Home » Flygsäkerhet » Säkerhetskultur, rättvis kultur och den där ”linjen i sanden”

Säkerhetskultur, rättvis kultur och den där ”linjen i sanden”

image

När vissa säger att en rättvis kultur handlar om att dra en tydlig linje i sanden så är det bara delvis rätt. När det gäller att det måste finnas tydlig information och instruktioner om hur man kan arbeta säkert, samt lika tydlig information om vad som inte är acceptabelt ur säkerhetssynpunkt, så är det naturligtvis i stora drag rätt.

Tyvärr är detta med en tydlig linje i sanden också helt fel ibland och detta allt för ofta på ett sätt som påverkar säkerhet negativt. Det går nämligen i många situationer inte att dra en tydlig linje i situationer där människor försöker göra sitt bästa för att vara både säkra och effektiva i sitt arbete. Det uppstår alltid lägen när dessa två aspekter av att göra sitt arbete på bästa sätt måste balanseras mot varandra och endast i efterhand, när något gått fel, kan man säga att någon borde ha gjort annorlunda än vad eller hur de gjorde.

Ska man alltid följa varje kriterium som gäller för en stabiliserad inflygning? Ja, det vore ju märkligt att i utgångsläget uppmana till något annat. Men kan det finnas situationer, till exempel vid landning på en kort bana och i svårt väder med lite bränsle kvar, då är det kanske säkrare att se till att komma ner? Eller när styrmannen sagt ”go-around” två gånger men inte fått en reaktion från sin kapten och enligt procedur ska ta över – men flygplanet är nu just nu under 100 fot och ser ut att vara på väg att landa säkert, vad göra då?

Är det värt att riskera en mycket svår inflygning och alla passagerares säkerhet för en passgarere som behöver omedelbar sjukhusvård? Vi kan fortsätta med liknande situationer där det inte går att dra en linje i sanden eftersom situationen i sig innehåller så många olika viktiga faktorer som kan påverka om ett alternativ eller ett annat är det mest säkra och rimliga att välja. Med en så omfattande betydelse av sammanhanget för val av handlingsalternativ kan inte ett rätt alternativ alltid finnas till hands baserat på att försök att förutse alla aspekter av en situation.

I sådana här lägen är det viktigt att den som fattar beslutet känner ett stöd och förtroende för att dennes handlingar kommer att bedömas med utgångspunkt från situationen och inte från en ”regel” formulerad för en enkel variant av samma situation där allt är tydligt. I en säkerhetskultur är det detta förtroende för systemet och processen för att bedöma och hantera svåra situationer samt förtroendet för de som att göra dessa bedömningar som är avgörande. Detta är en av de verkligt svåra aspekterna av att bygga upp och behålla i en säkerhetskultur.

Länk till vetenskaplig artikel om detta av Sidney Dekker:
Just culture: who gets to draw the line?


2 kommentarer

  1. Intressant ämne där det är svårt att ta omedelbar ställning. Jag har läst artikeln som inte är helt lätt att läsa om man som jag inte är akademiker och inte har engelska som modersmål. Den som vill delta i diskussionen, men inte orkar plöja artikeln kan fuska genom att se denna video (minre än fyra minuter!) på Youtube: https://www.youtube.com/watch?v=0-7-S6jg1VI (Det finns längre versioner…)

    Jag får lite motstridiga tankar och känslor. Det känns ibland som om Sidney förutsätter att diskussionen sker i en välordnad västvärld. Här i Sverige tror jag knappast jag varit i närheten av en situation på andra sidan linjen i sanden. Det är självklart att helt fokusera på att människor ska känns trygghet i att rapportera och vara öppna. Genom en bra utbildning och bra organisationer ges grunden till goda attityder och god ”safety culture”.

    Samtidigt har jag arbetat i miljöer där jag har tänkt att här behöver vi nog avskeda några individer för att få människor att förstå att det faktiskt finns en linje i sanden. Jag har sett en del saker som jag placerar i avdelningen ”oacceptabla beteenden”; sådant som inte kan accepteras men som i dessa organisationer accepterades. Det blir inte bra och leder inte till bättre flygsäkerhet.

    Jag tror också att jag reagerar lite ”politiskt” i det att jag kan tycka att vårt svenska samhälle i många avseenden slutat dra den där linjen. ”Alla ska vara med och allt ska accepteras” och det är inte något jag tycker ger bra resultat.

    Artikeln handlar mycket om att påpeka problemen och hur svårt det är och först i slutet ser jag förslag på lösningar. Ingen av dessa känner jag igen utan i min trygga svenska flygvärld verkar det här hanteras bra av sig själv?

    Hoppas fler kastar sig in i denna diskussion!

    • Just att du inleder med att ”det är svårt att ta ställning” är väl i sig ganska viktigt? Du har helt rätt i att Sidney och flera utgår från en välordnad västvärld. När det inte finns procedurer och en vana, tradition eller kunskap av att följa dem så måste det på plats först. Det är oerhört viktigt att det finns en grundläggande tydlighet kring detta och den kan ta tid att etablera. Därefter blir det svårare att dra gränsen mot när följandet av procedurerna i sig kan bli ett problem, men att det finns en sådan brytpunkt är vad vi har sett – och från detta har kommit diskussioner om rättvis kultur och Resilience. Som du är inne på så handlar det också för mig att se att det finna olika utvecklingssteg och där har jag personligen haft diskussioner med andra forskare om att det går att hoppa över steg eller inte. Personligen tror jag att en förståelse för säkerhet och mänskligt beteende är djupt rotad i andra föreställningar om världen och människor och att det tar tid och flera steg att utveckla den.

Leave a comment

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *