Home » Flygsäkerhet » Myter om säkerhet – Ny högintressant serie av Anders Ellerstrand – Del 1

Myter om säkerhet – Ny högintressant serie av Anders Ellerstrand – Del 1

SAFETY-I : DEN FÖRSTA MYTEN

Jag har tidigare skrivit två inlägg där jag kort beskrivit dels hur ett SMS (och SSP) ska se ut enligt ICAO, dels givit en förenklad bild av den historiska bakgrunden till kravet på SMS. Det har under ett antal år vuxit fram en kritik mot SMS och även en allmän kritik mot hur vi ser på flygsäkerhet och hur vi arbetar för att förbättra den. Jag är inte på något vis expert inom området men tycker ämnet är intressant och har börjat läsa en del om det.

Här hoppas jag kunna locka till en diskussion kring kritiken mot den traditionella flygsäkerhetssynen. Jag utgår från boken ”Safety-I and Safety-II – The Past and Future of Safety Management” som är skriven av dansken Erik Hollnagel (som förtjänar en bättre presentation). I boken tar han bl.a. upp det han kallar ”The Myths of Safety-I”. Myterna är fyra och jag tänker ta upp dem i tur och ordning.

Den första myten är ”Causality Credo” som väl kan översättas till ”tron på orsakssamband”. Det är här en tro på dels att varje resultat har (minst) en orsak och dels en tro på att det går att hitta och fastställa orsaken. Detta, som Hollnagel alltså menar är en myt, påverkar vår SMS bl.a. i sättet vi utreder incidenter eller olyckor. Incidenten eller olyckan är ett resultat och måste ha en orsak. När vi fastställt orsaken kan vi arbeta för att eliminera den eller för att begränsa dess effekt och på så vis förhindra eller försvåra ett upprepande. Hollnagel menar att vår tro på denna myt också innefattar synen att en orsak alltid är något som gått fel.

Själv kan jag känna ett motstånd mot att detta skulle vara en myt. Det ligger djupt inlärt i mig att världen fungerar just så – orsak och verkan. Som jag förstår Hollnagel menar han att detta är att betrakta som en myt främst vad gäller större och komplexa system. Ett skäl är att orsakssambanden är så komplicerade att det ofta blir meningslöst att försöka finna orsaken. Ett annat skäl är att Hollnagel menar att det är så att orsaken inte behöver vara något som går fel. I komplexa system kan ett visst arbetssätt ha olika utgångar. För det allra mesta går det bra men ibland går det mindre bra eller t.o.m. dåligt.

För den som vill studera detta mer kan jag rekommendera boken ”Friendly Fire” av S A Snook. Den handlar om en olycka i Irak då två amerikanska jaktflygplan sköt ner två amerikanska helikoptrar och dödade 26 personer. Efter en mycket omfattande utredning misslyckades man att finna någon som kunde lastas för olyckan. Snook har i boken en fascinerande ”karta” som redovisar orsakssambanden bakom olyckan. En mängd små och stora faktorer bidrog – några av dessa låg mer än tio år tillbaka i tiden. Sammanfattningsvis var det en komplex organisation som under tre år levererat säkra operationer i svåra förhållanden men där ett etablerat och fungerande arbetssätt till slut ledde till en tragisk olycka.


8 kommentarer

  1. Tack Niklas, jag hittade en länk till Snooks ”karta”:

    https://timvangelder.files.wordpress.com/2015/12/148914-151707.png?w=500

    Även om den inte är så tydlig så visar den ändå hur komplicerat ”orsakssambandet” visade sig vara. Vår traditionella (Safety-I) syn är att en olycka (som nedskjutningen av helikoptrarna) måste ha berott på att något gått fel. Den synen grundar sig i sin tur på en tro att våra system i grunden är säkra och välkonstruerade och att så länge alla gör rätt så blir resultatet bra/säkert.

    Snook visar i sin bok att det inte gick att hitta den typen av fel. Även om det finns förklaringar till nedskjutningen så var den inte en följd av ett ”fel” utan en följd av att alla utförde sina uppgifter på samma sätt man alltid gjorde, fast just denna gång blev orsaken tragisk.

    Mitt ”motstånd” som jag beskriver ovan finns dock kvar… Lösningen för mig är att jag inte helt behöver avgöra tron på orsak-verkan utan mer att jag behöver förstå att den modellen inte alltid räcker till…

    • Hade faktiskt inte sett (eller glömt) denna karta – en dag av diskussioner bara den. Bra letat!

  2. Bra inlägg och bra bok. Root Cause Analysis används frekvent och har sina begränsningar i stora och komplexa organisationer.

    • Hej Lars, det var ett tag sedan…

      Som jag förstår Hollnagel är det inte riktigt dags att överge gamla metoder utan mer att inse att de inte alltid räcker till och ibland inte alls fungerar. Det senare gäller väl de fall (ganska många) då det helt enkelt inte finns någon tydlig händelse/företeelse som kan anses vara orsak utan händelsen har ”vuxit fram” på ett sätt där det blir meningslöst att försöka identifiera en ”root cause”.

      • Finns också en risk med root cause, att det blir fokus på att hitta en och endast en underliggande orsak och att något svårförståeliga och komplexa kombinationer av orsaker ignoreras, missförstås eller undviks.

    • Kul med kommentar från dig, Lars! Ett gästinlägg från dig skulle tas emot med stor tacksamhet!

  3. Jag är precis hemkommen från två dagar kring Safety-II och träffade Erik Hollnagel där.

    En förklaring till hans syn på ”Causality Credo” som myt är att han menar att misslyckanden och succé har samma orsaker. Ofta jobbar vi på samma sätt men de naturliga variationer som finns gör att det nästan alltid blir bra men någon gång dåligt. Angriper man då en ”root cause” så kanske man hindrar det dåliga resultatet men även de lyckade.

    Sålunda vill han istället fokusera på att vi ska göra rätt oftare…

Leave a comment

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *

Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.