Hem » Flygsäkerhet » Anders Ellerstrand: Flygsäkerhet 2 – Vad är problemet?

Anders Ellerstrand: Flygsäkerhet 2 – Vad är problemet?

Om flygsäkerhet är att reducera risk och att minimera antalet olyckor så måste vi ju ta reda på vad som ökar risk och vad som orsakar olyckor. Vi ska titta på två modeller.

H. W. Heinrich
En av de verkliga pionjärerna inom säkerhet var amerikanen H. W. Heinrich. Han arbetade på ett försäkringsbolag när han 1931 publicerade sin klassiker; ”Industrial Accident Prevention, A Scientific Approach” där han hade analyserat stora mängder data från arbetsplatsolyckor. Hans slutsatser, teorier och modeller används än idag. Bland dem finns den kända triangeln som säger att för varje allvarlig olycka finns 30 mindre olyckor och 300 incidenter. Enligt denna modell kan vi minska antalet olyckor genom att minska antalet incidenter. Heinrich kom fram till att 95 % av alla olyckor på en arbetsplats orsakas av ”osäkra handlingar” (unsafe acts). Han menade också att 88 % av olyckorna berodde på mänskliga fel. Mindre känt är kanske att han också pekade på orsaker i omgivningen genom sin domino-modell.

Dessa tankar lever vidare och vi läser ständigt om ”den mänskliga faktorn” som orsaken till olyckor. Detta är förmodligen också en av drivkrafterna bakom att vi vill automatisera. Kan vi eliminera människan kan vi ju också eliminera mänskliga fel och därmed se en ökad säkerhet. Eller hur?

James Reason
En annan, mer nutida pionjär, är den engelske professorn James Reason. Hans betydelse för flygsäkerhetsarbetet kan knappast överskattas.

Hans modell ”Swiss cheese” har också ”osäkra handlingar” som utgångspunkt men hans modell visar att den ”osäkra handlingen” inte är tillräcklig för att förklara orsaken till olyckan. Dessa handlingar är enligt Reason istället konsekvenser av faktorer på arbetsplatsen som i sin tur orsakats av organisatoriska faktorer. Reason visade alltså att det inte leder någon vart att enbart identifiera ”vem som gjort fel”. Om dålig design, utbildning eller resursbrist var orsaken kunde felet gjorts av vem som helst som hamnat i samma situation. För att förhindra ett upprepande krävs att de bakomliggande faktorerna korrigeras.

Vi har nu kikat på två klassiska ”olycksmodeller”. Det finns fler modeller men jag tänkte stanna här för att titta lite mer på dessa modellers giltighet och det börjar jag med i nästa avsnitt!


7 kommentarer

  1. Jag fick ett påpekande från Carsten Busch – som vet mer än de flesta om Heinrich! Enligt Carsten har Heinrich själv inte sagt att ”95 % av alla olyckor på en arbetsplats orsakas av ”osäkra handlingar” (unsafe acts)”. Det räcker ju inte att man hittar uppgiften i Wikipedias artikel om Heinrich.

    Det spelar nog mindre roll för mitt resonemang ovanför men det är ett bra exempel på att man ska vara försiktig med att återge andra- och tredjehandsuppgifter…

    • Absolut – mycket försiktig, men det är få som är det. Sedan jag hittade denna sajt https://quoteinvestigator.com/ vågar jag knappt citera någon längre. Jag har haft fel på flera citat om än att jag varit i gott sällskap.

      • Jag tycker det är bra att rätta focus mod citat-fel. Det inspirera mig att tänke på en parallel fel.
        En viktig Human Factor parallel fel inden för Flight Safery tänker jag är voran gemensamma tendens att tro på människor vi tycker är trovärdiga og dermed är vi mindra kritiska. Det kan bli till alvorlige brist i Säkerket och fel i risk-värdering, när vi utilsigtat antager, att vi har rätt information som kommer från voran egen eller andra människors kontruerade minna med de fel den nu har.

        I hope my not so good swedish make some sense.

        Thank you for the inspiration!

        • Tack, Jakob! Thanks for battling it out in Swedish but feel free to comment in English. Your point is well made and I agree. Look forward to more comments!

Lämna en kommentar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *

Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.