Home » Human Factors » Startle/surprise – överraskande händelser och deras effekter

Startle/surprise – överraskande händelser och deras effekter

image

”Starle/surprise”, eller plötsliga överraskningar, och hur de påverkar piloter har varit ett viktigt område inom flyg de senaste åren, speciellt sedan Air France 447 olyckan samt kopplat till Air Asia 8501.

Med ökad flygsäkerhet kommer också att det mer sällan inträffar överraskande händelser och detta kan leda till att piloter inte reagerar så snabbt eller rätt som kan behövas i dessa situationer. På grund av detta finns nu startle/surprise med bland de ämnen som enligt EASAs regelverk ska tas upp i CRM träning.

En av de som forskat på detta är Wayne Martin, forskare och pilot i Australien. En kort text från hans forskning om startle/surprise finns här:
The effects of startle on pilots during critical events, Martin


15 kommentarer

  1. Mycket intressant ämne. Ett engine failure under takeoff roll eller precis vid rotate är inte särskilt förvånande med en troligtvis blixtsnabb reaktion av piloterna som följd. Men vad med ett engine failure eller dylikt på level?
    Eller primary flight display fault under climbout?

    Har funderat på hur MYCKET man tränar och tränas i vissa saker och hur LITE man är förberedd i andra lägen.
    Intressant att det ska tas upp mer.

    • Hej Anton, tack för kommentaren och det är verkligen ett intressant ämne. Med tanke på AF 447 och Air Asia 8501 så är din kommentar befogad. Det är dessutom så att de senaste två åren har de flesta olyckor skett på level istället för som tidigare på approach. Så det finns anledning att fundera på vad som tränas och hur mycket det tränas.

  2. En mycket intressant artikel. Som flygledare funderade jag på om det är tillämpligt även för oss. Förmodligen är det så.

    Jag kom att tänka på ett par incidenter (inträffat utomlands) som jag utrett där flygledarens agerande varit väldigt svår att förstå. Det är inte helt omöjligt att en ”startle reaction” skulle kunna vara en del av förklaringen.

    En annan sak jag funderade på är om DMT är relevant här? Kan DMT-test förutse hur en pilot reagerar i en sådan här situation?

    • Låt mig börja med slutet av det du skrev – svaret är nej. DMT är ett mycket tveksamt redskap sett till dess vetenskapliga grund. När det har testats utanför Sverige (och Skandinavien) har det inte kunnat påvisas ha någon förmåga alls enligt vad det utger sig för att kunna påvisa. Även inom Sverige har det utsatts för omfattande kritik. Jag skulle inte betrakta DMT som ett pålitligt redskap och i endast i bästa fall (med erfaren användare, som en komponent i en uttagning) som något som kan försvaras.
      Om du vill läsa något intressant om Startle så rekommenderar jag en doktorsavhandling av Wayne Martin, pilot och forskare i Australien. Jag kan skicka den om så önskas. Startle kom i ropet efter AF 447 men är mycket likt ”automation surprise” eller ”fundamental surprise” från åttiotalets forskning kring automation. Jag tror att det är ett begrepp som är lika relevant för flygledare och som borde tas upp i TRM utbildning.

  3. Tack Nicklas, skicka gärna!

    En annan tanke jag hade var att jag sett exempel (hos mig själv och andra) på hur man reagerar på svåra upplevelser. Det kan ju inbegripa sådant som förnekelse – det jag nu upplevde var för obehagligt så jag ignorerar det. Det kan också vara så svårt att hantera situationen att man väljer att hantera något helt annat, något man känner sig trygg med. Jag gissar att du förstår vad jag är ute efter men kan förklara det bättre. Jag undrar om det kan vara del i detta med ”startle”?

    Ett exempel jag minns är hur jag satt i F5 torn och hade en instrumentinflygning som gjorde PAR. En SK 60 hade klarering till väntplats men var på väg att ställa upp så jag tryckte på en knapp ”avbryt” som var ett sätt att snabbt sända en ljud- och ljudsignal till PAR-flyglerdaren att beordra avbruten inflygning. Istället ringde han och frågade om jag skojade! Den SK 60 som passerat väntlinjen stoppade dock väl före banan och det blev inget problem. Eftersom det i princip aldrig förekom att ”avbryt-knappen” användes tor jag att PAR-FL kanske blev ”startled”? Men kanske lägger jag för mycket i begreppet?

    • Skickar efter detta svar!
      Ja, de saker du tar upp man vara en del av ”startle” och reaktioner kan skilja sig mycket från person till person i liknande situationer. Något annat som är problematiskt är att det är svårt at förutsäga hur någon kommer att reagera i en verklig startle-situation, även om man försökt träna för detta. När amygdala i hjärnan skjuter ut sina signaler om fara så tappas top-down kontroll och handlingar styrs mer av vanor och impulser än överväganden. Men bara kunskap om detta kan hjälpa, jag talade med en pilot som överraskats av en go-around med en ny och ung pilot efter vår träning om startle och han fann att det hjälpte en hel del att ha kunskap om startle.
      Det exempel du tar upp förefaller både rimligt och troligt – när man inte använder något ofta, som t.ex. avbryt knappen, så ska man inte förvänta sig att det kommer att fungera utan problem när det väl händer något. Därav anledningen att träna för ovanliga och överraskande scenarier.

  4. De senaste fem åren jobbade jag på haverikommissionen som haveriutredare med sakkunskap i beteendevetenskap. Jag har bland annat varit med och utrett Herculeshaveriet på Kebnekaise och nu senast haveriet med ”postflyget”, även då i landets nordliga delar. Jag slutade på haverikommissionen i september i år och arbetar nu inom flygbranschens privata sfärer.
    Jag har i olika sammanhang haft anledning att fördjupa mig lite grand kring ”startle” och än så länge ser jag med avvaktande ögon på begreppet. Än är jag inte frälst.

    I två vetenskapliga artiklar från 2015 respektive 2016 framgår att haveriutredningar såsom exempelvis BEA´s slurapport av haveriutredningen av Air France 447 nämner startle effect. I en av artiklarna framgår också att mycket lite forskning har gjorts om startle i kontext av flyg. Resonemangen kring startle i utredningen av AF 447 förefaller enligt min mening ganska grunda.

    Startle-reaktioner (även benämnt startle reflex, startle effect och startle pattern) finns beskrivet både inom det samhällsvetenskapliga- (psykologi) och det naturvetenskapliga (medicin) området. Inom båda områdena beskrivs startle i allmänhet som en ofrivillig reaktion på hastigt uppkommen stimuli. Det finns beskrivet att stimulit, som kan utgöras av plötsligt ljud (>80 db) eller plötslig visuell exponering, kan leda till ofrivilliga muskelsammandragningar. Dessa kan ta sig utryck i en kroppslig ryckning eller blinkning.

    Flygbranschen kännetecknas ofta som ledande inom säkerhet. Med en hög rapporteringsvilja kan var och en bidra till att åskådliggöra och lyfta fram händelser med potential till förbättring. I det arbetet har utredningsarbetet en proaktiv nyckelroll. Utredningar som syftar till att ta reda på vad som har hänt, varför det hände samt söka undvika ett återupprepande behöver titta på såväl människa som teknik och organisation – sett ur perspektivet att dessa samspelar i ofta komplexa miljöer och sammanhang. För att nå framgång i detta arbete har utredande organ regelmässigt mandat tillräckliga för att gå på djupet av händelser och få del av information som annars inte är tillgänglig för allmänheten. Därigenom har ett sådant organ inte enbart ett mycket stort ansvar att ständigt förhålla sig kritisk och objektiv i det utredande arbetet, utan också att reflektera över dess inflytande i samhället i allmänhet och på flygbranschen i synnerhet. Mot bakgrund av flygbranschens goda rykte och ledande ställning inom säkerhetsområdet fäster såväl allmänheten som branschen stor tilltro till att såväl rekommendationer som resonemang och utlåtanden är mycket väl underbyggda. I det avseendet har flygbranschen en hög trovärdighet och ett stort inflytande på andra branscher.

    Förekomsten av begreppet startle i kontext av flyg bör mot bakgrund av ovanstående – och oavsett förekommande pågående forskning – noggrant valideras och granskas utifrån relevans, användbarhet och applicerbarhet, av oberoende expertis. En implikation med användningen av ett begrepp utan någon begreppsvaliditet är i korta drag att branschen riskerar tillskriva betydelse av begrepp som i själva verket har en helt annan innebörd. Det riskerar inte enbart att leda till felaktiga slutsatser utan också inkongruens i såväl statistik som i de lärdomar vi drar av utredningar. Summan blir en slags begrepps-modetrend som relativt okritiskt lever en tid innan någon pionjär kommer på att det är dags att använda sig av något annat begrepp.

    • Hej Jens, tack för ett intressant inlägg och med den erfarenhet som du har välkomnar jag dig gärna som gästskribent här – kan du fundera på om du skulle vilja skriva ett inlägg (eller kanske mer än ett med tiden)?
      Vad det gäller startle så var jag tidigare som du lite tveksam, men som extern examinator på Wayne Martin’s doktorsavhandling om startle så kan jag säga att det finns bra forskning om startle inom flyg (jag har den och kan skicka den). Även artiklar är publicerade, t.ex. dessa:
      http://www98.griffith.edu.au/dspace/bitstream/handle/10072/54072/82496_1.pdf?sequence=1
      http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10508414.2015.1128293?scroll=top&needAccess=true
      http://psycnet.apa.org/index.cfm?fa=buy.optionToBuy&id=2016-23090-003
      Även en del andra, som Frederic Dehais i Frankrike har gjort relaterad forskning och använt EEG. Jag gjorde själv en del forskning med koppling till detta i min egen doktorsavhandling. Ny forsking är också på gång från EASA: https://www.easa.europa.eu/the-agency/procurement/calls-for-tender/easa2015hvp20
      Dessutom har EASA i sina nya regler för CRM träning gjort det obligatoriskt att träna startle så det kan nog anses vara accepterat inom industrin som något som behöver upmärksamas och hanteras. Där jag arbetar nu tränar vi det både i klassrum och simulator och det är både relevant och rimligt med utgångspunkt från de operationella händelser och erfarenheter vi har.
      Det som är lite tveksamt fortfarande är att startle är i till stor del en återkomst till ”automation surprise” och ”fundamental surprise” från åttiotalets forskning om automation av Billings, Woods och andra. Men startle som det tas upp nu har ett bredare perspektiv än bara kopplat till automation. Det som är rimligt avseende relevans nu är att men en ökad flygsäkerhet – där väldigt lite går fel och automation används i allt högre grad – så ökar risken för startle när något väl händer, eftersom det är så oväntat. Det som var en ”vanlig” händelse för trettio år sedan är något som en pilot idag kanske inte kommer att mött i hela sin karriär, därmed en ökad risk för startle (vilket också är upplevelsen från träning och operationell verksamhet hos flera operatörer).
      Så som en summering så kan jag förstå din tveksamhet och det är alltid bra att vara uppmärksam för ”begrepps-modetrender” men i detta fall finns data från händelser och relevant forskning, vilket lett till nya regler och träning för piloter. Från mitt perspektiv är detta ett exempel på hur industrin fungerat väl i förhållande till dess ambitioner, speciellt med koppling till Evidence-Based Training.

  5. Vilka intressanta kommentarer! Jens nämner ovan ganska kraftig stimuli (ljud >80db). Jag är inte alls säker på hur ”startle” översätts till svenska – google translate säger startled=uppskrämd och det blir man säkert av oväntat mycket högt ljud. I den artikel som refererades till i grund-inlägget ovan verkar det också vara den typen av stimuli.

    Mitt exempel hör kanske inte riktigt hemma där utan handlar mer om något oväntat spm händer som samtidigt är obehagligt och obekvämt. Felaktiga reaktioner då något ovanligt inträffar kan ju bero på sådant som förnekelse och att man är osäker på hur det ska hanteras – man känner sig otrygg. Det kan ju förebyggas genom träning – om PAR-flygledaren årligen i utbildning utsatts för ”avbryt-signaler” och nött in korrekta åtgärder hade det säkert fungerat utmärkt vid en skarp händelse.

    Nicklas nämner sedan att ”startle” idag är obligatoriskt och min undran är hur smalt eller brett begreppet är. Vilken typ av startle tränas. Kina-puff i cockpit eller en mindre chockartad oväntad händelse?

    • Ja, verkligen – både Jens perspektiv och ditt är mycket intressant. Det är nog viktigt att påpeka att startle har en medicinsk/biologisk grund som reaktion, så det är inget som kommer från flyg i sig. Jag har en kollega som tidigare arbetad en RAF som är kunnig inom detta område. Som jag ser det finns det likheter eller överlappningar mellan startle och stress, delvis kan startle ses som en kraftig och momentan stressreaktion – vi kan sedan kanske tänka oss en skala med stress i olika former på samt en liknande från mild överraskning till en uppskakande startle reaktion. För mig fungerar det bättre att få ihop min förståelse med en sådan bild. Så en ”mild startle” skulle då kunna vara att överraskas av var man är, ens bränsltillstånd, ett oväntat ATC anrop medan ett kraftigt startle skulle kunna vara de mer dramatiska händelser vi sett i en del olyckor (uppset, oväntad go-around i svårt läge etc.) Detta är kanske lite väl översiktligt men gör begreppet lite mindre dramatiskt och unikt.
      Vad det gäller träning så har vi använt olika händelser som t.ex. plötslig windshear på annars lugn approach, oväntade/överraskande tekniska fel o.s.v. Det viktiga är att planera och placera startle-händelsen så att det inte hamnar på toppen av workload (då kan kanske ingen hantera situationen) eller där inget alls annat händer (då kan det bli trivialt).
      Det finns mycket mer att säga om detta men jag kan skicka ett paper om detta till dig Anders.

  6. För en tid sedan ledde jag en Human Factors-grupp som undersökte olika områden inom ramen för en utredning.
    Gruppen bestod av mig själv och tre specialistläkare. Samtliga tre var dessutom flygläkare och två av dem seniora forskare varav den ena med en professur.
    Vi kom att diskutera startle mot bakgrund av vårt arbete och eventuella gemensamma nämnare med internationella utredningar. Vi tog också gemensamt del av de artiklar vi kunde hitta och som du också refererat till.
    Då även min fru är läkare fortsatte samtalen och funderingar om startle även efter arbetstid då jag inte bara hade tillgång till vältäckande litteratur utan också ett bollplank efter arbetstid.
    Sammantaget var diskussionerna kring detta ämne tämligen trevande…

    Jag har sedan tidigare läst de artiklar du refererade till, jag har också läst Din avhandling även om det är många år sedan. Jag fick den av dig när vi sågs nånstans mellan 07-09 om jag inte minns fel, jag hade då efterträtt Sven Ternov i LFV.
    Det är förstås väldigt positivt med den forskning som bedrivs om startle inom flyget, och det är fantastiskt att EASA har satt igång ett projekt med bäring på detta. Trots att det i huvudsak är Ett universitet som valt att fokusera på startle inom flyget och att i stort sett samma författarnamn återkommer inom de få artiklar som är skrivna, så kommer vi säkert att dra många lärdomar av pågående forskning. Jag har noterat att EASA refererat till samma författare även i andra sammanhang (tex UPRT) – men även i dessa i egenskap av företrädare inom området startle.

    Jag har översiktligt gått igenom forskningsdatabaser såsom PubMed, PsychArticles, etc. Mycket riktigt förekommer begränsat med artiklar om startle kopplat till flyget och de jag hittat är skrivna av i stort sett samma författare.
    Ju mer jag gräver desto mer konfunderad blir jag emellertid, eftersom jag inte hittar en väldokumenterad och motiverad distinktion av startle och kognitiv överraskningseffekt i de artiklar som tagit steget och introducerat startle inom flyget.
    Varken EASA eller artikelförfattarna från det Australiska universitetet presenterar egentligen inte heller något om var övergången från den traditionella förekomsten av startle egentligen sker, eller varför.

    Det ska onekligen bli spännande att se var forskningen kring startle inom flyget tar vägen liksom EASAs projekt, men också intressant att se hur startle i sin ”nya” skepnad accepteras av den flygmedicinska kåren framgent och hur applicerbart det eventuellt visar sig vara.

    Som svar på din fråga, Niklas, ang gästinlägg; självklart är jag positiv till det, det kan jag gärna ställa upp på.
    Och till Anders E: är Idas Minne sålt? Min far bor alldeles i närheten (låt bli att svänga i nedförsbacken på Kronotorpsgatan så hamnar du i hans trädgård och redskapsbod). Jag och min fru var nyfikna på huset och hon undrade just om loppet var kört 🙂

    • Hej igen Jens, jag kan bara tacka för ett så balanserad och välskriven kommentar. Du motiverar verkligen din position om startle på bästa möjliga sätt och din sammanfattning av det tidiga läget avseende forskning om startle är helt rimlig. Jag tycker dock, som sagt, att man ska se det som en fortsättning och breddning på åttiotalets forskning kring överraskningseffekter kopplat till automation – då blir det en rimligare helhetsbild. Jag tror att startle kommer att ha en roll för att förstå vissa reaktioner och beteenden men det återstår att se om vidare erfarenheter och forskning kommer att stödja detta. Så återigen – tack för kommentaren och diskussionen!
      Jag hoppas verkligen på ett (eller flera) gästinlägg framöver – om vad du vill och när du vill!

  7. Jens, vi hade huset till försäljning eftersom vi trodde på längre utlandsvistelse men så blev det inte. Vi kom hem i mars 2015 och bor kvar i huset. Vad som händer framöver får vi se. Du får knacka på och se hur vi har det!

Leave a comment

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *