Home » Flygsäkerhet (Page 3)
Category Archives: Flygsäkerhet
Anders Ellerstrand: Människan i framtidens flygsystem – Del 3 – En tidslinje
I tidigare avsnitt (Del 1 och Del 2) har jag introducerat ett ”white paper” om flygets framtid från ”Chartered Institute of Ergonomics & Human Factors” (CIEHF) och presenterat en sammanfattning. Här handlar det om dokumentets tidslinje som beskriver faktorer som beräknas vara i fokus olika perioder. (Inom parenteserna skriver jag mina egna, personliga kommentarer.)
De närmsta åren: 2021–2025
Det handlar mycket om att branschen ska återhämta sig från effekterna av pandemin. Det finns också områden som vi redan börjat hantera men som inte är lösta. Exempel:
• Fatigue – (Ett problem för cockpit, men också för andra områden. Nya regelverk påverkar hur vi arbetar med detta.)
• Mental hälsa – (Olyckan med German Wings har påverkat branschen och detta tema kommer att fortsätta vara viktigt, med nya regelverk och andra initiativ.)
• Hur hanterar vi automation med fel? – (Ett exempel är B737 MAX, men det finns fler.)
• Misstag i flygunderhåll – (Ett ämne som diskuterats på TFHS-bloggen, bl.a. här: http://lusa.one/2018/10/12/anders-ellerstrand-eaap-konferens-del-4-om-de-bortglomda-teknikerna/)
• Flygsäkerhetskultur i nya affärsmodeller som t.ex. lågkostnadsbolag
• Utbildning för t.ex. ”flight upset” – (Har diskuterats på bloggen, bl.a. här: http://lusa.one/2018/09/27/anders-ellerstrand-eaap-konferens-del-1/)
• Flygsäkerhet för remote towers
• Cybersecurity
• Pandemier – (Hur kan vi lära oss av denna tills nästa kommer?)
• Integrering av drönare tillsammans med ”vanligt flyg” och i stadsområden
På medellång sikt: 2025–2035
Här kommer forskning och utvecklingsarbete att spela stor roll – utvecklingen går snabbt. För bara några år sedan pratade vi om drönare som RPAS (Remotely piloted aircraft systems), men idag ser vi framför oss svärmar av halv- eller helautomatiserade drönare för t.ex. transporter. Här har tillsynsmyndigheterna svårt att hänga med. Det kommer inte att bli lättare – vi går från en värld med hundratals flygbolag till en värld med tiotusentals drönaroperatörer. Till detta kommer alla privata drönaroperatörer. Exempel på områden i denna tidsperiod:
• Stöd för att hantera förändringar – (Idag har vi ganska omständliga processer för att t.ex. godkänna nya flygplan eller tekniska hjälpmedel. Pressen kommer att öka för att snabbare släppa fram nya system med potential att öka effektivitet och sänka kostnader.)
• Utökad automation i cockpit
• Nya roller för människan ställer nya krav på såväl färdigheter som kunskaper
• AI-assistenter som innebär att automationen utvecklas och börjar ge operatören råd och förslag
• Pilotbrist – (Under förutsättning att branschen återhämtar sig efter pandemin)
• Single-pilot-ops; först för fraktflyg, sedan i passagerarflyg
• Utbildning; syntetiska och komplexa träningsmiljöer, med deltagare spridda på olika ställen
• Nya regelverk för att hantera AI-baserade system
På lång sikt: 2035–2050
En effekt av olika utvecklingslinjer är att flygmiljön kommer att bli alltmer komplex. (Komplexa system kännetecknas bl.a. av att de inte har tydliga samband mellan orsak och verkan vilket påverkar möjligheten att styra systemen.) Exempel på vad vi kan förvänta oss på lång sikt:
• Flygtrafikledning med AI-support och alltmer automation
• Automation som anpassar sig till och övervakar såväl piloter som flygledare via biometriska sensorer för att vid behov kunna ta över
• Ett luftrum där flygplan med och utan piloter är fullt integrerade, men också ökad integration med andra transportslag
• Neurala gränsytor mellan hjärna och dator
Detta omfattande dokument innehåller också djupdykningar i olika ämnen. I nästa avsnitt tittar vi på framtidens cockpit.
Blogg-inläggen är skrivna med tillstånd/support av CIEHF. Länk till hela dokumentet: Länk
Johan Berg: The Humbling Experience of a Displacement
Aviation is probably facing its biggest challenge since it was invented a little over 100 years ago. As a direct consequence of the ongoing pandemic, I was, together with more than half of the captains in the company, displaced back to First Officer in October 2020. This came as no surprise to me as my company was flying at less than 50% of the capacity and majorly overstaffed.
Being displaced is a very humbling and sobering experience. Taking a 45% pay-cut requires some resilience. On a positive note, it also works as a bit of a reunion as you get to fly with more senior colleagues again you didn’t expect to work with when you went to upgrade training. When you move on to be a captain you basically cut yourself loose from gaining experience from other captains on how they conduct the daily work, adopt CRM, distribute work and have their own way of managing the crew, and be a leader. You are being forced to set your own standards, facilitate the daily work, and all of a sudden, all eyes are on you when something out of the ordinary unfolds.
When I switched seat back in October, I immediately started observing and making mental notes on how other captains worked and managed their daily tasks. After a couple of trips, I realized this was a bit of a blessing as I had picked up several good habits and techniques from other senior colleagues that I never paid attention to when I was a new hire First Officer. Important to mention, there is no training, no process, no briefing or SOP for how to act when you move in the “wrong” direction in the system. It can be confusing to find the right balance in the system when this happens.
I also got the bonus opportunity to fly with numerous check airman again on the line, 8 of them to be specific. I asked each and every one of them the same thing at the start of every trip. Teach me something I don’t know! And they all took me up on the challenge and did. (Thank you!)
A few weeks ago, I was given the news that I will return as a Captain again as of February and a few days ago I did my first flight again in the left seat after over 4 months. A little bit overwhelmed I found myself in the middle of the worst snowstorm of the season getting ready to sign the logbook again accepting the airplane. However, I also know I have gained more experience and collected some new habits to apply to my daily tasks and challenges. I felt stronger, motivated, more humble, and somehow also more resilient to the challenging task than ever before. Surrounded by a fantastic crew, a challenging event turned into nothing but a positive experience and the day passed by surprisingly easy.
I’ve always been curious and strived to gain more experience and additional knowledge. I slowed down, reflected and tried to absorb, and simply looked at my surroundings with a different mindset. I have been furloughed multiple times in the past as direct consequences of the terror attacks on Sep 11, 2001, the financial crisis 2008, and the ash cloud over Europe 2010. It was rough but I somehow managed to land on my feet every time. After the last furlough, I knew this most likely wasn’t the last crisis should I opt to stay in the aviation business. (Although I didn’t anticipate a global pandemic to be the cause of the next crisis).
There will always be ups and downs, especially if you choose a career in aviation. It’s easy to get carried away and caught up in negative patterns when powering through a crisis. Your quality of life may get swept away by all changes (worse schedules, pay-cuts, forced to other bases etc.). Those who manage to power through teh changes will most likely find themselves stronger and more resilient when the light in the tunnel appears again. I managed to turn a potentially very negative experience into something positive that ultimately made me stronger and more resilient in my daily job.
“Never waste a good crisis!” – Winston Churchill
Johan Berg, Professional Aviator,
sentimental with my pen
Anders Ellerstrand: Människan i framtidens flygsystem – Del 2 – Utmaningarna
I förra avsnittet (länk) introducerade jag ett ”white paper” från ”Chartered Institute of Ergonomics & Human Factors” (CIEHF). Här går jag direkt vidare till dokumentets avslutning och sammanfattningen.
Under lång tid har flyget presenterat spjutspets-teknik och andra branscher har inspirerats och följt efter. Detta kommer att förändras, bl.a. på grund av den tröghet som finns i den hårt reglerade flygbranschen. Utvecklingen sker i allt snabbare takt runt oss och bl.a. våra tillsynsmyndigheter har svårt att hänga med. Den här utvecklingen kommer också att påverka human factors. Fram tills nu har HF ofta handlat om att ta ställning till enstaka förändringar, en ny detalj i cockpit eller ett problem med säkerhetskulturen. Ofta försöker man lösa problem efter de dykt upp. Här ligger militärt flyg i framkant; man är mer forskningsinriktat och proaktivt. Human factors, som i grunden bygger på systemsyn, har framöver en potential att få en starkare roll eftersom flygbranschen mer och mer blir ett ”system av olika system”.
I artikelns 30-års-perspektiv till 2050 kommer människan fortfarande ha en nyckelroll, trots den tekniska utveckling som förväntas. Det betyder att det mycket handlar om att tillse att människan och tekniken kan jobba väl tillsammans. För detta krävs bl.a. forskning som fokuserar på applikationer som är realistiska och kan implementeras. Det krävs att tillsynsmyndigheter får ett bättre systemperspektiv; ser hur helheten fungerar. Teknisk design måste bättre utgå från människans behov och möjligheter. Dessa krav kan bara nås genom partnerskap mellan olika professioner och kompetenser där human factors har en viktig roll.
Man listar fem ”destinationer”, vilka samtidigt utgör fem utmaningar:
1. Urban Air Mobility
Stadsmiljön kommer de närmsta åren att se allt mer flyg; drönare för transport och övervakning, flygtaxi osv. Bland utmaningarna finns att få design och gränsytor att fungera för de människor som ska hantera systemen; operatörer, piloter (ombord eller på marken) och flygledare.
När allt fler drönare opererar i komplexa, tätbebyggda miljöer kan det skapa problem för de boende – buller och integritetsfrågor. Andra problem kan vara cybersäkerhet, drönare som används i kriminellt syfte eller drönare som får tekniska fel i en miljö där funktion och säkerhet förutsätter fungerande teknik.
2. Intelligenta gränssnitt
Vi kommer att se alltmer av automation, förstärkt verklighet (augmented reality) och AI; såväl i cockpit, flygtrafikledning som i markhantering. Bland human factors som behöver hanteras finns automation som kan förstås av människan och inte ger plötsliga överraskningar, automation som anpassar sina åtgärder, t.ex. baserat på biometrisk information om människan i systemet, utbildning och simuleringar för att kunna hantera teknisk nedgradering av automation.
3. Framtidens flygbesättningar
Gradvis förutses en utveckling från att minska antal (från tre eller fyra till två) piloter på långdistans, vidare till en-pilot-flygningar (troligen inom 10 år), till att piloten finns på marken och vidare till fullt automatiserade flygningar. Denna utveckling ställer nya krav på t.ex. utbildning, nöd-system om den enda piloten inte längre fungerar, ny design av cockpit, biometrisk övervakning av människan i systemet (och automation som anpassar sig därefter) samt nya koncept och roller för flygtrafikledning.
4. Framtidens arbetskraft
Här avses en mängd yrken i flygbranschen. Utöver piloter och flygledare även t.ex. kabin- och markpersonal. Hur ska branschen fortsatt vara attraktiv? Hur tar vi hand om frågor som trötthet och välmående? Kan vi förbättra utbildning och team-arbete? Hur hanteras sociala, demografiska och kulturella skillnader? Alla dessa faktorer kan bidra till hur väl system presterar.
5. Styrning av system
Hur kan ledning och styrning på högre nivå ta hänsyn till human factors? Det kan handla om att säkerställa en god säkerhetskultur på alla nivåer; om att inte enbart fokusera på ekonomiska resultat utan se hur design och operationer kan utformas för säkerhet. Det handlar också om att skapa en rättvis kultur som säkerställer god rapporteringsvilja och därmed en lärande kultur. Human factors måste finnas med tidigt vid design av ny teknik och system. Det är viktigt att kompetensen human factors är väl representerad i organisationer, inklusive tillsynsmyndigheter.
I nästa avsnitt tittar vi på en tidslinje. Vad kan vi förvänta oss av åren 2021–2050?
Blogg-inläggen är skrivna med tillstånd/support av CIEHF. Länk till hela dokumentet: Länk
Anders Ellerstrand: Människan i framtidens flygsystem – Del 1
Sedan några år är jag medlem i ”Chartered Institute of Ergonomics & Human Factors” (CIEHF). Det är en brittisk organisation för ergonomi och human factors. Man kan ha professionellt medlemskap men också få medlemskap som student eller ”associerad medlem” om man är mer allmänt intresserad.
Föreningen har ökat sina aktiviteter de sista åren, arrangerar konferenser och utbildningar, ger ut en läsvärd tidning och producerar artiklar och dokument. En hel del ingår i medlemspriset, annat går att köpa och avgifterna är ofta låga. Under detta COVID-år har jag deltagit i flera webinars men även köpt billiga online-utbildningar.
Under 2020 gav CIEHF ut ett ”white paper” med titeln ”The Human Dimension in Tomorrow’s Aviation System”. Med hjälp av 16 ledande human factors-experter presenterar man här en vision för människans roll i flygbranschen fram till 2050. Experterna representerar olika organisationer, såsom NASA, EUROCONTROL, brittiska tillsynsmyndigheten UK CAA, olika brittiska universitet och företag som BAE Systems, Airbus och Lufthansa. I olika kapitel beskrivs hur framtiden kan komma att te sig inom områden som förarlösa flygplan, nästa generations cockpit, automation och AI och mycket mer.
Man pekar på att COVID-19 kanske är den största utmaning flygbranschen sett, men detta dokument ser på utvecklingen på lång sikt och texterna skrevs i huvudsak innan pandemin bröt ut. Pandemin visar ändå att flygbranschen är sårbar för externa krafter. Bland andra utmaningar finns en önskan att bibehålla mänsklig kontroll – t.ex. i militära system, samtidigt som detta försvåras av ett ständigt ökande informationsflöde och nya inslag av automation. Här ges också nya möjligheter, där teknologin kan bidra till att öka den mänskliga förmågan, genom t.ex. utbildning i syntetiska miljöer och möjlighet att mäta och följa upp människans fysiska och kognitiva status.
En fråga är hur länge människan finns kvar i ”the sharp end”? Det kan tyckas som att AI och pilotlösa flygplan bara väntar på att helt ersätta människan. I denna rapport menar man ändå att i perspektivet 2050 kommer människan att bibehålla viktiga roller i flygets utveckling, även i en föränderlig värld där automation och AI får allt större utrymme. Denna slutsats grundar sig i de erfarenheter som hittills finns av prov med fullt automatiserade system i luftfarten. Det visar sig att människan är för bra för att kunna ersättas överallt. Detta hänger framförallt ihop med människans förmåga till flexibilitet, anpassning och ”sunt förnuft”. En konsekvens är att teknikens roll i många sammanhang inte blir att ersätta människan utan att stötta och förbättra människans förmåga. Utmaningen är att få människa och maskin att samarbeta bättre och där har human factors en viktig roll att spela.
Human factors är mångfacetterat men har alltid som syfte att optimera systems funktion. Det innebär design av teknik för optimal människa-maskin-samverkan, rekrytering och urval av rätt personal, design av procedurer och utbildning, organisation av arbetsplatser, optimering av säkerhet, prestation och välbefinnande samt slutligen att hantera förändringar på ett bra sätt. Inom alla dessa områden har human factors visat sig kunna bidra till goda resultat.
I några kommande avsnitt här på bloggen ska jag referera olika delar i detta mycket intressanta och spännande dokument. Häng med!
Blogg-inläggen är skrivna med tillstånd/support av CIEHF. Länk till hela dokumentet: Länk
Anders Ellerstrand: HIindsight 31 – Learning from Everyday Work
EUROCONTROL är en europeisk, civil-militär organisation med 41 medlems-stater och med syftet att stödja det europeiska flyget. En av många aktiviteter är utgivandet av en tidskrift – Hindsight. Tidningen gavs ut första gången 2005 med syftet att ge flygledare möjlighet att ta del av kollegors erfarenheter och därmed öka möjligheten att lära av inträffade flygsäkerhetshändelser. ”Hindsight” kan översättas till ”Efterklokhet”.
I och med att nummer 25 kom ut fick tidningen en ny chefsredaktör – Steven Shorrock och på Nyårsafton kunde han meddela att nummer 31 publicerats. Under Stevens ledning har tidskriften delvis ändrat karaktär. Det är idag en tidskrift om ”human and organisational performance” (HOP) inom ATM. Syftet med tidskriften är att hjälpa medarbetare på alla nivåer inom ATM förbättra sina prestationer, på individ., grupp- och organisationsnivå. Detta görs genom att lyfta fram olika perspektiv från ATM-personal; operativt, flygsäkerhet, kvalitet osv, men också från andra delar av flyget, från tillsynsmyndigheter samt från områden utanför flyget.
Varje nummer har sitt eget tema och nummer 31 handlar om att lära från vardagens arbete. På 76 sidor hittar du här ett antal intressanta artiklar. Bland mer namnkunniga författare finns Erik Hollnagel, Richard Cook och Nippin Anand. Här finns artiklar från flygtrafikledningar i Europa – som Skyguide i Schweiz, Enaire i Spanien och DSNA i Frankrike. Här finns en artikel om incidentutredning av ett svenskt team från FOI, LiU och LFV. Här finns också artiklar från flygbolagsvärlden – bl.a. en från kabinpersonal. Här finns också relevanta artiklar från världen utanför flygbranschen som sjukvård och en om brandmän. Sammanfattningsvis är detta ett fullmatat nummer med artiklar av hög kvalitet om ämnen av stort intresse. Tidningen kommer att tryckas som papperstidning men du hittar redan nu hela tidningen här: Länk
Extra tidning om COVID-19!
När arbetet med Hindsight 31 påbörjades var mångas tankar fokuserade på pandemin och hur den skulle hanteras. Ett resultat var att många artikelförslag handlade just om COVID-19. Ett sätt att hantera detta blev att göra ytterligare en tidning – en ”HindSight 31 Special Supplement: COVID-19”.
I denna bilaga/extra tidning hittar du ytterligare 30 sidor som alla tar upp olika aspekter av COVID-19 och dess påverkan på flyget. Du hittar här artiklar om hur pandemin påverkat flygtrafikledningen i ett torn i Israel eller om områdeskontroll i Sverige. Du hittar också artiklar från flygkaptener och från human factors-experter. Här finns ett kapitel där Steven Shorrock har frågat 15 flygledare och piloter om deras COVID-erfarenheter. Jämför dessa med en artikel där Steven på samma sätt frågat personal inom sjukvård från olika länder.
Denna bilaga kommer inte att tryckas utan finna bara som pdf. Du hittar den här: Länk
Jag önskar er trevlig läsning!
Anders Ellerstrand: Höjdmätning – nu och i framtiden
För att mäta höjd i flygplan har vi med få undantag använt barometerhöjdmätare som egentligen inte mäter höjd över marken eller havet utan till ett tryckplan. För olika ändamål använder vi därför olika inställningar – vanligast är standard/QNE som ett sätt att se till att alla flygplan på höjd använder samma referens eller QNH som ger höjd över havet och som används i samband med start och landning.
Höjdmätningen är naturligtvis viktig av många skäl där ett är separation. Det normala är att flygplan separeras med 300 meter/1000 fot men tidigare krävdes dubbla höjden över FL285. Först efter omfattande utredningar och införande av nya procedurer och ny teknik kunde detta reduceras. I Europa skedde det 2002 då den lägre separationen kunde tillåtas ända upp till FL410. Det innebar att sex nya flygnivåer blev tillgängliga vilket ökade kapaciteten i luftrummet med ca 20 %.
Varför är separationen just 1000 fot? Detta bestämdes för väldigt många år sedan och man kan tänka sig att ett skäl är att det är praktiskt och enkelt att tillämpa. Det har sedan visat sig att denna separation innehåller tillräckligt mycket buffert för att hantera olika felkällor.
Nu börjar emellertid metoden att använda barometerhöjd så smått ifrågasättas. Det beror bl.a. på att barometerhöjdmätaren har några problem:
• Barometerhöjdmätarens precision sjunker med ökad höjd, eftersom tryckskillnaden blir allt mindre ”per höjd” högre upp.
• Det krävs kontinuerlig mätning av lufttryck på tusentals ställen runt världen för att se till att värdet är aktuellt.
• Utrustningen på flygplanet är känsligt för störningar – det handlar bl.a. om att urtagen inte får sättas igen av smuts, is eller insekter och inte får målas över när flygplanet målas om. Vid avisning får vätskan inte sprutas direkt på intagen.
• Vid låga temperaturer visar höjdmätaren för hög höjd vilket man måste kompensera för.
• Särskilda procedurer och höjdskikt krävs för att hantera flygplans övergång mellan användning av QNH och QNE.
• Tryckets variation på en flugen sträcka utgör en begränsning för optimal flygplanering – s.k. ”trajectory-based operations”.
• Det finns en skillnad mellan den höjd som visas på höjdmätaren och den verkliga höjden. De krav som ställs säger att den skillnaden inte får vara större än 245 ft, vilket då inkluderar höjdmätarfel och höjdhållningsfel. Det betyder att om två flygplan möts med 1000 fot separation och båda flygplanen flyger med max godtagbart fel kan den verkliga separationen vara så liten som 510 fot!
Den sista punkten är särskilt intressant. Dagens 1000 fot separation kan alltså i värsta fall bli bara 510 fot. Det borde ju innebära att om vi kunde mäta höjden med större precision och se till att den tilldelade höjden bibehålls med större precision kunde vi kanske minska separationen till 500 fot!
Vilka alternativ till barometerhöjd finns det då? Det som diskuteras är att mäta höjd med satelliter. Även satellitbaserad höjdmätning har dock sina problem:
• Det krävs god kontakt med minst fyra satelliter.
• Satellitnavigering kan ju ske med mycket god precision, men tyvärr är precisionen något lägre vertikalt än den är horisontellt.
• Satellitsystemet kan störas och avbrott kan ske. En orsak kan vara s.k. rymdväder som kan påverkas av solvind, magnetfält och strålning.
Det finns definierade krav på satellitsystem med tillägg av markstationer som bör kunna tillämpas även för höjdmätning och satellithöjdmätning används redan för en typ av luftrumsbrukare – drönare. Det innebär att problem då vi ska integrera traditionell luftfart och drönare i samma luftrum. Lösningen kan på sikt bli att det traditionella flyget får ändra sig. Det innebär att framtidens flyg kan få:
• Slippa ”transition level” och byte av lufttrycksinställning.
• Ökad kapacitet i luftrummet genom att fler höjder blir tillgängliga då separationen kan reduceras.
• Bättre möjlighet för effektiva ”trajectory-based operations”.
• Slippa korrigeringar vid låga temperaturer.
• Avskaffa tusentals stationer som mäter och uppdaterar luftrycksvärden.
När kan detta bli verklighet? Med tanke på att vartenda flygplan i hela världen idag använder barometer-höjd så lär det här dröja länge. Artikeln bygger på en webinar från SESAR Digital Academy – ”Exploring the future vision and technological innovations in CNS” – där en amerikansk f.d. flygledare gjorde presentationen som gästföreläsare.
Hela denna webinar finns här: länk. Delen som handlar om höjdmätare börjar strax efter mitten av programmet.
Landning på fel flygplats…inte helt ovanligt!
Det måste vara en pilots mardröm. Inte en mardröm som när ett flygplan är omöjligt att hantera eller är på väg att haverera – det är e riktigt mardröm, men ändå en mardröm avseende hur pinsamt det måste kännas. Vad som asvses här är hur det måste kännas när ett flygplan landar på fel flygplats. Detta är något som hänt flera gånger, så det kan sägas vara sällsynt men absolut inte unikt. Tankarna på detta kom efter att ha läst en artikel på simplyflying.com om en ganska känd sådan händelse. Det visade sig att det finns en hel del skrivit om sådana händelser, eftersom de ofta får mycket uppmärksamhet.
En av de senaste och mest kända inträffade 2013, då Boeings jättelika 747-variant “Dreamlifter” landade
på Colonel James Jabara Airport in Wichita, Kansas istället för den avsedda destinationen 13 km norrut, McConnell Air Force Base. Det var inte lätt för det stora flygplanet att ta sig iväg från den mindre flygplats som den av misstag landat på, men det gick till slut vägen. Mer nyligen, 2018, landande en American Airlines Airbus A320 på Page Field nära Fort Myers, FL. Det var dock Southwest Florida International Airport de skulle landa, cirka 10 km sydost där de hade landat. Flygbolaget Southwest landade 2014 på M. graham Clark Downtown Airport istället för den faktiska destinationen Branson, nio km därifrån. Fler händelser i USA har tagits upp i en artikel på forbes.com (länk nedan). För exempel på mer nära håll så landade Ryanair 2006 på fel flygplats på Nordirland. Mer nära i tid landade British Airways förra året något sensationellt i Edinburgh med ett flygplan som skulle ha landat i Düsseldorf.
För oss i Sverige är kanske den mest kända landningen på fel flygplats den när Linjeflyg landade en Fokker F-28 på Emmaboda istället för på Kallinge i Ronneby, mellan vilka det är 40 km avstånd. Detta inträffade sommaren 1987 och i boken “Linjeflyg – Från start till landning” av Michael Sanz beskrivs denna händelse:”Den synliga flygplatsen ryckte närmare, piloterna förberedde en visuell inflygning. De fick visuellt färdtillstånd, men inte landningstillstånd, till Kallinges bana 19. Styrmannen, som hade begränsad erfarenhet av Kallinge, fortsatte inflygningen visuellt.” Boken fortsätter att berätta att just innan sättningen insåg kaptenen han var på fel flygplats men beslutade att fullfölja landningen. Banan var 1300 meter lång och 30 meter, vilket var tillräckligt för flygplanet.
Den mest klassiska ladningen på fel flygplats är den av Douglas Corrigan, en amerikansk pilot som fick namnet “Wrong Way Corrigan” när han 1938 landade på Irland iställt för i Kalifornien. Corrigan hade flugit från Long Beach i Kalifornien till Floyd Bennett Field i Brooklyn, New York. Hans färdplan för nästa flygning var för en retur till Long Beach. Corrigan hävdade att hans flygning över Atlanten istället för den amerikanska kontineten samt landning i Dublin på Irland inträffade på grund av navigationsfel, efter att han misstagit kompassriktningen samt haft så mycket moln att kontakt med marken var minimal. Han var dock en erfaren flygplanstekniker och hade varit med om att bygga Charles Lindberghs flygplan Spirit of St. Louis. Han hade innan händelsen modifierat sitt eget flygplan för en transatlantisk flygning, men hade inte fått tillstånd för att genomföra en sådan. De flesta misstänkte att “felnavigeringen” var avsiktlig. Corrigan erkände dock aldrig att så var fallet så denna händelse kan fortfarande tas upp i flyghistorien som den mest drastiska landningen på fel flygplats någonsin.
Med tanke på allt fler och mer avancerade navigationshjälpmedel så kommer det kanske att bli allt mer sällsynt med dessa händelser. Samtidigt så finns alltid risken att ta fel på flygplatser nära varandra, speciellt i samband med en visuell inflygning. Det finns en hel Human Factors aspekter på detta, till exempel avseende perception och hur den första tolkningen av information kan vara svår att ompröva. Även ”environment capture” kan påverka, d.v.s. att om en miljö ser likadan ut som den där handlingar brukar eller planeras att utföras, så kan att se en sådan miljö starta dessa handlingar. ”Confirmation bias” kan sedan bidra till att det är svårt att ompröva den förståelse man har för situationen, utan hellre letas efter anledningar att förstärka den ursprungliga förståelsen. Hellre än att fråga sig om allt ser rätt ut för inflygning och landning, så är det bättre att fråga sig om det finns någon anledning att inte fortsätta med inflygning och landning – så kan kanske signaler som pekar mot att det är fel flygplats upptäckas. En aktiv och kritisk besättning är lika viktig för att undvika att land på fel flygplats som de är viktig för allt annat för flygsäkerhet.
Länkar till artiklar:
How A DC-10 Flight To Frankfurt Landed In Brussels Without Realizing
Landing At The Wrong Airport, Like What Almost Happened In Florida Recently, Isn’t That Uncommon
Hur hantera interna hot mot flygsäkerheten?
När det gäller flygsäkerhet är det nästan alltid olika aspekter av ”safety” som tas upp här på TFHS-bloggen. Naturligtvis finns det lika mycket att ta upp avseende olika aspekter av ”security”, men det talas sällan lika öppet om detta ämne. Av naturliga skäl finns det mer att hålla hemligt när det gäller åtgärder som tas för att skydda flygverksamhet från avsiktliga hot – security, jämfört med oavsiktliga hot – safety. Medan varje incident och haveri av betydelse avseende safety utreds och publiceras öppet, så kan det samma inte låta sig göras när det gäller security. Det skulle innebära att allt för mycket information om strukturer, system och procedurer som används skulle bli tillgänglig för användning av de som har som avsikt att skada personer och egendom i flygindustrin.
De flesta av oss har som passagerare mest upplevt security som mer eller mindre besvärande omständigheter på våra flygresor. De dramatiska och skrämmande händelser som inträffat med koppling till security, som t.ex. kidnappningar, bomber på flygplan o.s.v., är dessbättre sällsynta och glöms ofta bort. Det finns dock mindre dramatiska exempel som inträffat oftare. Ett exempel på detta inträffade 2018 när en anställd på flygbolaget Horizon Air flög iväg och havererade med ett av dess turboprop flygplan från Seattle-Tacoma International Airport. Det är sajten aviationtoday.com (länk nedan) som skrivit om detta besvärliga ämne och som lett till dessa funderingar kring detta svåra ämne.
Exempel på interna hot som framkommit omfattar en flygplatsanställd som smugglade vapen på ett flygplan, en anställd inom ett flygbolag som fälldes för förberedelse för terrorism, en anställd som försökte spränga en bilbomb på en flygplats samt en del exempel på tekniker som manipulerat flygplan med avsikt att orsaka ett haveri. Lyckligtvis resulterade de flesta av dessa exempel inte i skador på andra eller på egendom. Det är dock tänkvärt att security mestadels fokuserar på passagerare. Efter att en anställd har genomgått en första undersökning avseende säkerhet så kan det vara sällan eller aldrig som liknande bedömningar sker igen.
Dessa så kallade ”insider threats”, d.v.s interna hot, är inte lätta att prata om eftersom det handlar om våra kollegor på vår arbetsplats. Vi vill helst inte se med misstänksamhet på de som vi arbetar med varje dag. Samtidigt har de som arbetar nära flygplan och på flygplatser möjligheter göra stor skada om de skulle ha sådana avsikter. Att identifiera dessa hot, öppet prata om dem samt skapa strukturer för övervakning och rapportering utgör grunden för effektiv hantering. Att inte prata om detta bara för att det är så svårt och obehagligt är inte acceptabelt.
ICAO har tagit upp detta (länk) IATA har skrivit om riktlinjer för hantering av interna hot (länk) och det finns mer att läsa om detta. Samtidigt är det inte lätt för flygbolag, flygplatser och andra inom flygindustrin att hantera detta hot samtidigt med alla andra säkerhetsfrågor – det finns begränsningar avseende resurser liksom avseende hur många frågor som kan få högsta prioritet. Att göra något är dock bättre än att göra inget, så det finns troligtvis möjlighet för många företag och organisationer att förbättra skyddet mot ”interna hot”. Det första steget är att våga ta upp ett samtal om detta.
Länk till artikel:
Is the Aviation Industry Doing Enough to Mitigate Insider Threats Amid the COVID-19 Pandemic?
Anders Ellerstrand: Upplevelser och erfarenheter från en karriär som flygledare – Del 7
ICAO-expert 2011-2017
Tidig vår 2011 reste jag i business class med Air France A380 till Johannesburg för att sedan fortsätta till Windhoek i Namibia. Jag hade tagit tjänstledigt från LFV för att jobba för ICAO där huvuduppgiften var att hjälpa landet introducera ett radarsystem.
Vi var sex svenskar som åkte ner (bild ovanför), tre från Sturup och tre från Arlanda och vi var på plats i mars 2011. Namibia hade investerat i en MSSR-radar och till detta ett WAM-system (Wide Area Multilateration) som tillsammans skulle ge täckning i allt kontrollerat luftrum. Vi satte igång direkt med att försöka förstå vad som skulle göras. Vår teamleader hade fått positionen som chef för landets trafikledning så jag fick bli projektledare. Det var mycket som skulle göras. Även om vi arbetade som ett team så delade vi upp arbetet. Två av oss fokuserade på luftrumsförändringar och på att skapa arbetsmetoder och dokumentera dessa, en arbetade med teknik- och systemfrågor samt den fysiska arbetsmiljön, en annan med att styra upp personalplaneringen med schema för utbildning och jag fick sätta ihop en utbildning, dels för grundläggande system-kunskap, dels simulatorövningar där vi skulle utbilda och bedöma förmåga innan vi kunde driftsätta.
Bilden ovan visar en av många examensceremonier. Det var hårt arbete och en hel del problem men vi nådde vårt mål att driftsätta systemet för ACC innan jul 2011. Det gjorde Namibia till första land i världen med ett WAM-system som täckte hela landet och vårt projekt beskrevs i en artikel i Commonwealth Yearbook. Efter julledighet fortsatte vi och kunde driftsätta huvudstadens inflygningskontroll i juli 2012. Efter det började teamet upplösas och återvända till Sverige. Jag trivdes däremot bra och det gällde även min familj. Jag fick fortsatt tjänstledigt och en ny tjänst som ANS Expert med uppgift att vara rådgivare i allehanda frågor. Efter att landet fått radar var emellertid intresset för fortsatt utveckling tämligen begränsat och jag fick arbeta i stark motvind.
Jag förstod efterhand hur dålig flygsäkerheten var och fick bl.a. arbeta med incidentrutredningar och hann med över 50 sådana (bilden här ovanför). I mars 2015 var det dags för mig att avsluta och jag återvände hem till LFV efter drygt fyra år i Namibia. Det var tuffa år på många sätt men också oerhört intressanta och utvecklande.
Redan efter ett drygt halvår hemma fick jag en ny möjlighet. Nu gällde det ett kortare jobb för ICAO i Nigeria. Landet skulle introducera CPDLC och ADS-C och man ville ha hjälp med att göra en flygsäkerhetsbedömning. Jag åkte ner till Lagos och gjorde mitt jobb under två veckor.
Jag lade upp det så att de deltagande samtidigt fick en utbildning och dokumentation så att de framöver skulle kunna göra sina egna flygsäkerhetsbedömningar. Bilden ovan visar mig och det team jag arbetade med. I februari 2016 var jag tillbaka under en vecka och gjorde en uppföljning samt gav ytterligare en del safety-utbildning. Nigeria och Lagos var väldigt annorlunda mot Namibia, med bl.a. en mycket större befolkning och fullständigt kaosartad vägtrafik. I övrigt var det väldigt trevligt och jag blev mycket väl bemött.
Sommaren 2017 satt jag i bilen då telefonen ringde. Det var från Montreal och ICAO undrade om jag kunde åka till Kenya ett par veckor med kort varsel för att arbeta med Somalia-projektet. Det lät ju intressant! I samband med inbördeskriget hade Somalias flygledare flytt ur landet. ICAO ordnade då en provisorisk lösning för att kunna hålla luftrummet öppet.
I Nairobi hyrde man en villa i närheten av ICAO-kontoret, man satte upp HF-antenner i trädgården och i huset installerades utrustning. Bilden ovan visar mig i mitt kontor i det huset. I detta provisorium hade Somaliska och Kenyanska flygledare nu förmedlat flyginformationstjänst i G-luftrum i över 20 år! Eftersom Somalia fått en erkänd regering och Mogadishu flygplats var i drift ville man flytta tillbaka till Mogadishu och där höll nu italienska Leonardo på att installera utrustning. Mitt jobb var att på två veckor sätta ihop en plan samt göra en flygsäkerhetsbedömning för flytten. Det var ju en minst sagt utmanande uppgift men tack vare mitt personliga nätverk hade jag lyckats samla så mycket information i förväg att jag kunde börja jobbet så fort jag kom ner och efter ytterligare någon vecka hemma kunde jag leverera en plan som faktiskt fungerade och användes då FISS flyttade från Nairobi till Mogadishu.
Det här jobbet gav en mycket intressant inblick i hur flygtrafikledning kan se ut i delar av världen. Mogadishu FIR är ungefär lika stort som Sveriges och här satt två flygledare (bilden ovanför) och gav flyginformationstjänst med HF-radio till tidvis ganska många flygplan. Dess passagerare var nog lyckligt ovetande. Kanske har någon av bloggens läsare till exempel flugit via Doha till Sydafrika? Då passerade ni Mogadishu FIR.
Tyvärr har det inte blivit fler ICAO-uppdrag. Jag har sökt jobb och kommit så långt som till intervju några gånger. Hoppet är väl inte helt förbi. Jag har några ansökningar inne…
Detta avsnitt avslutar min berättelse om hur en FL-karriär kan se ut. Jag har fått uppleva väldigt mycket under mina drygt 40 år som anställd av LFV. Jag känner mig ändå inte riktigt nöjd utan kommer att försöka hitta arbete även framöver.
Anders Ellerstrand: Forskning om safety 7 – pionjärernas syn
Här är sista avsnittet om en ovanlig men mycket intressant bok. Det handlar om ”Safety Science Research – evolution, challenges and new directions”. Boken innehåller 22 kapitel av olika författare men är sammanställd och redigerad av Jean-Christophe Le Coze. I bokens andra sektion ger sju ”pionjärer” sin syn på det som skrivits i den första sektionen.
Jag tyckte det var uppfriskande att läsa denna sektion. Många av författarna i boken är säkert goda vänner men här framförs bitvis tuff kritik. Det är dock en saklig, ”akademisk” kritik, inte personkritik.
Rhona Flin
Flin verkar inte vara så imponerad. Hon börjar med att sammanfatta hur kunskap om safety utvecklats, framförallt under 90-talet och hon menar att det mesta är relevant ännu idag och att det som presenterats av nya forskare tidigare i boken inte innebär några paradigm-skiften. Den ”nya synen” på safety (Safety-II och Safety Differently) tycker Flin liknar den nya syn (positive psychology) som förändrade psykologin redan för 20 år sedan. Hon pekar på risken att man med en ”ny syn” tappar en del av det som fungerat bra tidigare.
Flin skriver om gapet mellan forskare och utförare som Shorrock tog upp och hon stödjer tanken att akademin måste närma sig utförarna och att forskning måste sträva efter att få faktisk påverkan på policy eller på hur arbete utförs. Hon beskriver också ett problem inom forskarvärlden som handlar om att man gärna vill presentera något helt nytt istället för att öka värdet på tidigare forskning genom att replikera den. Istället för att testa befintliga teorier vill man formulera och testa egna, nya teorier. Flin varnar för att sätta olika delar av safety-forskning mot varandra. Det måste finnas utrymme för en mångfald att existera tillsammans. I boken saknar Flin en diskussion om vilken effekt ny teknologi kommer att få.
Erik Hollnagel
Hollnagel undrar om bokens många olika bidrag utan direkt sammanhang ska ses som en styrka eller en svaghet. Han menar att safety är mer aktuellt idag än det någonsin varit. Det saknas fortfarande en tydlig definition av vad safety är, ändå talas det om safety som om alla förstod begreppet på samma vis. Det vanligaste är att se på safety som ett tillstånd som definieras av när det saknas snarare än när det är på plats. Hollnagel menar att alla bokens kapitel genomsyras av denna syn. Själv hänvisar han till James Reason när han menar att vi borde se mer på vad som skapar safety, på situationer där arbetet fungerar väl och där ”inget händer”.
Hollnagel tycker att det i de olika kapitlen fokuseras på djup snarare än på bredd. Även om ingen författare hävdar att hen presenterar en universell lösning så tycker Hollnagel att han saknar ett erkännande av att safety måste se på system från ett brett perspektiv. De olika kapitlen ger många olika synvinklar men Hollnagel saknar ett försök att knyta ihop delarna till en helhet. Han menar att detta är en av lärdomarna från de ”gyllene åren” som inte verkar ha satt sig.
Sammanfattningsvis menar Hollnagel att boken visar att inte mycket hänt inom safety forskning. Att de nya perspektiv som finns används för att lösa gamla problem utan att fundera på om vi verkligen försöker lösa rätt problem.
Nick Pidgeon
Som kommentar till Shorrock menar Pidgeon att av alla forskningsområden han arbetat med är safety det där samarbetet fungerar bäst mellan akademiker och utövare. Som exempel tar han James Reason vars arbete verkligen påverkat praktiskt safety-arbete.
Paul R. Schulman
Schulman väljer att inte ”recensera” övriga författare utan för ett mer allmänt resonemang. Han ställer intressanta frågor kring definitionen av olika begrepp. Hur förhåller sig t.ex. ”safety” och ”risk” till varandra? Han menar att olyckor eller incidenter kan ske utan att förändra en riskbedömning medan ett enda fel kan få oss att ifrågasätta safety. Att vi ännu saknar tydliga definitioner försvårar också våra möjligheter att mäta safety. Han pekar på att många av de begrepp som används inom safety saknar definitioner eller mätmöjligheter. Exempel är HRO (high reliability organisations), komplexitet, säkerhetskultur och resiliens. En konsekvens är att det inte går att mäta vilken roll dessa spelat i incidenter eller olyckor vilket försvårar forskning. Schulman pekar också på att flera författare tar upp effekter av globaliseringen och av ökad samverkan mellan länder och organisationer vilket borde betyda att forskning inom safety behöver bredda sitt omfång. Det räcker inte längre att studera enskilda organisationer.
Ron Westrum
Westrum diskuterar kultur och menar att det är en avsevärd skillnad mellan nationell kultur som är relativt oföränderlig utom på mycket lång sikt och organisationskultur som hela tiden förändras efter händelser i organisationen. Chefer har stor påverkan på organisationskulturen; genom att sätta upp mål och genom att skapa olika incitament. Westrum pekar också på en annan viktig faktor, nämligen hur närvarande chefer är. I starka berättelser ger han exempel på såväl kompetent och närvarande ledarskap som inkompetent och frånvarande ledarskap.
Recent Comments