Jag fortsätter här berätta om en ovanlig men mycket intressant bok. Det handlar om ”Safety Science Research – evolution, challenges and new directions”. Boken innehåller 22 kapitel av olika författare men är sammanställd och redigerad av Jean-Christophe Le Coze (tidigare avsnitt finns här – del 1, del 2 och del 3).

I bokens elfte kapitel tar Johan Bergström upp diskursiva effekter som han menar uppstår när nya (akademiska) föreställningar om säkerhet introduceras som praxis i organisationer. Efter att en ny vetenskaplig teori accepteras och implementerats, kan brister i hur teorin appliceras sedan användas som ett sätt att förklara orsaken till en olycka. Bergström tar upp några exempel:

Resilience Engineering

Bergström beskriver hur begreppet resiliens utvecklats från akademiska diskussioner till att bli ett etablerat begrepp inom säkerhet (såväl safety som security). Tidigt handlade diskussionerna om resiliens om att hjälpa människor att hantera komplexitet under belastning. Utvecklingen har bl.a. lett till att resiliens idag finns med i EASA lagtext som beskriver utbildning inom CRM.
Det problem som Bergström pekar på är att texten lägger nya värderingar på pilotens agerande. Som exempel nämns att piloten nu kan beskrivas som alltför beroende av standardprocedurer, kan överreagera eller agera på ett obalanserat sätt. Resultatet kan bli att begreppet resiliens går från att bemyndiga en pilot att hantera en situation, till att istället öka pilotens ansvar för situationer som kan uppstå. Bergström menar att piloten får ett ansvar för inte bara sitt eget agerande utan för hela systemet.

Just Culture

Begreppet ”Just Culture” introducerades av James Reason 1997 och har sedan behandlats av flera andra, inklusive Sidney Dekker vars uppfattning om vad begreppet borde innebära dock skiljer sig från Reasons. Begreppet är idag väl etablerat och har i likhet med resiliens funnit sin väg till regelverken där det beskrivs som en kultur där personal inte ska bestraffas för handlingar och beslut som görs i överensstämmelse med deras erfarenhet och utbildning. Samtidigt tolereras inte grov oaktsamhet, avsiktliga regelbrott och destruktiva handlingar. I och med att begreppet nu införts i regeltext kan det bli domstolar som får avgöra var skiljelinjen mellan dessa dras.
Bergström menar att medan begreppet uppkom som ett sätt att låta organisationer själva avgöra skiljelinjen har det nu istället hamnat hos myndigheter. Det som från början hade som syfte att göra det möjligt för personal att rapportera även egna misstag utan risk för bestraffning, har istället gjort det möjligt för det juridiska systemet att avgöra när en bestraffning är rimlig.

Slutsats

Bergström visar att en önskan att kunna styra och hantera företeelser som resiliens och just culture kan få diskursiva effekter bortom vad som förväntades. Effekten kan bli att ansvar för brister i organisation och system läggs på individer. Detta sker när individerna ges ett ansvar att kompensera för sådana brister genom att anpassa sitt arbete och genom att rapportera brister även när myndigheter har rätten att utdöma var ansvaret ligger.

Bergström föreslår att dessa negativa effekter kan undgås genom att välja hur man formulerar sig och beskriva hur organisationer (snarare än individer) kan agera internt med hänsyn till fördelning av inflytande, frihet och expertis.

Detta inlägg handlar inte om något som hänt just nu i flygindustrin, eller ens om en aktuell trend att följa, utan är en reflektion‎ på det område jag arbetar med – Human Factors – och dess roll både inom och bortom flygindustrin. Detta ligger nära en del av de många och utmärkta inlägg som Anders Ellerstrand skrivit om flygsäkerhet och forskning inom säkerhet, med skillnaden att detta endast är mina egna tankar.

Human Factors växte fram under 1900-talet som ett gensvar på teknologisk utveckling och människans roll avseende säker och effektiv användning av ny teknologi. Dess rötter kan spåras till åtgärder for att använda arbetare effektivt samt skydda dem från skada, något som sällan var i fokus fram till att industriell stordrift på 1800-talet innebar att olyckor skadade inte bara människor och materiel, utan också kapital och vinst mer än tidigare. (Tidigare hade olyckor mestadels hänvisats till högre makter, vilket gjorde att det inte fanns någon anledning att undersöka och försöka förstå dem.)

Den unga flygindustrin blev det första och största fältet för de första initiativen för Human Factors. Det handlade först om att välja ut de rätta kandidaterna för pilotyrket. Därefter kom det att handla en hel del om design, med endast en långsamt växande insikt om att förklaringarna “mänskliga fel” eller “pilotfel” i olycksrapporter ofta endast fungerade som ett sätt att dölja brister i design. Denna period följdes av ett uppvaknande avseende betydelsen av samarbete och människans roll i förhållande till teknik och alla delar av “systemet” inom och kring operativ verksamhet. Human Factors och dess praktiska utbildningsversion för piloter och kabinpersonal CRM (eller TRM för ATC, MRM för teknisk personal, FRM för disatchers o.s.v.) blev först använt under 80-talet och sedan obligatoriskt som reglebunden träning.

Vad är då inte Human Factors? Ja, det är svårare att svara på med tanke på att närmast allt som har med mänsklig verksamhet och har någon koppling till säkerhet har mutats in som en del av området. Det finns mycket gott att säga om ett brett, tvärvetenskapligt och praktikt orienterat forskningsområde som Human Factors. Men bredden gör det ibland probleamtiskt att definiera vad som är Human Factors och om det nu inte finns en sådan gräns så blir området i sig besvärligt att förklara och motivera när det kommer till dess roll i verksamhet.

Tidvis kan Human Factors inom flygindustrin vara synoymt med flygpsykologi, i andra sammanhang med ergonomi. I Sverige och en del andra länder har förkortingen MTO (Man – Technology – Organisation) blivit ett annat sätt att tala om Human Factors. Dessutom så innebär den tvärvetenskapliga kraktären att många som aretar inom område inom ramem för en beskrivning av Human Factors hamnar under en beteckning som de inte är speciellt intresserade av att vara en del av. Detta har haft den märkliga konsekvensen att Human Factors är erkänt och använt på många håll, men det finns få platser i akademin där denna etikett är mer än eftertanke. Försök att hitta “Human Factors” avdelningar och utbildningar runtom i världen och de är förvånande få av dem. Oftast får den som vill ta sig in i denna värld kombinera sig fram utbildningsmässigt för att kunna starta sin karriär inom området.

När Human Factors nu etbalerat sig inte bara som ett område for forskning, utan även som praktik, är frågan om området kan fortsätta att vara så odefinierat brett som det länge varit. Risken är att allt fler överlappningar med involverade, inkluderade eller angränsande områden kommer att leda till otydlighet eller konflikter. Det är inte svårt att tänka sig att dessa andra områden då kan komma att finna allt mindre entusiasm avseende etiketten “Human Factors” på det som de arbetar med. I viss mån har nog den flexibla tolkningsmöjligheten avseende Human Factors bidragit till dess spridning. Jag hoppas dock att en mer specifik och tydlig definition av området gradvis kan växa fram. Det hade nog gynnat dess fortsatta tillväxt mer än en fortsatt otydlighet avseende vad det innebär att arbeta med “Human Factors”.

Jag fortsätter här berätta om en ovanlig men mycket intressant bok. Det handlar om ”Safety Science Research – evolution, challenges and new directions”. Boken innehåller 22 kapitel av olika författare men är sammanställd och redigerad av Jean-Christophe Le Coze. (Tidigare avsnitt finns här – del 1, del 2 och del 3).

I bokens tionde kapitel tar Jean-Christophe Le Coze upp betydelsen av att visuellt illustrera teorier och koncept inom safety-forskning. Coze börjar med en historisk genomgång med fyra exempel:

Hög-risk-system
Charles Perrow klassificerade hög-risk-system 1984 och illustrerade detta med en matris med två skalor. En gick från ”loose coupling” till ”tight coupling” (länk) medan den andra gick från linjär till komplex.

I denna matris placerade sedan Perrow olika företeelser. Ett exempel är kärnkraftverk som ligger längst upp i högra hörnan – ”tight coupling” och komplex – medan tillverkningsindustri ligger nästan motsatt. Perrow blev känd för sin bok om ”normala olyckor” som uppstod som systemiska olyckor hos företeelser i övre högra rutan – hög-risk-system.

Sociotekniska system
Jens Rasmussen beskrev under 80- och 90-talen hur olika aktörer hade en påverkan på det som kunde utvecklas till en olycka. Han skapade en enkel tabell med aktörer på olika nivåer – från myndigheter längts upp till personal och arbetsplats längst ner.

Det som gör den enkla illustrationen så värdefull är pilar i tabellen som visar flöden av inflytande, beslut och andra påverkansfaktorer.

Safety-modell 1
Även nästa illustration kommer från Rasmussen. Den visar hur individer har ett visst mått av frihet att agera och anpassa sig när de utför sitt arbete.

Detta sker i ett utrymme som fortfarande är säkert men som kan begränsas från olika håll. Det handlar om att begränsa arbetsbelastning men också om att vara ekonomiskt effektiv. Dessa två begränsningar utgör samtidigt en press mot den tredje begränsningen – safety. Med sin illustration visade Rasmussen hur det i organisationer finns krafter som riskerar att minska marginalerna till en olycka.

Safety-modell 2
Den mest kända illustrationen är nog ”the Swiss Cheese Model” som skapades av James Reason. Den visar på ett behov av att skydda sig mot olyckor genom ett ”försvar på djupet”. Liksom Rasmussens tabell visar den hur olika nivåer har sin funktion i att skapa ett system som förebygger olyckor. Det krävs en rad faktorer på många nivåer för att skapa de förutsättningar som leder till en olycka.

Framtidens visualiseringar
Coze menar att många försök att illustrera koncept leder till alltför stora förenklingar där man använder geometriska figurer som ofta visar upp hierarkier. Det finns ett behov av att illustrera mer komplexa miljöer och interagerande. Han visar ett exempel men för mig blir den alltför svårtillgänglig.

Coze menar att visuella illustrationer är viktiga i safety-forskning och kommer att vara så även framöver. Han pekar på att en framgångsrik illustration inte ska behöva mycket förklarande text utan kunna förmedla sitt budskap själv. Tekniskt finns idag stora möjligheter att skapa illustrationer som arbetar med t.ex. tre dimensioner. Jag tycker inte Coze lyckas visa på hur framtidens safety-forskning kan illustreras men han tydliggör behovet.

Jag fortsätter här berätta om en ovanlig men mycket intressant bok. Det handlar om ”Safety Science Research – evolution, challenges and new directions”. Boken innehåller 22 kapitel av olika författare men är sammanställd och redigerad av Jean-Christophe Le Coze.

I bokens första kapitel tar Almklov och Antonsen upp standardisering och digitalisering. De inleder med en ökad betydelse av att förstå hur arbete faktiskt går till och skillnaden mellan ”work as imagined” och ”work as done”. Den skillnaden ses ofta som något negativt och författarna hävdar att det en finns en ökande tendens mot ökande standardisering som åtföljs av ökad rapportering och kontroll vilka också baseras på standards. Även möjligheten att mäta utfört arbete ökar och ”what gets measured is what matters”.

En ökad och detaljerad standardisering är attraktiv för den som vill mäta, kontrollera och följa upp. Det underlättar även styrning. En chef behöver inte längre ha full kunskap eller förståelse för verksamheten eftersom det levereras data som hela tiden beskriver hur standards upprätthålls.
Även en procedur beskriven i ett dokument och en uppmaning att följa den får naturligtvis en påverkan på hur arbetet utförs. När detta ersätts av digitala system ökar möjligheten till ytterligare standardisering och kontroll på en alltmer detaljerad nivå. En digitaliserad procedur kan t.ex. omöjliggöra ”genvägar” som att utelämna delar av proceduren. Det är naturligtvis avsikten och det kan ha många fördelar. Ett exempel skulle kunna vara ett system som gör att bilen inte går att starta förrän bilbältet är fäst. Det skulle ju garantera att ingen förare glömmer bilbältet eller väljer att frångå reglerna.

Problemet är att sådana system också tar bort möjligheten till ett situationsanpassat arbetssätt. Jag kommer att tänka på en film jag såg där en kvinna är på väg från sitt hus till sin bil. Då kommer två beväpnade rånare springande. Kvinnan lyckas mycket snabbt ta sig in i bilen, starta den och köra iväg. Man kan tänka sig vad som kunde ha hänt om bilen inte var möjlig att starta förrän bilbältet var fäst.
Jag tror det finns många jobb där man någon gång frågat sig om man ska ”jobba säkert eller efter reglerna”. Det är knappast möjligt att formulera bestämmelser, standards och procedurer som fullständigt beskriver arbetet eller som beskriver alla tänkbara situationer. Idag fungerar det ändå oftast bra genom människors förmåga att anpassa sitt sätt att arbeta. I en alltmer standardiserad och digitaliserad värld kan människor berövas denna möjlighet att anpassa sitt arbete och det är inte säkert att resultatet blir säkrare eller effektivare.

Jag tycker Almklov och Antonsen i sin artikel pekar på något väsentligt. Det är troligt att vi framöver får se en ökad standardisering och digitalisering men en sådan utveckling kanske inte är odelat positiv.

Uppdelat i några kommande avsnitt tänker jag berätta om en ovanlig men mycket intressant bok. Det handlar om ”Safety Science Research – evolution, challenges and new directions”. Boken innehåller 22 kapitel av olika författare men är sammanställd och redigerad av Jean-Christophe Le Coze.

Boken börjar med en ganska lång introduktion som bl.a. beskriver de ”gyllene åren” under 1980 och 1990-talen då mycket av det vi idag arbetar med inom safety etablerades. Här beskrivs de olika teorier och koncept som utvecklades och de kända namn som bidrog presenteras. Här beskrivs även översiktligt var vi är nu och vilka trender som syns.

Boken är i övrigt indelad i två sektioner. Den första heter ”New Generation” och består av 14 kapitel där dagens forskare inom safety får ge sin syn. Bland författarna kan här nämnas Jean-Christophe Le Coze, Johan Bergström och Steven Shorrock. Här finns många intressanta kapitel och jag ska ta upp något av det jag fastnat för i kommande avsnitt.

Riktigt intressant blir det sedan i nästa sektion där sju av ”veteranerna” får kommentera det som skrivits i den första sektionen och ge sin syn. Här finns författare som Rhona Flin, Erik Hollnagel och Karl E. Weick.

De kommande avsnitten har inte som ambition att sammanfatta hela bokens innehåll. Däremot vore det kul om jag lyckas väcka intresse så att ni själva söker upp boken och läser.

Det blev alltså hela 16 inlägg om flygsäkerhet här på bloggen. Här följer en guide/sammanfattning:

I avsnitt 1 försökte jag definiera flygsäkerhet. Oftast diskuteras istället frånvaron av säkerhet – olyckor och incidenter. Det är också detta vi mäter med tanken att frånvaro av olyckor är detsamma som att det är säkert. Av det följer att vi mest studerar olyckor. I avsnitt 2 togs ett par kända personligheter upp som starkt påverkat vår syn på hur olyckor uppkommer – Heinrich och Reason. Heinrich pekade på människan som ett problem, medan Reason pekade på att även om de ”osäkra handlingarna” görs av människor, måste vi studera hela systemet för att förstå hur omständigheterna skapas där vi gör misstag.

I avsnitt 3, 4 och 5 tog jag upp en berättelse av Sidney Dekker där han visar att de faktorer som finns med vid olyckor och incidenter också är närvarande då vi lyckas, vilket ju utgör den stora majoriteten. Det är inte så enkelt som att om man bara följer alla bestämmelser så blir resultatet bra. Istället är bestämmelserna sällan heltäckande, målen vi arbetar med ofta motsägelsefulla och resurserna för små. För att ändå lösa uppgiften anpassar vi oss, tar genvägar, gör avsteg från bestämmelser osv. Och nästan alltid är det detta som gör att vi lyckas, trots de brister som finns. Även avsnitt 6 handlade om vår förmåga att anpassa oss till situationens krav.

Avsnitten 7, 8, 9 och 10 började med att diskutera hur delar av system kan vara olika beroende av varandra. Vissa delar är ”tätt kopplade” och en förändring i en del påverkar omedelbart andra delar. Sedan diskuterades hur vår förmåga till anpassning också bidrar till förändringar i systemet och till att öka skillnaden mellan ”work-as-imagined” och ”work-as-done”. Om delar som är ”löst kopplade” förändras kan skillnaden bli så stor att ett senare behov av ”tät koppling” inte längre fungerar. Även här har människans förmåga till anpassning troligen en viktig roll.

Avsnitt 11 handlade om svårigheten att mäta flygsäkerhet. Vi kan se en positiv historisk utveckling men idag är olyckorna så få att det är svårt att veta om trenden fortsatt är positiv. ICAO fokuserar istället på att fortsätta arbetet med att få alla stater att implementera ICAO standards i så stor utsträckning som möjligt och litar på att flygsäkerheten på det viset ska fortsätta ges en positiv global utveckling.

Avsnitt 12, 13 och 14 försöker peka in i framtiden genom att visa på olika sätt att utveckla arbetet för förbättrad flygsäkerhet. Här finns korta beskrivningar av Safety-II och Resilience Engineering, där Erik Hollnagel är en framträdande person som utvecklat teorier och skrivit flera böcker. I avsnitt 14 diskuterades tankar av Amalberti som menar att i dagens mycket säkra system finns det ingen som vet vilka åtgärder som fungerar när det gäller att höja flygsäkerheten. Här lyfts också fram några idéer kring hur framtidens safety management måste förändras för att lyfta in Safety-II parallellt med Safety-I.

Slutligen ger avsnitten 15 och 16 ett par praktiska exempel på hur flygsäkerhetsarbete kan se ut, dels med en berättelse från Namibia, dels med ett intressant verktyg för proaktivt flygsäkerhetsarbete kallat PIRATe.
Stort tack till er som följt denna serie som nu avslutas. Självklart finns mycket kvar att diskutera och ämnet kommer att tas upp här på bloggen igen…

Vi använder rapportering av incidenter för att lära oss var vi behöver förbättra våra system för att därigenom undvika olyckor. Med dagens höga flygsäkerhet är det långt mellan olyckorna men också långt mellan allvarliga incidenter. Resultatet är att vi har få tillfällen att lära. Detta har Erik Hollnagel tagit upp i sina tankar om Safety-II där han menar att vi måste lära oss även av händelser som går bra för att förstå vad det är som får oss att lyckas, vilket vi ju nästan alltid gör.

Det finns en del problem förknippade med haveri- och incidentutredningar:

• De är reaktiva, dvs vi kan inte lära av olyckor/incidenter förrän efter de skett. Priset för lärdomen kan vara högt.

• Oftast beror negativa händelser på att olika händelser råkar samverka på ett slumpartat sätt. Det finns en risk att utredningen fokuserar på just denna unika samverkan istället för att lyfta fram större, återkommande problem.

• Efter en olycka eller allvarlig incident kan det finnas en stor press (från allmänhet, myndigheter, företagsledning osv.) på att snabbt presentera orsak och lösningar. Det kan leda till kostsamma utredningar vars syfte mer är att tillgodose krav utifrån än att hantera organisationens egna problem.

Det finns redan alternativa metoder för att lära om flygsäkerhet. Det görs revisioner och inspektioner, interna eller av utomstående. Det finns metoder som LOSA (för flygande besättningar) eller NOSS (för flygtrafikledning) där man observerar operationer för att notera områden som kan förbättras. Ett problem med flera av dessa metoder är att de fokuserar på brister hos operatörerna men missar de bakomliggande faktorerna.

Det finns emellertid en metod som dels är proaktiv, dels är systemisk. Den bygger på tankarna om den organisatoriska olyckan (”Swiss Cheese”) av James Reason och stämmer överens med incidentutredningsmetoder som t.ex. SOAM som utvecklats av Eurocontrol. Metoden kallas PIRATe (The Proactive Integrated Risk Assessment Technique) och togs fram för ganska många år sedan. Den har sedan dess använts i en rad olika verksamheter som flygbolag, flygvapen, flygunderhållsorganisationer, kärnkraftverk m.fl.

PIRATe bygger på tanken att det i organisationer redan finns kunskap om brister och risker men att denna kunskap är spridd på olika delar och hos olika personer. Om man kan samla personer med olika roller och kompetens i en organisation har man möjlighet att samla denna ”dolda kunskap” för att se hur olika problem, brister och risker skulle kunna samverka för att skapa problem och kunna orsaka en allvarlig incident eller en olycka. Här följer en kort beskrivning av hur metoden kan användas:

1. Samla en lämpligt sammansatt grupp ”experter” som har kunskap inom olika delar av det område som ska analyseras. Detta skulle kunna ske som en del av CRM eller TRM-utbildning.

2. Metoden bygger på modellen ”Swiss Cheese” och denna bör då gås igenom så att deltagarna förstår hur olika delar (kontext, miljö, organisation, arbetsledning osv.) kan påverka ett negativt utfall. Själv tror jag dock att metoden kan användas även med andra modeller som grund.

3. Beroende på hur stor gruppen är kan man eventuellt dela upp den i mindre grupper. Varje grupp har uppgiften att ”designa nästa olycka”, dvs att identifiera svagheter man känner till och som kan bidra till ett realistiskt scenario som leder till en olycka. Här har varje deltagare möjlighet att bidra med sin specifika kunskap om riskkällor, tillfällen då det är lätt att göra ett misstag eller situationer där det saknas skyddsbarriärer. Gruppen ska alltså så detaljerat som möjligt beskriva en fiktiv, men realistisk händelse som utvecklar sig till en olycka. I en väl fungerande organisation kanske inte uppgiften är så lätt – vi har ofta väl genomtänkta system med dubblerade funktioner just för att förhindra olyckor.

4. Den som organiserar arbetet kan med fördel förse gruppen/grupperna med data som hjälp. Det kan till exempel för ett flygbolag handla om statistik för ”unstabilised approaches”.

5. Slutligen kan gruppen genomföra en ”haveriutredning” för sitt scenario, där man följer gängse metodik för att analysera, hitta orsaker och föreslå åtgärder. Ett alternativ är naturligtvis att överlämna det beskrivna scenariot till organisationens avdelning för utredningar och låta dessa göra analysen på samma sätt som man gjort om det vore en verklig händelse.

Jag ser PIRATe som ett mycket lovande verktyg. Dess fördelar är dels att det arbetar proaktivt – det identifierar problem innan de hunnit orsaka verkliga problem – dels är det ett sätt att samla in fragmentarisk kunskap för att få en samlad översyn över hela systemets funktion. En tredje fördel är att de medarbetare som deltar får en möjlighet till fördjupad insyn i flygsäkerhet. Jag har provat på att använda metoden under en utbildning i Safety i Barcelona för några år sedan och tyckte mycket om den. Länk till PIRATe: Länk

Det kommer ytterligare ett inlägg i min serie om flygsäkerhet. Där ska jag försöka sammanfatta innehållet på ett kort och överskådligt sätt.

I en lång rad inlägg har jag försökt ge olika perspektiv på flygsäkerhet men det mesta har ändå varit teoretiska perspektiv kring principiella sätt att se på flygsäkerhet. Som motvikt tänkte jag här skriva om ett praktiskt sätt att arbeta med flygsäkerhet.

Jag hade tjänstledigt från LFV 2011-2015 och jobbade då för ICAO i Namibia. (Under åren där skrev jag en blogg som jag kommer att länka till.) Från början arbetade jag i ett team med fem andra svenska flygledare och vår uppgift var att hjälpa landet implementera den moderna utrustning för flygtrafikledning man köpt – bl.a. radar. Efter att uppdraget var slutfört var jag den ende svensk som stannade kvar och jag fick en ny tjänst som rådgivare åt den statliga ANS-utföraren.

Jag fick snart indikationer på att flygsäkerheten inte låg på en önskvärd nivå. Viljan att rapportera incidenter inom ATS var låg så jag kontaktade ett par av de lokala flygbolagen och fick ta del av deras incidentrapportering. Detta ledde sedan till att jag utredde de 53 incidenter som verkade allvarligast och som inträffat 2011-2014 (länk).

Utifrån det materialet skrev jag sedan en analys med förslag till åtgärder. Det handlade mycket om ”från-ovan-perspektivet”; brister hos tillsynsmyndigheten, brister i regelverket, brister i organisation och efterlevnad av bestämmelser (länk).

Av blogg-inlägget framgår att många incidenter inträffade i närheten av flygplatsen Eros, som ligger i huvudstaden Windhoek och har blandad trafik; inrikesflyg, skolflyg och privatflyg i olika storlekar. Trafikavvecklingen var tämligen ostrukturerad och det saknades bl.a. VA-karta över CTR liksom det saknades in- och utpasseringspunkter. Kanske gick det att åstadkomma konkreta förbättringar på kort sikt utan att invänta de mer strukturella förändringarna?

Vi startade upp ett lokalt projekt och tog fram ett förslag för att strukturera luftrummet kring flygplatsen. Vi använde en ATS radar-simulator för att genomföra en enkel simulering och vi provflög de olika rutterna i en Cessna 182 (länk).

Jag lämnade Namibia i mars 2015 och fick aldrig se resultatet av projektet. I december 2016 kom det emellertid en kommentar på min blogg. Rob Grant från Australien som jobbade i Namibia skrev:

“Better late than never: the entry exit points were introduced in 2015 – a great success! As I left Namibia in December 2016 two VFR routes were in operation: VFR Route 1 to the GFA and beyond and VFR Route 2 to the south over the ridge line. From a high incident rate in the unstructured airspace around Eros, to the now almost incident free Eros airspace is a joy to behold. The three members of the team, Mikki, Christine and Erik are to be congratulated for their determination and hard work; even more so when one considers some of the vitriol and selfishness displayed by a small number of pilots at Eros wanting to stay with the “old ways which were safer”. What utter nonsense when statistics prove otherwise.”

Det finns en risk att diskussioner kring flygsäkerhet blir alltför teoretiska. Ofta är det de enkla praktiska åtgärderna som ger resultat. Om det är något som går att hämta från detta enkla exempel så kan det vara att arbetet inte gick ut på att försöka hindra piloter och flygledare att göra fel. Istället var syftet att genom publicerade rapporteringspunkter och publicerade rutter hjälpa dem att göra ett bra jobb. Jag tror att här finns en liten nyans som kan göra skillnad. Flygsäkerhetsarbete ska se operatörer som en tillgång i flygsäkerhetsarbetet. De ska inte i första hand hindras från att göra fel – de ska få hjälp att göra rätt.

Nästa inlägg tar upp ett verktyg som lär vara använt på många håll. Jag har aldrig emellertid inte stött på det där jag arbetat men tycker det verkar mycket lovande.

Kommer arbetet med flygsäkerhet att förändras? För nästan 20 år sedan skrev R. Amalberti en artikel om paradoxen hos mycket säkra transportsystem, som flyg och tåg i delar av världen. I artikeln hävdar han bl.a. att system beter sig olika beroende på hur säkra de är:

Farliga system – med en risk för en allvarlig olycka är mer än en på 1000. Amalberti tar upp bergsklättring och bungee jumping. Han menar att dessa är oreglerade, oprofessionella och drivs av individer som söker spänning och risk.

Reglerade system – med en risk för en allvarlig olycka mellan en på 1000 och en på 100 000. Amalberti tar här upp bilkörning, kemiska industrier eller charter-flygning som verksamheter som ligger uppemot 1 på 100 000. Dessa system sköts av professionella och här har regler och procedurer en viktig funktion, men även rapporteringssystem och designförbättringar. En safety manager i ett sådant system kan se hur sådana metoder ger mätbara resultat inom något eller några år.

Ultra-säkra system – med en risk för en allvarlig olycka som är mindre än en på 100 000 eller t.o.m mindre än en på 1 000 000. Exemplen är flyg i linjefart, järnväg och kärnkraft. Här menar Amalberti att ingen vet vilka åtgärder som kan ge ytterligare effekt. Ändå fortsätter man med de som fungerat historisk – mer regler och procedurer, utbyggda rapporteringssystem och tron på teknik.

Amalberti tar bl.a. upp incidentrapportering. I mindre säkra system är det ofta samma orsaker som om och om igen orsakar olyckor. Därför finns mycket att vinna på att dessa blir rapporterade och kan hanteras. Amalberti menar att i ultra-säkra system händer istället olyckor utan tekniska problem eller allvarliga misstag. Istället ligger en osannolik kombination av faktorer bakom och ingen av dessa är tillräckliga för att ensamma orsaka en olycka. Det är alltså mycket svårt att hitta förbättringspotential. I dessa system går det dessutom så lång tid mellan olyckorna att det i princip är omöjligt att se något resultat då man inför åtgärder för att förbättra säkerheten. Resultatet är att vi inte kan få bevis för vad som fungerar.

Det här påminner om resonemanget som Dave Snowden för kring sin modell Cynefin, vilket tagits upp här på bloggen tidigare – http://lusa.one/2019/10/16/anders-ellerstrand-hanterar-du-organisationsproblem-pa-ratt-satt/. I komplexa system vet man inte i förväg vilket resultatet blir när man förändrar något.

Som ett svar på dessa tankar har Sidney Dekker och Robert de Boer utvecklat en egen metod. De föreslår att då man förändrar i välfungerande system ska man göra detta genom ”mikro-experiment”. Det kan innebära att man gör förändringen på bara en del av organisationen och noga följer upp effekterna med beredskap för att snabbt sluta om effekten blir negativ. Går det som förväntat kan man sedan skala upp efterhand. Ett intressant exempel är det försök som gjordes på varuhuskedjan Woolworths – http://lusa.one/2019/10/16/anders-ellerstrand-hanterar-du-organisationsproblem-pa-ratt-satt/. Detta exempel har väckt intresse och det finns fler stora företag som vill lära sig och implementera liknande förändringar.

Men är inte Safety-II framtiden då? Man kan ibland se en diskussion om att Safety-II skulle vara en motsats till Safety-I och att Safety-II skall ersätta Safety-I. Hollnagel, som introducerat begreppet Safety-II är dock tydlig med att det ska ses som ett komplement. Det finns dock konflikter mellan synsätten – Safety-I kan ses som att upprätthålla kontroll och begränsa variation medan Safety-II ser fördelar och möjligheter i variation och anpassning.

I en intressant artikel skriven av David Provan, David Woods, Sidney Dekker och Andrew Rae diskuteras hur Safety Management kan förändras för att just kombinera Safety I och Safety II. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0951832018309864

Som lösning på konflikten mellan kontroll och variation föreslår man något som de kallar ”guidad anpassningsförmåga”. Det grundar sig i att anpassning är oundviklig och man menar att anpassning varken ska förhindras eller uppmuntras. Istället är målet med Safety Management att guida och möjliggöra en variation och anpassning som är säker. Artikeln beskriver hur safety-personal borde arbeta annorlunda än idag för att kunna kombinera Safety-I och Safety-II.

Författarna menar att det aldrig är möjligt att fullständigt beskriva och reglera komplexa system. Därför kan man på ett sätt säga att vi ständigt arbetar i ”degraderade system”. Vi fortsätter att möta oväntade händelser, oförenliga krav och bristande resurser. Istället för att försöka begränsa människan till att följa planer och regler som ändå inte täcker allt eller fungerar i alla situationer behöver safety management ge stöd och underlätta en nödvändig förmåga till anpassning. Det här kräver att den som arbetar med safety-frågor måste finnas närmare verksamheten för att kunna studera hur arbetet faktiskt utförs och därmed kunna identifiera och åtgärda skillnader mellan ”work-as-imagined” och ”work-as-done”. Det blir därmed möjligt att se vilken typ av drift som kan vara negativ och måste stoppas och vilken typ av drift som är nödvändig och som behöver stöd.

Här passar tankar från ”resilience engineering” väl in. Genom att monitorera verksamheten kan man göra det möjligt att förutse situationer då t.ex. hög press och små resurser samspelar och ger minskade marginaler. Planering kan då möjliggöra t.ex. tillkallande av extra resurser. Det är också viktigt att ge personalen viss ”rörelsefrihet” eller mandat att fatta de beslut som krävas i stunden vilket kan innefatta sådant som att kunna begränsa eller avbryta viss verksamhet.

Det finns nya teorier kring flygsäkerhet. Det finns också idéer om hur man praktiskt kan använda teorierna för att åstadkomma förbättringar. Och vi börjar se exempel på organisationer som sätter det i verklig drift och som dessutom kan visa positiva resultat. Än så länge har jag dock inte sett att dessa nya tankar påverkat varken ICAO, EASA eller nationella flygsäkerhetsmyndigheter.

Min långa serie inlägg om flygsäkerhet närmar sig sitt slut men innan jag är färdig ska jag i två inlägg ge exempel på sätt att praktiskt arbeta med flygsäkerhet.