Dekker och hans team hade alltså en lista med 10 faktorer som fanns med då patientvård misslyckades (en av 13 patienter, eller 7 %) – en lista som inkluderade olika exempel på mänskliga fel men också brister på arbetsplatsen. Då man sedan observerade lyckad patientvård (12 av 13 patienter eller 83 %) fick man en identisk lista – alla dessa faktorer var typiska även för framgångsrik vård! (Länk)
Denna överensstämmelse var dock inte allt man fann. Man fann också andra faktorer – faktorer som var vanligare i de 12 av 13 lyckade exemplen än i de 1 av 13 misslyckade.

Framgångsfaktorerna var:

• Olika åsikter inom ett team och möjligheten att anmäla avvikande åsikt. Att det finns olika professionella åsikter och att dessa tillåts.
• Ständig diskussion om risker och att inte ta framgång för givet. I komplexa system sker ständiga förändringar som kräver att man är beredd att anpassa även rutingöromål. Att ta hänsyn till detta vid t.ex. planering och briefing gör skillnad.
• Att värdera expertis. Små tecken på ökad risk missas lätt om man inte lyssnar till dem som faktiskt utför och kan arbetet.
• Möjlighet att säga stopp. Att alla tar ansvar för att göra sin röst hörd när man ser något som oroar.
• Små hierarkiska avstånd. Att människor från olika nivåer i en organisation kan mötas och diskutera.
• Att inte vänta på en inspektion innan problem åtgärdas. Säkerhet skapas av dem som arbetar i en process – inte av de som inspekterar och granskar. Att genomföra förändringar då behovet upptäcks är viktigt.
• Yrkesstolthet. Team som utför sitt arbete med stolthet gör ett bättre jobb.

Dekker poängterar att hans ”undersökning” i sjukhus-miljö inte gjordes vetenskapligt. Om man följer länken ovan kan man emellertid se att för de sju punkterna ovan finns ändå hänvisningar till litteraturen med stöd för deras giltighet. Dessa faktorer har identifierats även av andra. Jag kan här nämna att jag under mina Mastersstudier fick göra en forskningsuppgift. Den gjordes på ATCC Malmö och jag sökte faktorer som möjliggör ökning av kapacitet med minst bibehållen flygsäkerhet. En del av punkter ovan finns med även i slutsatserna från mitt arbete.

Nu ska vi däremot lämna Dekker och gå vidare i ämnet flygsäkerhet.

I förra avsnittet (länk) visade jag hur modeller för olyckor kan hjälpa oss att förstå hur risk ökar och olyckor händer. Men missar de något?

Jag går vidare med berättelsen av Sidney Dekker (länk). Myndigheten hade redan satt igång med ett paket åtgärder för att hantera de identifierade problemen. Resultatet? Enligt Dekker kom man inte vidare. Trots att man arbetat med åtgärder utifrån sin analys var resultatet fortfarande att en av 13 patienter som togs in skadades under den tid de fick vård.

Nu ställdes frågan som bryter mönstret. Vad hände med de andra tolv patienterna!? Man hade ju analyserat de ”en av 13” och tyckte sig ha en bra bild av problemen. Men visste man vilka faktorer som gjorde att de 12 av 13 var framgångsrika? Svaret var – nej! Man hade lagt alla resurser på att undersöka sina misstag och inga resurser på att analysera sina framgångar. Skälen var förståeliga – pressen från chefer, patienter och allmänhet bestod ju i krav på att hantera problemen.

Då erbjöd sig Dekker och hans team att göra jobbet åt dem. Högst ovetenskapligt började man följa sjukhusens aktiviteter för att skaffa sig en bild av vad som hände när saker fungerade, när patienter fick vård utan att fara illa. Efter några veckor kunde man sammanställa sina intryck. Man kunde göra en lista över faktorer typiska för lyckad sjukhusvård.

Bilden är bara illustration och har inget samband med berättelsen!

Jag redovisar de engelska termer Dekker använder och översätter dem till svenska, med egna tolkningar:
• Workarounds – åtgärder för att komma runt problem
• Shortcuts – genvägar, t.ex. hoppa över delar i en procedur
• Violations – brott mot regelverk
• Guidelines not followed – inte följa angivna riktlinjer för arbetet
• Errors and miscalculations – mänskliga fel och felberäkningar
• Unfindable people or medical instruments – brist på personal eller redskap
• Unreliable measurements – otillförlitliga mätningar
• User-unfriendly technologies – användar-ovänlig teknologi; dålig design
• Organizational frustrations – frustrerande organisation, byråkrati
• Supervisory shortcomings – brister i ledarskap och tillsyn

Gå gärna tillbaka till föregående blogginlägg och jämför… man hade funnit exakt samma faktorer i lyckad som i misslyckad patientvård! De här företeelserna är alltså allestädes närvarande. De är typiska för normalt arbete! Normalt arbete är lite stökigt, inte så välplanerat och fullt av anpassningar, irritationsmoment, uppoffringar och arbete som inte utförs precis så som det var tänkt.

Det här är alltså en berättelse av Sidney Dekker och den är inte baserad på vetenskapligt kontrollerad forskning. Ta den för vad det är. Ändå känner jag igen mig, så här är det att arbeta, åtminstone i en verksamhet som inte ser exakt likadan ut varje dag utan där man måste variera hur man utför arbetet. Förutsättningarna är inte optimala. Man måste anpassa sig om man jobbar på ett sjukhus, i ett flygplans cockpit eller på en flygtrafikledning. Förmodligen gäller det också många andra arbetsplatser.

Dekker har emellertid ytterligare en del i sin berättelse. Den är väldigt intressant och kommer i nästa del…

I förra avsnittet presenterade jag två modeller för hur risk ökar och olyckor händer (länk). Kan vi använda dessa modeller för att förstå verkligheten?

För att svara på det ska jag återge något som Sidney Dekker har berättat om (länk). Dekker arbetade med en myndighet inom sjukvård som hade runt 25 000 anställda. Deras statistik för patientsäkerhet lämnade en del att önska. Ungefär 7 %, eller en av 13 patienter som togs in skadades under den tid de fick vård. Man kan diskutera hur man kommit fram till siffrorna men jag går istället vidare i berättelsen.

Bilden är bara illustration och har inget samband med berättelsen!

Det fanns data som visade vilka problem som var typiska för dessa 7 % av misslyckande. Jag redovisar de engelska termer Dekker använder och översätter dem till svenska, med egna tolkningar:
• Workarounds – åtgärder för att komma runt problem
• Shortcuts – genvägar, t.ex. hoppa över delar i en procedur
• Violations – brott mot regelverk
• Guidelines not followed – inte följa angivna riktlinjer för arbetet
• Errors and miscalculations – mänskliga fel och felberäkningar
• Unfindable people or medical instruments – brist på personal eller redskap
• Unreliable measurements – otillförlitliga mätningar
• User-unfriendly technologies – användar-ovänlig teknologi; dålig design
• Organizational frustrations – frustrerande organisation, byråkrati
• Supervisory shortcomings – brister i ledarskap och tillsyn

Den första modell vi tittade på kom från Heinrich. Han pekade på att 88 % av olyckor beror på mänskliga fel och i listan ovan ser vi flera exempel som ger stöd för detta. Människor följer inte regler och riktlinjer; man tar genvägar, räknar eller mäter fel osv.

Den andra modellen vi tittade på kom från Reason. Han visade hur arbetsmiljö och organisation skapar förutsättningarna för dessa fel och att felen därför inte är orsaker utan istället konsekvenser av faktorer som finns inbyggda i arbetsplatsen. I listan ovan ser vi vad som kan vara exempel på detta. Problem som personalen måste arbeta runt, regelverket kan vara otympligt och svårt att följa eller inte täcka in alla situationer. Här finns också exempel på resursbrist och en organisation som inte fungerar bra.

Så här långt fungerar modellerna och de visar var vi kan sätta in åtgärder för att förbättra. Bättre utbildning kan få personal att göra färre fel och regelverk kan ytterligare styra människors beteende. Resursbrist och dåligt ledarskap kan åtgärdas. Precis så här har vi också arbetat och fortsätter att arbeta och resultaten tyder på att det varit rätt väg att gå.

Dock är Dekker inte färdig med sin berättelse från sjukhusvärlden. Fortsättning följer…

Om flygsäkerhet är att reducera risk och att minimera antalet olyckor så måste vi ju ta reda på vad som ökar risk och vad som orsakar olyckor. Vi ska titta på två modeller.

H. W. Heinrich
En av de verkliga pionjärerna inom säkerhet var amerikanen H. W. Heinrich. Han arbetade på ett försäkringsbolag när han 1931 publicerade sin klassiker; ”Industrial Accident Prevention, A Scientific Approach” där han hade analyserat stora mängder data från arbetsplatsolyckor. Hans slutsatser, teorier och modeller används än idag. Bland dem finns den kända triangeln som säger att för varje allvarlig olycka finns 30 mindre olyckor och 300 incidenter. Enligt denna modell kan vi minska antalet olyckor genom att minska antalet incidenter. Heinrich kom fram till att 95 % av alla olyckor på en arbetsplats orsakas av ”osäkra handlingar” (unsafe acts). Han menade också att 88 % av olyckorna berodde på mänskliga fel. Mindre känt är kanske att han också pekade på orsaker i omgivningen genom sin domino-modell.

Dessa tankar lever vidare och vi läser ständigt om ”den mänskliga faktorn” som orsaken till olyckor. Detta är förmodligen också en av drivkrafterna bakom att vi vill automatisera. Kan vi eliminera människan kan vi ju också eliminera mänskliga fel och därmed se en ökad säkerhet. Eller hur?

James Reason
En annan, mer nutida pionjär, är den engelske professorn James Reason. Hans betydelse för flygsäkerhetsarbetet kan knappast överskattas.

Hans modell ”Swiss cheese” har också ”osäkra handlingar” som utgångspunkt men hans modell visar att den ”osäkra handlingen” inte är tillräcklig för att förklara orsaken till olyckan. Dessa handlingar är enligt Reason istället konsekvenser av faktorer på arbetsplatsen som i sin tur orsakats av organisatoriska faktorer. Reason visade alltså att det inte leder någon vart att enbart identifiera ”vem som gjort fel”. Om dålig design, utbildning eller resursbrist var orsaken kunde felet gjorts av vem som helst som hamnat i samma situation. För att förhindra ett upprepande krävs att de bakomliggande faktorerna korrigeras.

Vi har nu kikat på två klassiska ”olycksmodeller”. Det finns fler modeller men jag tänkte stanna här för att titta lite mer på dessa modellers giltighet och det börjar jag med i nästa avsnitt!

Jag kommer att ta upp flygsäkerhet i en rad inlägg framöver. Jag vill visa på lite olika sätt att se på flygsäkerhet och börjar med att se på hur vi definierar flygsäkerhet.

Jag läste nyligen en artikel på DN som berättade att det indiska järnvägsbolaget ”Indian Railways” varje dag fraktar mer än 20 miljoner människor. Det innebär mer än 8 miljarder passagerare om året! Artikeln berättade också att nu hade man för första gången i företagets 166-åriga (!) historia klarat detta utan en enda dödsolycka under ett år. Ganska naturligt associerar vi dessa siffror med hög säkerhet.

Ser man på bilden ovan från ett indiskt tåg kanske man istället tycker att det ser ganska farligt ut. Det leder till tanken att säkerhet har minst två dimensioner. Dels utfallet, åtta miljarder tågpassagerare utan ett enda dödsfall låter ju onekligen bra, dels risk, där bilden antyder en onödig risk i att tillåta passagerare att sitta så.

