicklas.dahlstrom@tfhs.lu.se!

Anders Ellerstrand – bokrecension: Human Factors & Ergonomics in Practice

Jag ska här berätta om en lite annorlunda bok. Den är en sammanställning av bidrag från 48 olika författare där sammanställningen är gjord av Steven Shorrock och Claire Williams. Särskilt Steven är välkänd i flygvärlden genom sitt arbete på Eurocontrol där han arbetar med flygsäkerhet och Human Factors samt är redaktör för flygsäkerhetstidningen Hindsight.

Det här är inte en lärobok om Human Factors även om det går att snappa upp lite här och där. Den handlar istället om hur det är att arbeta med Human Factors och Egonomics (HF&E). Bokens syfte är bl.a. att förmedla perspektiv och erfarenheter från arbete med HF&E i olika industrier, organisationer och arbetsförhållanden. Boken blir samtidigt en slags hyllning till denna disciplin. Den har undertiteln: ”Improving System Performance and Human Well-Being in the Real World”. Den är något av en tegelsten och är uppdelad i fyra delar:

Part I – Reflections on the Profession
Första delen om sex kapitel börjar med en översikt och introduktion skriven av de två redaktörerna. Sedan följer olika kapitel som definierar termer och begrepp och ger en historisk bild av utvecklingen. Författare som Erik Hollnagel, Sidney Dekker och Steven Shorrock själv ger sin personliga syn på vad som ingår i HF&E.

Part II – Fundamental Issues for Practitioners
Andra delen omfattar också sex kapitel och går igenom de olika roller och organisationer man kan hamna i om man arbetar med HF&E. Man beskriver t.ex. hur det kan vara att arbeta som konsult, i företag, på universitet eller i en myndighet och de olika fördelar och utmaningar detta kan innebära. Ett återkommande tema i denna del, men även på andra ställen i boken, är hur viktigt det är att hitta sätt att knyta ihop den akademiska världen med de delar där verksamhet utförs. Utbildning inom HF&E tas också upp här.

Part III – Domain-Specific Issues
Tredje delen har hela 15 kapitel. Här berättar olika författare från olika verksamhetsområden och jag har faktiskt hoppat över några kapitel. Ett kapitel handlar om flygsektorn och är författat av Jean Pariés och Brent Hayward. Jag hade Brent som lärare på en kurs förra året och detta kapitel är mycket läsvärt. Det ger en intressant beskrivning av den historiska utvecklingen och tar bl.a. upp utbildning, Safety Management och incidentutredning. Ett annat intressant kapitel handlar om militärt flyg och berör bl.a. safety culture.

Part IV – Communicating about Human Factors and Ergonomics
Den sista delen har fyra kapitel och tar bl.a. upp hur man måste kommunicera på olika sätt beroende på om mottagaren är t.ex. en operatör eller styrelsen. Don Harris (som är professor på Coventry University där jag nu studerar Human Factors) skriver om saker att tänka på då man skriver t.ex. rapporter. Slutligen finns det ett kapitel om att engagera allmänheten på olika sätt, bl.a. om hur sociala media kan användas.

Boken är dedikerad till minnet av professor John R. Wilson och sist i boken finns ett hyllningskapitel om honom. Jag förstår att han haft stor betydelse för flera av författarna i boken.

Det är en mycket omfattande bok och min beskrivning är naturligtvis extremt ytlig. Jag tycker boken är något av ett ”måste” om man arbetar med Hunman Factors eller funderar på att göra det. Även den som är mer allmänt intresserad kan ha stor behållning av boken men då kanske man nöjer sig med valda delar.

Vad CRM är och inte är – dags att gå vidare

Crew Resource Management (CRM) är den praktiska tillämpningen an Human Factors i den civila flygindustrin för piloter och kabinpersonal. Human Factors (HF) är ett tvärvetenskapligt forskningsområde med fokus på människans prestation i ett sociologi-tekniskt system som samtidigt försöker vara säkert och effektivt. Det finns många andra definitioner på nåde CRM och HF och att diskutera vilken som är bäst eller ens bättre än andra är inte avsikten med detta inlägg.

