Det blev alltså hela 16 inlägg om flygsäkerhet här på bloggen. Här följer en guide/sammanfattning:

I avsnitt 1 försökte jag definiera flygsäkerhet. Oftast diskuteras istället frånvaron av säkerhet – olyckor och incidenter. Det är också detta vi mäter med tanken att frånvaro av olyckor är detsamma som att det är säkert. Av det följer att vi mest studerar olyckor. I avsnitt 2 togs ett par kända personligheter upp som starkt påverkat vår syn på hur olyckor uppkommer – Heinrich och Reason. Heinrich pekade på människan som ett problem, medan Reason pekade på att även om de ”osäkra handlingarna” görs av människor, måste vi studera hela systemet för att förstå hur omständigheterna skapas där vi gör misstag.

I avsnitt 3, 4 och 5 tog jag upp en berättelse av Sidney Dekker där han visar att de faktorer som finns med vid olyckor och incidenter också är närvarande då vi lyckas, vilket ju utgör den stora majoriteten. Det är inte så enkelt som att om man bara följer alla bestämmelser så blir resultatet bra. Istället är bestämmelserna sällan heltäckande, målen vi arbetar med ofta motsägelsefulla och resurserna för små. För att ändå lösa uppgiften anpassar vi oss, tar genvägar, gör avsteg från bestämmelser osv. Och nästan alltid är det detta som gör att vi lyckas, trots de brister som finns. Även avsnitt 6 handlade om vår förmåga att anpassa oss till situationens krav.

Avsnitten 7, 8, 9 och 10 började med att diskutera hur delar av system kan vara olika beroende av varandra. Vissa delar är ”tätt kopplade” och en förändring i en del påverkar omedelbart andra delar. Sedan diskuterades hur vår förmåga till anpassning också bidrar till förändringar i systemet och till att öka skillnaden mellan ”work-as-imagined” och ”work-as-done”. Om delar som är ”löst kopplade” förändras kan skillnaden bli så stor att ett senare behov av ”tät koppling” inte längre fungerar. Även här har människans förmåga till anpassning troligen en viktig roll.

Avsnitt 11 handlade om svårigheten att mäta flygsäkerhet. Vi kan se en positiv historisk utveckling men idag är olyckorna så få att det är svårt att veta om trenden fortsatt är positiv. ICAO fokuserar istället på att fortsätta arbetet med att få alla stater att implementera ICAO standards i så stor utsträckning som möjligt och litar på att flygsäkerheten på det viset ska fortsätta ges en positiv global utveckling.

Avsnitt 12, 13 och 14 försöker peka in i framtiden genom att visa på olika sätt att utveckla arbetet för förbättrad flygsäkerhet. Här finns korta beskrivningar av Safety-II och Resilience Engineering, där Erik Hollnagel är en framträdande person som utvecklat teorier och skrivit flera böcker. I avsnitt 14 diskuterades tankar av Amalberti som menar att i dagens mycket säkra system finns det ingen som vet vilka åtgärder som fungerar när det gäller att höja flygsäkerheten. Här lyfts också fram några idéer kring hur framtidens safety management måste förändras för att lyfta in Safety-II parallellt med Safety-I.

Slutligen ger avsnitten 15 och 16 ett par praktiska exempel på hur flygsäkerhetsarbete kan se ut, dels med en berättelse från Namibia, dels med ett intressant verktyg för proaktivt flygsäkerhetsarbete kallat PIRATe.
Stort tack till er som följt denna serie som nu avslutas. Självklart finns mycket kvar att diskutera och ämnet kommer att tas upp här på bloggen igen…