Home » Flygsäkerhet » Myter om säkerhet – Ny högintressant serie av Anders Ellerstrand – Del 2

Myter om säkerhet – Ny högintressant serie av Anders Ellerstrand – Del 2

SAFETY-I : DEN ANDRA MYTEN

I förra avsnittet tog jag upp myten om ”Causality Credo” (tron på orsakssamband) som kommer från en förteckning som Erik Hollnagel gjort om fyra myter inom Safety-I, vår traditionella och etablerade syn på flygsäkerhet. Nu har vi kommit till den andra myten som är ”The Pyramid of Problems”.

Det här är en riktig klassiker inom flygsäkerhet och går ofta under namnet ”Heinrich´s Triangle”. Heinrich (1886-1922) var en verklig pionjär inom safety och hans tankar har präglat mycket av det vi ser idag. Hollnagel pekar på att sättet Heinrich ursprungligen presenterade sin triangel på har förvanskats genom åren men jag tänkte hoppa över det och direkt gå till en vanlig presentation idag.

Triangeln eller pyramiden vill åskådliggöra att för varje dödlig olycka finns 10 allvarliga incidenter, 30 incidenter, 600 nära missar och 300 000 osäkra situationer. (Det finns flera varianter på det här.) Historiskt gick vi från att utreda bara olyckor till att utreda även incidenter/tillbud för att på så sätt identifiera orsaker som nästan ledde till en olycka. Inom SMS används detta som ett sätt att t.ex. motivera frivillig incidentrapportering. Ett obligatoriskt rapporteringssystem omfattar normalt bara relativt allvarliga incidenter. Kan vi med kompletterande frivillig incidentrapportering komma längre ner i pyramiden hoppas vi skapa ett större avstånd till en olycka.

Hollnagel har en omfattande argumentation kring varför han anser att vi missuppfattat Heinrich. Han menar bl.a. att det är en myt att tro att samma orsaker ligger bakom alla nivåer i pyramiden. Hans slutsats är i princip att även om vi t.ex. lyckas ta bort orsakerna till de 600 nära missarna så är vi inte säkra på att vi förhindrat den dödliga olyckan. Hollnagel menar att det saknas en systematisk relation mellan de olika kategorierna. Det går därför inte att dra några säkra slutsatser om vad resultatet blir av att reducera en kategori. Han menar också att detta att illustrera med en pyramid lurar oss att se samband som inte finns. Presentera siffrorna som ett cirkel-diagram istället och vår tolkning blir annorlunda. De olika kategoriernas synbara samband försvinner då.

Återigen känner jag ett motstånd. Är det verkligen en myt? Om jag tar upp mobiltelefonen när jag kör bil och vinglar till – är det inte en händelse långt ner i pyramiden? Och jag kan nog vingla till många fler gånger utan en olycka men förr eller senare… Så har jag tolkat pyramiden och jag har själv använt den som en tydlig pedagogisk bild – om vi direkt tar till oss lärdomar av små misstag kanske vi kan undvika de stora. Det var också ungefär så Heinrich ursprungligen använde sin modell – i en industrimiljö hittade han en och samma orsak i 330 fall. De ledde till 1 allvarlig skada, 29 lättare skador och 300 incidenter utan skada. Heinrich påpekade att ingen kunde säga var i serien om 330 fall den allvarliga skadan skulle ske – den kunde komma först eller sist eller var som helst däremellan.

Jag ser fram emot era kommentarer!


4 kommentarer

  1. Ja, jag tycker den här är lite tuff. Det känns som en så självklar grund för mycket av vårt flygsäkerhetsarbete – agera på information om de små händelserna som ett sätt att undvika de stora. Om det är en myt så…

    • Jag håller med dig helt och du tillför ett perspektiv som hörs allt för sällan i diskussioner kring säkerhet inom forskning och på avstånd från vardagen. Jag har svårt att se att man kan undvika att försöka samla små händelser, analysera dem och försöka undvika stora. Hur kan man motivera en sådan position? Sedan att detta inte får vara det enda som görs är sant och kanske det egentliga argumentet. Men allt för ofta tas nya saker upp genom att hävda att de gamla inte har något värde alls. Då blir det lite konstigt…

  2. Mot slutet i sin bok har Hollnagel ett kapitel kallat ”The Way Ahead” där han bl.a. tar upp undvikande av framtidande problem genom lärande. Man kan tycka att han här motsäger sig själv genom att han menar att man måste utgå från frekvens istället för allvarlighet. Han har också ett diagram som stöder detta. Vrider man hans diagram 135 grader åt höger ser den nästan ut som pyramiden i mitt inlägg ovan. Hollnagel påpekar faktiskt detta själv!

    Som jag läser Hollnagel menar han att:

    1. Myten jag beskrivit ovan är en myt eftersom det inte finns något tydligt samband mellan händelser på olika nivåer i pyramiden. De förhåller sig inte till varandra på något säkert eller verifierbart sätt.

    2. Det är riktigt att man kan lära av ”enklare” händelser. Det beror kanske inte på att de är ”föregångare” till större händelser utan mer på att de förekommer vanligare, det går att hitta likheter mellan dem, vi kan se resultat av vad vi lär oss osv. Det är också så att de större händelserna är unika och kanske inte har så mycket att ge. Det som hände kommer inte att hända igen oavsett vad vi lär oss. Ändå lägger vi mycket stora resurser på att försöka lära av stora händelser men små resurser på att lära av de små.

    Så, min slutsats blir att vi kanske ändå har använt pyramiden för att motivera oss att göra något som är bra men att teorin bakom är fel och att Hollnagel försöker ge oss en bättre teori utan att det behöver innebära så stor förändring i hur vi arbetar?

    Jag tar gärna emot synpunkter på mitt resonemang!

    • Låter Hegelianskt – tes, antites och syntes. Jag kan bara hålla med om din tolkning och slutsats.

Leave a comment

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *