Home » Flygsäkerhet » Inlägg om säkerhet av Anders Ellerstrand (1 av 2): Lite mer om Safety-I

Inlägg om säkerhet av Anders Ellerstrand (1 av 2): Lite mer om Safety-I

I tidigare inlägg här på TFHS-bloggen har jag skrivit om de fyra myter som Erik Hollnagel menar att vi bygger vår traditionella och etablerade syn flygsäkerhet på. Du hittar inläggen här:

1. Myten om ”Causality Credo” hittar du här: Myter om säkerhet – Ny högintressant serie av Anders Ellerstrand – Del 1

2. Myten om ”The Pyramid of Problems” hittar du här: Myter om säkerhet – Ny högintressant serie av Anders Ellerstrand – Del 2

3. Myten om ”The 90 Per Cent Solution – Human Error”” hittar du här: Myter om säkerhet – Ny högintressant serie av Anders Ellerstrand – Del 3

4. Myten om ”Root Causes – The Definitive Answer” hittar du här: Myter om säkerhet – Ny högintressant serie av Anders Ellerstrand – Del 4

Utifrån dessa myter växer en bild fram. Jag lyssnade förra året på en föreläsning av Johan Bergström (vars hemsida du hittar här – länk) och han illustrerade då Safety-I med en bild av en symaskin. Presentationen jag såg hittar du här – länk.

Bilden av en maskin är strålande. Vi vet ju att teknik ständigt utvecklas och driftsäkerheten förbättras. Min nuvarande bil har jag kört i 12 000 mil vilket nog betyder att motorn varit igång i cirka 2000 timmar utan något som helst problem. Moderna flygplansmotorer är nästan felfria och vi förväntar oss en fortsatt utveckling mot ännu bättre driftsäkerhet. Vi strävar mot perfektion och tror att det åtminstone i teorin är möjligt. Att överföra tänkandet till en organisation eller till samhället kan tyckas vara ett kort steg.

Bilden ovan bygger på siffror från Transportstyrelsen och visar antalet döda i Svensk vägtrafik under 50 år; 1965-2015. Trenden är imponerande och ser ju ut att närma sig noll och mycket riktigt beslutade Sveriges Riksdag 1997 att nollvisionen skall gälla för trafiksäkerhetsarbetet i Sverige. Bakom detta måste ligga en tro på att det går att skapa det perfekta, fullständigt säkra, systemet och att vi sakta men säkert närmar oss detta. Bättre bilar, bättre vägar, bättre körutbildning, bättre bestämmelser o.s.v. leder oss mot visionen.

Det enda som egentligen hindrar oss från att redan vara vid målet är kanske ”den mänskliga faktorn”? Tänk om vi kunde få människor att sluta bryta mot bestämmelserna – hastighetsbegränsningar, alkoholintag, nonchalera vägskyltar, göra vansinnesomkörningar osv. Exemplet från vägtrafiken går naturligtvis att föra över direkt till flygtrafik där vi ju har en liknande trend men kommit än längre.

Ett problem med denna syn är att såväl inom vägsäkerhet som inom flygsäkerhet så sätter vi ett mått på säkerhet genom att mäta frånvaron av säkerhet. Vi räknar dödsfall, olyckor och allvarliga incidenter och utgår ifrån att om dessa blir färre så innebär det ökad säkerhet.

Ett annat problem är att vår främsta källa till kunskap om säkerhet också kommer från frånvaron av säkerhet. Vi undersöker olyckor och incidenter och försöker lära av dem. Vi söker orsakerna till frånvaron av säkerhet och utfärdar rekommendationer och nya bestämmelser för att ta bort dessa orsaker eller åtminstone reducera dess negativa effekter. Det vi ofta söker är det ställe i kedjan där avsteget skedde. Någonstans gjorde någon ett avsteg från vårt perfekta system och orsakade en olycka eller incident.

Ett annat problem med detta synsätt blir då att det material vi har för att lära och utveckla – frånvaron av säkerhet – blir allt mindre. Kanske är detta orsaken till att det finns de som anser att vi närmar oss vägs ände. Man ser tecken på att den positiva trenden planar ut inom de ”ultrasäkra” systemen (t.ex. flyg i västvärlden) och att vi inte längre kan förvänta oss en fortsatt positiv trend.

Om vi nu behöver ett nytt sätt att tänka – hur ser det ut? I nästa inlägg tänker jag börja beskriva ”Safety-II”.


Leave a comment

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *