Hem » Flygsäkerhet » Anders Ellerstrand: Flygsäkerhet 12 – Safety-II

Anders Ellerstrand: Flygsäkerhet 12 – Safety-II

Hittills har vi bl.a. tittat på några problem med de metoder vi har idag för att förbättra flygsäkerhet:
• Vi studerar mest olyckor och incidenter. Det finns en risk att vi då hittar faktorer som vi tror är unika för misslyckande men som istället är en del av normalt arbete.
• Vi kan missa att identifiera och förstå faktorer som gör att vi nästan alltid lyckas – trots de problem som finns.
• Vi ser människors variabilitet och förmåga att anpassa arbetet som ett problem och missar dess potential.
• Vår möjlighet att fortsätta lära blir mer och mer begränsad av att vi mest studerar olyckor och incidenter som historiskt blivit färre och färre.

Om vi vill söka nya sätt att se på flygsäkerhet och hur den kan förbättras är Erik Hollnagel en viktig person att lyssna på. Han menar att vårt traditionella sätt att arbeta med safety behöver kompletteras. Det vi gör idag, som Hollnagel kallar Safety-I, har begränsningar som hindrar oss att komma vidare.

Jag såg att Hollnagel på en workshop nyligen listade fem vanliga myter i traditionellt safety-arbete:
1. Alla olyckor har orsaker som kan identifieras och korrigeras.
2. Olycka typer av negativa resultat sker i karaktäristiska förhållanden/proportioner till varandra.
3. Mänskliga fel är den mest bidragande orsaken till olyckor och incidenter.
4. Haveriutredning är ett rationellt sätt att leta efter grundläggande orsaker.
5. System vore säkra om människor följde procedurer och standards.

Hollnagel vill komplettera Safety-I med ett nytt perspektiv som han kallar Safety-II. Här lyfter han bl.a. fram en annan syn på det mänskliga arbetet.

Bilden ovan illustrerar detta och Hollnagel tycker att Safety-I nästan helt fokuserar på de få fallen i den röda delen; ”saker som går fel” och visar alltför lite intresse för vad som gör att mänskliga prestationer nästan alltid ger det avsedda resultatet.

Om ni minns berättelsen av Sidney Dekker så kan man ju tänka på hur han fann att de flesta problemen som identifierats i misslyckad patientvård också var närvarande i lyckad patientvård. Hollnagel menar att det finns mycket mer att lära genom att studera lyckat arbete. Vanligt arbete är fullt av osäkerhet, tvetydighet och målkonflikter. Hur gör människor för att anpassa sitt arbete efter olika situationer? Hur hanterar människor kompromisser mellan motstridiga mål?

Hollnagel menar att målet med Safety-I är att se till så att så få saker som möjligt går fel men att målet istället borde vara att få så många saker som möjligt att gå rätt. Detta perspektiv, som han kallar Safety-II, kräver att vi studerar och lär mer av vad som sker även utanför den lilla röda delen. Safety-II handlar om systemets förmåga att lyckas under varierande förhållanden vilket kräver att vi ständigt kan anpassa och variera våra prestationer. Med en sådan syn blir människan inte en belastning utan en resurs för att uppnå tillräcklig flexibilitet och resiliens.

En incidentutredning med Safety-II perspektiv måste utgå från förståelsen hur saker normalt är framgångsrikt. Jämför åter gärna med berättelsen från sjukhusmiljö av Sidney Dekker (avsnitt 3, 4 och 5 i denna serie). Riskbedömningar med Safety-II perspektiv försöker förutse situationer där behovet av anpassning kan bli särskilt svårt. Safety Management med ett Safety-II perspektiv handlar om att underlätta vanligt arbete, om att förutse hur kommande händelser kan påverka detta och om att behålla tillräcklig flexibilitet för att kunna möta överraskningar som är ofrånkomliga.

Hollnagel har också tagit fram två verktyg som ska underlätta arbete enligt Safety-II (och resilience engineering, mer om detta senare) och dessa är:
• FRAM (Functional Resonance Analysis Method)
• RAG (Resilience Assessment Grid)
Det ordnas kurser i att använda dessa verktyg. Mer information finns på https://www.safetysynthesis.com/. Själv planerar jag att delta i en Safety-II workshop i Edinburgh i juni och hoppas kunna berätta om detta framöver här på bloggen.

Det är viktigt att komma ihåg att Hollnagel inte menar att Safety-I ska ersättas med Safety-II utan att Safety-II är ett kompletterande perspektiv.
Det finns mycket att läsa om Safety-II. Hollnagel har skrivit flera böcker i ämnet men enklast att börja med är nog det ”white paper” som producerats av Eurocontrol: Länk.

Enligt Safety-II är människans variabilitet och förmåga till anpassning en tillgång. Nära förknippat med Safety-II är begreppet ”resilience engineering” som jag kommer att ta upp i nästa avsnitt.


5 kommentarer

  1. Den workshop i Edinburgh som jag planerat att resa till i juni är ny flyttad till oktober (pga pandemin) och jag har anpassat min planering så att jag räknar med att delta då.

Lämna en kommentar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *

Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.