Ett mardrömsscenario utspelade sig på Halim Perdanakusuma International Airport i Jakarta den fjärde april 2016. På väg rakt mot varandra på en landningsbana var en startande Batik Air Boeing 737-800 och en TransNusa Aviation ATR 42-600 som var i släp på väg till en hangar. Aviation Week (länk nedan) har nyligen rapporterat om denna händelse efter att utredningen om den publicerats i april.

Bakgrunden till denna händelse kan delvis spåras till att en militär flygplats användes för att hantera överbelastningen på Jakartas civila och internationella huvudflygplats. Händelsen på “reservflygplatsen” inträffade på kvällen, straxt innan klockan åtta. Personalen som skulle transportera ATR:en fick klartecken från en flygledarassistent att följa 737:an medan den taxade på landningsbanan till sin startposition. Därefter skulle ATR:en sedan svänga av till den hangar som var dess destination (en situation som känns som “Tenerife light”). Eftersom flygplanet inte var operativt så hade det inga ljus på, vilket gjorde det svårt att se det på banan.

Enligt piloterna på 737:an var ljusen kring vändplatsen vid banänden bländande, vilket påverkade dem en kort stund när de ställde upp för start. Eftersom inga andra flygplan sågs på banan av flygledarna (eller piloterna) så meddelades starttillstånd. Medan flygplanet accelerade insåg styrmannen att det fanns ett föremål på banan. Kaptenen tog över kontroll från styrmannen och försökte styra runt det andra flygplanet, vilket ledde till att den yttersta delen av en vinge på båda flygplanen slogs av, liksom en del av stabilisatorn på ATR:en. Den påföljande branden släcktes och inga personer skadades i händelsen.

Det finns många aspekter av antaganden, Situational Awareness, kommunikation och samarbete som kan tas upp i samband med denna händelse. Att flygledarpersonalen talade med flygplanet på en frekvens och med personalen på väg till hangaren med ATR:en på en annan via en handhållen radio är en sak som påverkade händelsen, inte minst eftersom piloterna inte hade möjlighet att följa vad som pågick. Personalen som hade hand om ATR:en hävdar att de pratade med flygledarna om 737:ans start, men flygledarna nekar till detta. I utredningen av händelsen fokuseras på bristande samarbete och koordination som en grundläggande anledning till olyckan.

ATR:en var bortom reparation, med en del av den vertikala stabilisatorn och en yttre del av en vinge borta. Boeing 737 flygplanet var skadat både på grund av kollisionen och den påföljande branden i ena vingen vilket skulle kunna ha resulterat i en avskrivning av flygplanet eller “hull loss, men det reparerades och togs åter i tjänst senare samma år.

Länk till artikel:
Controller Errors, Correct Crew Choices In Runway Collision

Det är alltid svårt att rekommendera läsning och än svårare att rekommendera kurser och utbildning. Om det passar den man gör rekommendationen för beror ju på så många olika saker – dennes mål med en kurs, motivation för lärandet, tidigare kunskap och utbildning o.s.v. Men i samtal med min kollega och medskribent här på bloggen, Anders Ellerstrand, har vi pratat om kurser och utbildning i Human Factors. Han har dessutom hittat en kurs i Human Factors som är gratis och därmed kan den rekommenderas i alla fall i avseende att den är värd pengarna.

Kursen är denna: Federal Aviation Administration (FAA) Human Factors Awareness Course

Detta är en kurs som erbjuda av den amerikanska luftfartsmyndigheten Federal Aviation Administration (FAA). Det är en grundläggande kurse och som gratis deltagare kan man inte få någon officiell dokumentation på att man gått kursen. Oavsett detta så verkar kursen ta upp en hel del grundläggande begrepp och för den som inte har studerat Human Factors tidigare kan den fungera som en introduktionskurs. (För de son har studerat Human Factors eller genomgått CRM träning kan den fungera som en översikts- eller refresherkurs.)

Om det finns intresse av mer tips om läsning, kurser och utbildning så kan det tas upp i kommande inlägg. Hör gärna även av er med tips om detta!

Jag har tidigare i bloggen tagit upp de fyra myter som Erik Hollnagel menar utgör grunden för vårt nuvarande safety-arbete – det Hollnagel benämner Safety-I. Senast försökte jag bygga vidare med en längre beskrivning av de tankar som ligger bakom Safety-I. Jag avslutade där med att peka på att det finns de som menar att arbetet inom ramarna för Safety-I nu nått vägs ände. Hollnagel menar just detta – det finns behov av ett paradigmskifte, ett nytt tankesätt att bygga vårt flygsäkerhetsarbete på.

Jag pekade på bilden av ”symaskinen” som Johan Bergström använde som symbol för Safety-I och för att hitta en bild som symbol för Safety-II vänder jag mig till samma källa. I den föreläsning jag lyssnade på (länk använde sig Johan av en bild på ett natursceneri. Det är också en strålande symbol!

Bilden av våra system som perfekta maskiner är enligt Safety-II felaktig. Bilden av att det enda problemet med våra system skulle vara att människor gör avsteg är också felaktig. Därmed blir också bilden av människans roll i systemet felaktig.

Om jag går till mitt eget arbete som är flygtrafikledning så styrs och beskrivs detta i en ”operations manual” (som i praktiken kan bestå av flera böcker/manualer) som är uppbyggd enligt kraven i nationella regelverk. Dessa regelverk styrs i sin tur av europeiska regelverk som bl.a. styrs av standards i ICAO Annex och PANS. För ett flygbolag ser det i princip likadant ut. Dessa standards och regelverk skulle alltså vara grunden för ”den perfekta maskinen”.

Safety-II pekar på det orimliga i att en manual kan vara tillräcklig för att på ett fullständigt sätt beskriva arbetet i en komplex organisation som t.ex. ett flygbolag eller flygtrafikledning. Verksamheten är alltför komplex för att det ska vara möjligt att beskriva procedurer och regler för alla tänkbara scenarier. Som flygledare minns jag redan från tidiga år uttrycket ”lots of space but no separation” som en beskrivning av en situation där man hade ett problem som inte gick att lösa med beskrivna procedurer. Baserat på tolkning av de procedurer som fanns samt kunskap och erfarenhet kunde man oftast lösa situationen på ett sätt som var tillräckligt säkert men där man inte kunde peka på en paragraf i manualen.

Dessutom finns fler faktorer att ta hänsyn till än bara manualen vilket gäller såväl flygledaren som piloten. Lättast att tänka på är väl ekonomi – de flesta företag och organisationer är ekonomiskt pressade att öka sin effektivitet och sänka sina kostnader. Det påverkar naturligtvis arbetet men finns inte beskrivet i manualen. Till det kommer en mängd andra faktorer – synpunkter från arbetskamrater och fackförening, en önskan att ta miljömässiga hänsyn, en vilja att göra kunden nöjd (vilket ju för flygledaren är att tillgodose pilotens behov) osv. En del av dessa påverkansfaktorer kommer inifrån företaget och andra utifrån men det är sällan särskilt tydligt hur dessa faktorer, som ofta är motstridiga, ska hanteras eller prioriteras.

Där Safety-I ofta ser människan som problemet – den som inte agerar enligt regelverket – ser Safety-II istället människan som lösningen på problemet. För att kunna göra rimliga avvägningar mellan ofta motstridiga påverkansfaktorer och för att hitta säkra och effektiva lösningar på problem som inte finns tydligt beskrivna i manualer är människan en ovärderlig resurs och den som får arbetet att fungera. Just i synen på människans roll finns den största skillnaden mellan Safety-I och Safety-II – som jag ser det.

Tror ni på det här? Under sin föreläsning visade Johan Bergström en liten film från en konsert: länk. Titta gärna på den för precis så fungerar det – människan kan anpassa sig och hitta sätt som ger utmärkta resultat trots avsaknad av noter/manualer. Flygledare och piloter gör det varje dag.

Tragedin kring Germanwings krävde ett svar inte bara från Germanwings och dess ägare Lufthansa, utan från hela flygindustrin. Det svaret i korthet att psykologiska tester för piloter redan genomförs, att allt ska undersökas och åtgärder vidtas samt att någon från kabinpersonalen ska komma fram och sitta i cockpit när en av piloterna är utanför densamma. Detta svar var redan från början vagt, svagt och irrelevant, vilket nära bevisats än mer när nu Lufthansa och dess dotterbolag drar tillbaka åtgärden att ha kabinpersonal i cockpit när en pilot är utanför den.

Jag har tidigare pratat om en av de främsta experterna inom området, Professor Robert Bor, som jag haft förmånen att träffa samt bidra med ett kapitel till hans senaste bom om just piloters mentala hälsa (länk). Professor Bor har varit mycket öppen och i allt väsentligt har vi kommit fram till samma bedömningar, om än att han har valt att erbjuda korta kurser för de som vill lära sig mer om mental hälsa. Det samma gäller de nära kontakter jag har haft med kanadensiska Dr Trang Dao, psykiatriker och aktiv inom flygindustrin.

För det första, att hänvisa till psykologiska tester som i första hand är avsedda för uttagning var inte bara vagt, utan direkt oärligt om än att jag förstår att under stor press så tar man till vad man har för att besvara svåra frågor. Det finns flera flygbolag som använder MMPI i syfte att identifiera psykopatologi, men det är ett kritiserat och omstritt test. Enligt experter, ovan nämnda och andra, finns det helt enkelt inget “pappersbaserat” test som kan upptäcka eller kartlägga sådana åkommor (möjligtvis kan de indikera dem, i bästa fall).

För det andra, det har inte kommit speciellt många konkreta åtgärder som följd av arbete efter den tragiska händelsen. EASA har bjudit, haft möten och arbetat med olika organisationer för flygpsykologer, flygläkare o.s.v. men allt för sällan hat det funnits psykiatrisk expertis på plats. Många andra har sett sin chans att flytta fram positioner, skapa mer konsultarbete o.s.v. och har försökt understryka och tyvärr överdriva riskerna med mental ohälsa bland piloter. Det är sant att liknande händelser hade inträffat innan Germanwings, men de har varit mycket sällsynta och att försöka förebygga dessa skulle kräva åtgärder av en sådan omfattning att det hade kostat enorma summor, inneburit allvarliga intrång på piloters privatliv och ändå inte alls kunnat garantera att detta resulterat i ökad säkerhet.

Slutligen då till det som nu har hänt – regeln som många flygbolag införde efter Germanwings om att inte lämna en pilot ensam när den andre är utanför cockpit har tagits bort. Det är inte längre nödvändigt för någon i kabinbesättningen att komma och sätta sig i cockpit medan en pilot går på toaletten, hämtar kaffe eller bara sträcker på benen. Denna regel var ifrågasatt inom industrin från början, men inte speciellt högt eller mycket eftersom ingen vågade säga emot allt för högt efter den tragedi som inträffat. Den kom med förvirring, ofta var kabinpersonalen osäkra på bad deras roll var och hur eller när de skulle ingripa, mest på grund av bristande information och träning för detta.

Det var från början ett spel för galleriet. Det klargjordes aldrig i vilket avseende detta ökade säkerheten. Om någon bestämt sig för att genomföra något så drastiskt som vad som hände i fallet med Germanwings behövs bara en enkel våldshandling mot någon annan i cockpit för att sedan uppnå den som planerats eller önskats. I vilket avseende det blev säkrare att ta in någon från kabinpersonalen, som lika väl skulle kunna ha samma problem och samma tankar var en annan fråga (och kabinpersonal är långt mindre testade och intervjuade genom sin karriär än piloter, så man kan argumentera att detta innebar en ökad risk). Tanken kunde vara att bara att ha en annan människa i närheten skulle minska risken att någon skulle göra något, men detta är ganska spekulativt och skulle bara vara relevant för otroligt sällsynta situationer.

Detta handlade mindre om flygsäkerhet, piloters mentala hälsa och annat som det utgav sig för att handla om och långt mer om mediehantering, behovet av att göra något efter en olycka och behovet av symbolhandlingar i dagens medieklimat och samhälle. Paralellen kan dras till att ta nagelsaxar från folk (eller en äldre kvinnas virknålen) för säkerhet innan en flygning och sedan dela ut knivar av metall i Business class för att kunn äta sin köttbit. Det handLar om symboler och ritualer för säkerhet snarare än eftertanke, analys och åtgärder som införs och utvärderas. Det är det som oroar mig med efterspelet till Germanwings.

Länkar till artiklar:
Germany scraps ‘two-person’ cockpit rule
German airlines drop safety rule prompted by Germanwings crash

I tidigare inlägg här på TFHS-bloggen har jag skrivit om de fyra myter som Erik Hollnagel menar att vi bygger vår traditionella och etablerade syn flygsäkerhet på. Du hittar inläggen här:

1. Myten om ”Causality Credo” hittar du här: Myter om säkerhet – Ny högintressant serie av Anders Ellerstrand – Del 1

2. Myten om ”The Pyramid of Problems” hittar du här: Myter om säkerhet – Ny högintressant serie av Anders Ellerstrand – Del 2

3. Myten om ”The 90 Per Cent Solution – Human Error”” hittar du här: Myter om säkerhet – Ny högintressant serie av Anders Ellerstrand – Del 3

4. Myten om ”Root Causes – The Definitive Answer” hittar du här: Myter om säkerhet – Ny högintressant serie av Anders Ellerstrand – Del 4

Utifrån dessa myter växer en bild fram. Jag lyssnade förra året på en föreläsning av Johan Bergström (vars hemsida du hittar här – länk) och han illustrerade då Safety-I med en bild av en symaskin. Presentationen jag såg hittar du här – länk.

Bilden av en maskin är strålande. Vi vet ju att teknik ständigt utvecklas och driftsäkerheten förbättras. Min nuvarande bil har jag kört i 12 000 mil vilket nog betyder att motorn varit igång i cirka 2000 timmar utan något som helst problem. Moderna flygplansmotorer är nästan felfria och vi förväntar oss en fortsatt utveckling mot ännu bättre driftsäkerhet. Vi strävar mot perfektion och tror att det åtminstone i teorin är möjligt. Att överföra tänkandet till en organisation eller till samhället kan tyckas vara ett kort steg.

Bilden ovan bygger på siffror från Transportstyrelsen och visar antalet döda i Svensk vägtrafik under 50 år; 1965-2015. Trenden är imponerande och ser ju ut att närma sig noll och mycket riktigt beslutade Sveriges Riksdag 1997 att nollvisionen skall gälla för trafiksäkerhetsarbetet i Sverige. Bakom detta måste ligga en tro på att det går att skapa det perfekta, fullständigt säkra, systemet och att vi sakta men säkert närmar oss detta. Bättre bilar, bättre vägar, bättre körutbildning, bättre bestämmelser o.s.v. leder oss mot visionen.

Det enda som egentligen hindrar oss från att redan vara vid målet är kanske ”den mänskliga faktorn”? Tänk om vi kunde få människor att sluta bryta mot bestämmelserna – hastighetsbegränsningar, alkoholintag, nonchalera vägskyltar, göra vansinnesomkörningar osv. Exemplet från vägtrafiken går naturligtvis att föra över direkt till flygtrafik där vi ju har en liknande trend men kommit än längre.

Ett problem med denna syn är att såväl inom vägsäkerhet som inom flygsäkerhet så sätter vi ett mått på säkerhet genom att mäta frånvaron av säkerhet. Vi räknar dödsfall, olyckor och allvarliga incidenter och utgår ifrån att om dessa blir färre så innebär det ökad säkerhet.

Ett annat problem är att vår främsta källa till kunskap om säkerhet också kommer från frånvaron av säkerhet. Vi undersöker olyckor och incidenter och försöker lära av dem. Vi söker orsakerna till frånvaron av säkerhet och utfärdar rekommendationer och nya bestämmelser för att ta bort dessa orsaker eller åtminstone reducera dess negativa effekter. Det vi ofta söker är det ställe i kedjan där avsteget skedde. Någonstans gjorde någon ett avsteg från vårt perfekta system och orsakade en olycka eller incident.

Ett annat problem med detta synsätt blir då att det material vi har för att lära och utveckla – frånvaron av säkerhet – blir allt mindre. Kanske är detta orsaken till att det finns de som anser att vi närmar oss vägs ände. Man ser tecken på att den positiva trenden planar ut inom de ”ultrasäkra” systemen (t.ex. flyg i västvärlden) och att vi inte längre kan förvänta oss en fortsatt positiv trend.

Om vi nu behöver ett nytt sätt att tänka – hur ser det ut? I nästa inlägg tänker jag börja beskriva ”Safety-II”.