SAFETY-I : DEN TREDJE MYTEN

I de tidigare avsnitten har jag tagit upp myterna ”Causality Credo” (tron på orsakssamband – länk) och ”The Pyramid of Problems” (tron att det finns ett systematiskt samband mellan incidenter av olika allvarlighetsklass – länk). Dessa kommer från en förteckning som Erik Hollnagel gjort om fyra myter inom Safety-I, vår traditionella och etablerade syn på flygsäkerhet. Nu har vi kommit till den tredje myten som är ”The 90 Per Cent Solution – Human Error”.

Den här är verkligen en myt och den är inte lätt att ta kål på. Långt innan jag började intressera mig för flyg och flygsäkerhet ”visste” jag att den mänskliga faktorn låg bakom nästan alla olyckor. I förra avsnittet nämnde jag Heinrich och nu är det dags igen. I sin bok ”Industrial Accident Prevention” från 1931 utgår han ifrån en undersökning inom industrin. Han fann 50 000 olyckor med kropps-skada och 500 000 olyckor utan skada. Orsakerna bakom dessa olyckor var 10 % tekniska riskkällor och 90 % mänskliga fel. Eftersom vi ”vet” att det är så här så undrar man ju varför Hollnagel menar att det är en myt?

Hollnagel tar ett friskt grepp på detta när han påpekar att i många säkra system (t.ex. flyg) misslyckas man idag en gång på 10 000 eller ännu mer sällan. Myten säger att mänskliga fel är orsaken till 90 % av det där misslyckandet per 10 000. Frågan blir ju då vad som är orsaken till att det går bra 9 999 gånger? Det rimliga svaret måste ju vara människan – åtminstone i 90 % av fallen – eller? Och vad gäller för de andra 10 %? Om Heinrich hade rätt så låg tekniska fel bakom de resterande 10 % av olyckorna – gäller det även att vi kan tacka tekniken för 10 % av gångerna de går bra?

Hollnagel pekar också på att vi alla gör fel och misstag – från ett enkelt stavfel till större fel. Problemet med begreppet ”mänskliga fel” är bl.a. att det omfattar alla typer av fel. Är ”mänskliga faktorn” ett fel och beror verkligen 90 % av alla olyckor på ett enda, återkommande fel? Än allvarligare är att det är vanligt att då man söker en orsak till ett negativt resultat så stannar man ofta då man funnit ”den mänskliga faktorn”. Det man missar då är att ”den mänskliga faktorn” inte är en orsak utan en effekt.

Hollnagel berör egentligen en annan myt här. Myten att våra system skulle vara perfekt konstruerade och att inga negativa resultat skulle uppstå om bara människor hela tiden gjorde rätt. Med den synen är det kanske naturligt att vid en incidentutredning stannar då man funnit det mänskliga misstaget.

I sin bok ”Safety Differently” tar Sidney Dekker upp detta. Jag minns inte detaljerna men det är ett flygplan som efter landning åker av banan. Orsaken är att piloterna missat att göra en åtgärd från checklistan före landning. Dekker visar dock att den ”mänskliga faktorn” inte var en orsak utan en effekt av ett tekniskt fel på flygplanet som gjorde att det inte gick att följa checklistan utan piloterna var tvungna att göra åtgärderna i en annan ordning med effekten att man missade en åtgärd.

Jag avslutar mitt inlägg här och hoppas att ämnet fortsätter att diskuteras i kommentarsfältet nedan!