Human Factors har i olika former en historia som kan spåras ända tillbaka till flygets barndom, när man i de första flygstridskrafterna i olika länder försökte välja ut de som var mest lämpade att bli piloter. Efter andra världskriget har detta forskningsområde fått allt mer inflytande på design av flygplan och därefter allt mer betydelse för den operationella verksamheten. Efter ett antal större olyckor under sjuttiotalet blev HF också verklighet för piloter i form av CRM träning.

Motståndet var inledningsvis och ganska länge stort när CRM introducerades. Erfarna kaptener fann ofta introduktionen av begrepp från psykologi och fokus på samarbete som konfronterande mot deras auktoritet eller bara ointressant. Än idag lever tyvärr en del av dessa attityder kvar hos ”old and crusty” kaptener, om än att yngre generationer av piloter helt och hållet tagit till sig att utan god kunskap och förmåga avseende CRM kan man inte vara en bra pilot (under förutsättning att man inte tycker situationer som i bilden nedan är önskvärda – och de har inträffat).

Med en sådan lång och positiv (om än delvis långsam) utveckling finns det inte mycket att klaga på. Men Det är dags att rensa lite kring hur en minoritet av piloter fortfarande pratar om CRM, även om det oftast inte är med någon mindre god avsikt.

Jag tänker hör på begrepp som att ”Det får inte bli för mycket CRM”, ”Ibland måste man lägga CRM åt sidan” o.s.v. Det vill säga en helt och hållet felaktig förståelse av vad CRM är och handlar om. Cockpit gradient är ett gammalt och väletablerat CRM begrepp som talar om att det inte ska vara för stort avstånd mellan kanptenens auktoritet och styrmannen, men det görs också helt klart att ett allt för litet avstånd heller inte är önskvärt. Detta kommer från HF forskning och det finns ingen tvekan om att en kapten både bör kunna samarbeta och ta ledningen i situationer som kräver det. Det kan inte finnas för mycket CRM i något sammanhang, like lite som det kan finnas för mycket kompetens i att hantera ett flygplan eller någon annan kunskap och förmåga av värde för en pilot.

Vi vet att CRM fungerar och har gjort flygindustrin säkrare. En pilot som inte är bra på CRM är en farlig pilot. Om detta finns inget att diskutera. Det är nu dags att ta steget att sluta prata om CRM som något som har att göra med att vara trevlig eller snäll – det har det aldrig handlat om och är bara en missuppfattning. Låt oss tillsammans stoppa och rätta de som ännu inte har förstått detta, det är viktigt för att kunna fortsätta utvecklingen av HF/CRM och därmed fortsätt utveckla flygsäkerheten.

Anders Ellerstrand: Rapport fran ICSC – Del 6: Cengiz Turkoglu

Turkoglu har en bakgrund som ingenjör i flygbranschen och är nu Course Director MSc Airworthiness vid ”Cranfield Safety and Accident Investigation Centre”. Han är också vice ordförande för UK Flight Safety Committee.

Turkoglu höll en föreläsning i ett rasande tempo och bläddrade igenom mängder av PowerPoint-bilder. Jag kommer så småningom att få se alla bilder men här tänkte jag bara lyfta fram ett par saker jag snappade upp.

Turkoglu vill etablera ett begrepp; ”Risk Culture” som en beståndsdel i ”Safety Culture”. Han har en websida där man kan läsa mer: http://riskculture.org/

Han pratade bl.a. om möjligheten att förutse olyckor och menade att möjligheterna varierar:
• För miljöer med en risk på 10¯³ kommer nästa olycka att vara en upprepning av de tidigare
• För miljöer med en risk på mellan 10¯³ och 10¯⁵ kommer nästa olycka vara kombinationer av existerande olyckor och incidenter
• För miljöer med en risk som är mindre än 10¯⁵ kommer nästa olycka att vara okänd. Den kan ha inslag av tidigare incidenter som då bedömts som harmlösa.

Han pratade också om de många exempel som finns i nutidshistoria med välskötta företag som har långa perioder av imponerande säkerhetsstatistik och som uppmärksammats med priser och utmärkelser för att därefter råka ut för en katastrof.

Turkoglu påpekade att vi självklart måste fortsätta att skapa intelligenta regelverk och följa dessa, vi måste fortsätta samla data från våra operationer och lära av dessa men vår möjlighet att förutse framtiden baserat på tidigare erfarenheter är begränsad.
Han refererade till en rapport av ”Future Sky Safety” (som är ett forskningsprojekt inom EU:s Horizon 2020) där man hade intervjuat 7239 piloter. Av dessa angav 7,39 % (över 500 piloter!) att de i sitt jobb tvingas ta risker som gör dem obekväma med hänsyn till flygsäkerheten. Tyvärr ger undersökningen några detaljer kring vad det handlar om rent konkret.Turkoglu menar att vi behöver lära oss mer om dessa risker för att kunna hantera dem.

Med detta avslutar jag min rapportering från mitt deltagande i 2nd International Cross-Industry Safety Conference” i Amsterdam 2-3 november. Jag har berättat kort om vad 6 av totalt 24 föreläsare tog upp. Därutöver fanns det sex posters med ytterligare presentationer. Det var givande dagar och jag hoppas få möjlighet att besöka konferensen även nästa år.

Anders Ellerstrand: Rapport från ICSC – Del 5: Ilias Panagopoulus – NATO Airlift

Panagopoulus är Safety Manager vid NATO Airlift Management Programme som hanterar flygningar med C 17 Globemaster över hela världen. Han gav ett exempel på de utmaningar de kan möta.

För KLM att flyga passagerare på det här viset är naturligtvis helt otänkbart. För NATO Airlift kan detta istället vara det enda alternativet till att låta hundratals människor stanna kvar i ett katastrofområde och dö. Panagopoulus gav fler exempel på hög-risk-operationer genom att nämna landningar i öken utan några faciliteter eller i mörker på flygplatser utan belysning.

För att hantera dessa risker och kunna bedöma dem har man tagit fram ett system som jag fann väldigt intressant. För att kunna bedöma den totala risknivån för en flygning måste man bedöma många olika delrisker. Man har arbetat med experter (piloter, navigatörer, tekniker osv) för att göra bedömningar av t.ex. de flygplatser man flyger till. Faktorer som påverkar risken för en flygplats kan vara:
• Rullbanans bredd, längd och kondition
• Banfriktion
• Nav-hjälpmedel
• Belysning
• Väder, sikt
• Faciliteter på marken för handling
• Terräng runt flygplatsen
• Språksvårigheter
• Trafikvolym / Komplexitet
• Security
• Hur länge man stannat på flygplatsen
• Tidigare incidenter på flygplatsen
En del av dessa faktorer varierar naturligtvis så man uppdaterar ständigt uppgifterna.

Med hjälp av en matris (kallad DRMD – Dynamic Risk Management Dashboard) får sedan varje siffra ett riskvärde och dessa sammanvägs sedan till en riskbedömning av flygplatsen i en av fyra nivåer; grön (låg risk), gul (medium), orange (hög) eller röd (extremt hög).

På motsvarande sätt riskvärderas flygplanet (baserat på teknisk status), piloterna (baserat på sådant som erfarenhet, kvalifikationer, tid på flygplantypen, erfarenhet av aktuell flygplats, hälso- och trötthetsfaktor osv) och flygvägen (baserat på radiotäckning, väder, luftrumsbegränsningar, nav-hjälpmedel, tillgång på alternativ, trafik-volym, status på ATM osv).

Genom dessa olika värderingar som hela tiden uppdateras får man en möjlighet att identifiera problem så att man undviker:

I praktiken kan det se ut så här när man bedömer ett uppdrag:

Avgångsflygplatsen är inga problem men vädret är en faktor för landningsflygplatsen. Det finns en ”urgent Emergency Airworthiness Directive” som inte är implementerad för aktuellt flygpan. Pilot Flying är grön men Pilot Monitoring har mindre än 1500 timmar på typen (låg risk). Övrig besättning är grön medan ATM på sträckan är så ineffektiv att risken är hög. Utifrån dessa faktorer kan sedan en samlad bedömning göras om flygningen kan genomföras eller ej.

Panagopoulus menar att modellen ger en möjlighet att göra en samlad riskbedömning. Modellen ersätter inte annan traditionell riskbedömning utan är ett komplement. Det är inte en heltäckande modell (det finns faktorer som påverkar men som ännu inte ingår) och den har en brist i att den helt bygger på subjektiva bedömningar. Panagopoulus ser ändå modellen som ett praktiskt sätt att tillämpa James Reasons ”Swiss Cheese Model”.

MedLink – doktor på distans när det händer något i luften

En av de dramatiska situationer som kan inträffa under en flygning med passagerare är att någon av dem blir sjuk eller drabbas av någon form av allvarlig medicinsk situation. Det kan handla om allt från mindre fallskador i samband med turbulens till hjärtattack med risk för dödsfall och allt däremellan. Även om sådana situationer inte är vanliga så är de långt ifrån sällsynta. Det är i dessa situationer man kan få höra att kabinbesättningen ställer frågan om det finns en läkare ombord till passagerarna.

I sådana här situationer uppstår frågor om hur situationen ska hanteras medicinskt, men även avseende ansvarsfrågor och eventuella senare klagomål och skadestånd. Det är till exempel inte okomplicerat att be om hjälp av en läkare ombord och kabinbesättningen ska alltid begära att en läkare som erbjuder sig att hjälpa till har dokument som visar att denna faktiskt är en läkare. Även om kabinbesättningen är tränad för att hantera dessa situationer i nödlägen så har de ingen medicinsk expertis som ger dem möjlighet att komma fram till en diagnos och behandla den mängd av olika sjukdomstillstånd och medicinska problem som kan inträffa under en flygning. En hel del större flygbolag har ett avtal med ett företag som heter MedAire, vars system MedLink finns till för att hantera sådana situationer.

MedAire är ett amerikanskt företag, baserat i Arizona, vars tjänster flygbolag kan betala för som ett abonnemang. Tjänsten MedLink kan kontaktas under flygning och förse besättningen med rådgivning av läkare om behandling, inklusive om en diversion är nödvändig och om så är fallet kan de ge råd om var det från medicin synpunkt kan vara bra att landa för att få bästa möjliga vård.

I allvarliga fall kan utrustning som mäter olika medicinska data kopplas till passageraren och dessa skickas sedan till läkaren. En modell av sådan utrustning är Tempus (se bild ovan). En viktig del av tjänsten är att MedAire tar på sig ansvaret för den medicinska situationen.

Eftersom jag nyligen lyssnade in på ett verkligt samtal via MedLink under en flygning kan jag säga något om hur det går till. Via satellittelefon ringer man upp centralen i Arizona och meddelar först information om flighten, följt av information om den medicinska situationen. Därefter kopplas man till en doktor som bekräftar den tidigare givna informationen, ställer mer frågor och sedan ger råd om behandling, eller i mer allvarliga fall om diversion.

Det är viktigt att komma ihåg att kaptenen fortfarande är beslutsfattare även när MedLink konsulteras. Deras rådgivning fokuserar på den medicinska situationen och har inget att göra med den flygoperationella situationen. Ett möjligt problem med medicinska situationer under flygning är att det kan bli mycket fokus på en passagerare med allvarliga hälsoproblem, som till exempel vid en hjärtattack. Det kan då finnas en risk att ett beslut tas om en diversion som leder till hög arbetsbelastning, en svår inflygning och därmed risker med säkerheten för samtliga passagerare istället för bara den som har det medicinska problemet. Men hanterat på rätt sätt är naturligtvis MedLink ett otroligt värdefullt hjälpmedel för ett flygbolag.

Länk till MedAire/MedLink:
Medical Advisory Services: MedLink

Anders Ellerstrand: Rapport från ISCS – Del 3: Ewout Hiltermann

Hiltermann är pilot och började flyga B737 i Lufthansa innan han kom till KLM Cityhopper för att flyga Fokker 70. Han har jobbat med flygsäkerhet sedan 2010 då han blev projektledare för implementering av SMS i KLM Cityhopper och har fram till nu varit deras Safety & Compliance Director. Då jag träffade honom på konferensen var han emellertid på väg till KLM för att flyga B777 på heltid.

Hiltermann berättade om hur nya tankar inom safety kan implementeras praktiskt. Han menar att nya idéer som t.ex Safety-II innebär ett nytt koncept med ett nytt språk. Inom sin avdelning lät han samtliga läsa igenom ett antal böcker för att säkerställa att de alla stod på samma grund. Dessa böcker var:
• Perrow – Normal Accidents
• Weick/Sutcliffe – Managing the unexpected
• Snook – Friendly Fire
• Dekker – Field Guide to Human Error Investigations
• Hollnagel – Resilience Engineering in Practice
• Morieux/Tollman – Six Simple Rules

För att visa hur dessa idéer kan implementeras praktiskt utgick Hiltermann från två projekt inom KLM Cityhopper. Det första gällde att klara 30 min turn-around på alla destinationer utanför Schiphol. Man gjorde en risk-analys för de tre första men fann att riskerna var för stora och började med bara en station i Norge. De första analyserna var enligt klassisk ”linjär och work-as-imagined” modell. Man förstod snart att detta inte räckte utan fick istället hjälp att använda Hollnagels FRAM och kartlägga ”Work-as-done”.

Genom att studera hur arbetet faktiskt utfördes (observatörer som praktiskt deltog i turn-around) och genom att lyssna på vilka hjälpmedel som behövdes kunde man sedan ta fram ett koncept så att man idag lyckats införa 30 min turn-around på alla stationer.

Det andra projektet handlade om en ombyggnad av hangar för flygplansunderhåll. Orsaken var utfasning av Fokker 70 och infasning av Embraer. Det visade sig alltför svårt att göra en detaljerad plan för projektet eftersom dels många faktorer var okända men också för att man av erfarenhet vet att mycket av flygunderhåll är oplanerat. Som exempel gavs att man kan få in ett flygplan med läckage i en tank. Under den reparationen kan inget svetsarbete utföras i hangaren. Reparationer har hög prioritet och innebär störningar i ombyggnadsarbetet.

För att kunna hantera detta använde man principer från ”Resilience Engineering” där man som exempel definierade ”stop rules” med vissa kriterier. För att samordna de olika aktiviteterna i hangaren hade man ett ”war room” där all information hela tiden fanns tillgänglig och där olika störningar togs om hand och erfarenheter användes för att stimulera lärande inom projektet.

Slutligen visade Hiltermann en variant av RAG (Hollnagels Resilience Analysis Grid) som han använde för att förklara hur sambandet mellan det gamla och nya språkbruket inom safety kan förstås.

Anders Ellerstrand: Rapport från ICSC – Del 2: Dave Snowden

Första dagens ”keynote speaker” var Dave Snowden – han talade via Skype eftersom han befann sig någonstans på andra sidan jordklotet. Innan jag åkte till Amsterdam hade jag lyssnat på några av hans föreläsningar som finns på YouTube och han repeterade mycket jag hört där. Det betyder inte att det var ointressant – jag rekommenderar alla att lyssna på honom. Snowden är född i Wales 1954, har bland annat jobbat många år för IBM och är nu organisationskonsult (cognitive-edge.com).

Han talade dels om hur människan fungerar – med exempel som ”inattentive blindness”, vilket betyder att vi har väldigt svårt att upptäcka något om vi inte söker det eller åtminstone har det i tankarna. Han förespråkar alltså en syn som man känner igen från t.ex. ”sense-making” där vi snabbt scannar av verkligheten och försöka hitta ett mönster vi kan para ihop med någon av våra modeller i vår erfarenhetsbank. En följd av detta menar Snowden är att ”ritualer” (som alltså hjälper till att väcka våra modeller till liv) är viktigare än regler för att styra en verksamhet.

Han menar också att det tar uppemot tre år att verkligen lära sig något ordentligt. Han menade att det går att visa att hjärnan rent fysiologiskt har förändrats efter den tiden och hade utbildning av taxiförare i London som exempel. Själv associerade jag till den diskussion vi berört här som handlar om hur mycket utbildning och hur många flygtimmar som krävs för att en pilot ska vara tillräckligt bra.

Härifrån gick Snowden vidare till att prata om system. Hans egen modell kallas Cynefin (från ett walesiskt ord som betyder livsmiljö) och beskriver fyra olika typer av system:
1. Enkla och välordnade
2. Komplicerade
3. Komplexa
4. Kaotiska

Snowden menar att man måste förstå att dessa är olika och måste styras på olika sätt och att det är mycket vanligt att man t.ex. försöker använda metoder som passar för välordnade system när man i själva verket har en organisation som är komplicerad eller komplex. För att styra sådana system förespråkar Snowden istället det som kallas ”nudging”. Det betyder att komplexa system kan man inte styra mot ett mål genom att t.ex. skapa förändringsprojekt. Det man kan göra är att införa små förändringar som påverkar den riktning som utvecklingen har.

Han menar också att i komplexa system är prognoser inte så intressanta. Istället ska man satsa på att skapa förmåga att reagera tidigt och snabbt. I komplexa system handlar det mindre om sannolikheter och mer om möjligheter. En sak som Snowden sade som gav reaktioner hos många av åhörarna (inklusive mig) var att utbildningar måste innehålla misslyckande. En pilot påpekade att så utbildar vi ju inte alls – vi utbildar inte i att krascha utan i att lyckas.

Det jag uppfattade att Snowden menade var det som jag började med i mitt referat. Vi scannar snabbt verkligheten för att se vilken av våra kända modeller vi ska använda. Denna scanning tar in kanske 5 % (siffran från Snowden) av tillgängliga data. Om vi däremot har erfarenheter av att misslyckas är vi mer skeptiska och tar in mer av verkligheten och kan då upptäcka t.ex. det som kallas ”weak signals”. Dave Snowden är en fängslande talare med intressanta idéer.

Anders Ellerstrand: Rapport från 2nd International Cross-industry Safety Conference (ICSC) – Del 1

Arrangör för denna konferens var Amsterdam University of Applied Sciences. Förra året var alltså första gången och detta året tyckte man att man nog vågar lova att detta kommer att bli en återkommande konferens.

Syftet är att föra samman människor från olika typer av verksamhet, såväl praktiker som akademiker. Även om flygsidan övervägde och var tongivande fanns här representanter även från sjöfart, järnväg, bil- och oljeindustri. Här fanns såväl unga studenter som gamla rävar. Vi var drygt 80 som deltog – hälften akademiker, hälften praktiker. Vi kom från 16 olika länder även om Nederländerna och Grekland dominerade.

I talarstolen fanns inledningsvis Nektarios Karanikas som är Associate Professor i Safety och Human Factors. I bakgrunden Robert J. de Boer som är Professor i Aviation Engineering. Båda arbetar på Aviation Academy vid University of Applied Science i Amsterdam

Jag tycker det blir trevligt med den här blandningen men det innebär ju också en utmaning – oavsett vilken typ av presentation som görs så kommer några tycka det är för grundläggande medan andra tycker det är för avancerat. Därför är det kanske inte så konstigt om jag uppfattade det som ett varierat utbud där allt inte var intressant men jag hittade tillräckligt mycket för att tycka att dagarna gav gott utbyte. Det var också ganska gott om tid för rast, lunch och en gemensam middag så nätverkandet blev en viktig bonus. Jag hoppas återkomma här på bloggen med referat från de föreläsningar jag tyckte var mest intressanta.

Jag missade första dagen som innehöll några ”tutorials” i intressanta ämnen mot en extra kostnad. Jag var med under hela konferensen (två dagar) som innehöll 24 föreläsningar uppdelade i 9 ”sessioner”. Avgiften för de två dagarna var mellan 120 och 320 Euro (lägsta avgiften för studenter). Föreläsningarna första dagen kostade 25 Euro styck.

Universitetet erbjuder en del andra aktiviteter som verkade intressanta som t.ex:
• Master Class Human Factors & Safety; med Sidney Dekker som gäst 15-19 januari 2018. Kostar 2095 Euro.
• Master Class Risk Assessment (baserad på Levesons STAMP) 12-16 mars 2018. Kostar 1890 Euro.
• Airport Development Conference 5-6 april 2018.
• Master Class Incident Investigation 16-20 april 2018 med John Stoop.

Mer information – amsterdamuas.com/aviation.