Söker man definitioner så ser man också att risk återkommer. Nationalencyklopedin säger t.ex. att ”begreppet säkerhet används ofta som motsats till risk: hög säkerhet ger liten risk”. ICAO definierar flygsäkerhet (safety) som ”the state in which risks associated with aviation activities, related to, or in direct support of the operation of aircraft, are reduced and controlled to an acceptable level.”

Flygsäkerhet råder alltså när risken är reducerad till en acceptabel nivå. Hur kan vi veta när det är så? ICAO:s ”Global Aviation Safety Plan 2020–2022” beskriver ICAO:s globala mål för flygsäkerhet. Dessa är:

• Ständigt minskad risk, vilket mäts via mått som antal olyckor; totalt och i förhållande till antal starter, antal dödsfall, totalt och i förhållande till antal passagerare.

• ICAO sätter också mål som relaterar till staters tillsynsförmåga över flygsäkerhet, implementering av säkerhetsprogram, internationellt samarbete, samarbete med industrin och implementering av lämplig infrastruktur. Tanken är naturligtvis att sådana faktorer ska leda till flygsäkerhet.

I den första punkten med direkt mätbara mål ser vi att vi mäter flygsäkerheten genom att mäta frånvaron av flygsäkerhet vilket känns såväl naturligt som lite märkligt. Mätetalen handlar om olyckor och dödsfall och om dessa minskar anser vi att flygsäkerheten har förbättrats. Det finns alltså ingen internationellt vedertagen nivå för ”acceptabel risk” och vi mäter säkerhet genom att mäta frånvaron av säkerhet.

I den andra punkten kommer vi in på ett tredje sätt att definiera säkerhet – att följa regler och överenskommelser. Från Chicago Convention, via EASA och vår nationella luftfartslag, vidare till operation manuals finns ju standards och regler skrivna för att det vi gör ska vara säkert. Våra tillstånd att bedriva verksamhet grundar sig i vår förmåga att leva upp till regelverk.

Förenklat kan man kanske säga att säkerhet kan vara att:
• Inte råka ut för olyckor
• Inte ta oacceptabla risker
• Följa standards regelverk

Arbetet med att förbättra flygsäkerhet har ett fokus på att lära av olyckor och incidenter. I nästa avsnitt ska vi börja med att titta på ett par klassiska modeller för hur olyckor uppstår. Modeller som naturligtvis är viktiga för att förstå och därmed kunna undvika olyckor.

Här fortsätter jag min sammanfattning av HFN-seminariet 10–11 december (del 1 finns här: länk). Dag 2:

TRM för flygledare
Boel Stefansson inledde dag två med att prata om tillämpningen av CRM för flygledare där det kallas TRM.

Hon presenterade hur TRM-konceptet är uppbyggt och vilka erfarenheter som finns av detta i Europa. Hon gav också konkreta exempel från incidenter där TRM kan vara ett verktyg för att förbättra.

Flygbolags CRM
Emil Moberg som jobbar med CRM-utbildning men även i kabinen hos BRA-flyg och berättade hur han förmedlar utbildning där det även fanns exempel utanför flygvärlden i form av en bussolycka i Stockholm.

Det handlade mycket om TEM (Threat and Error Management) och om hur CRM kan förbättra vår förmåga att hantera fel.

BRM på fartyg
Hans Andersen Pederson, som är lots i Danmark, gjorde en presentation som jag tyckte var mycket intressant.

Han beskrev utmaningarna i att lotsa i danska komplicerade vatten där man ständigt möter nya fartyg med olika tekniska förutsättningar men också med starkt varierande kultur. De befinner sig ännu i början av att forma ett koncept för BRM men ser positiva resultat.

CRM historia
Siste talare var Anthony Smoker som har en bakgrund inom brittisk flygtrafikledning men som sedan många år arbetar med forskning, relaterat till flyg och Human Factors, på Lunds universitet. Anthony beskrev hur CRM-konceptet utvecklats och förändrats i sex ”generationer” med början ca 1981 då det mest handlade om ledarskap och relationer. CRM betydde från början ”Cockpit Resource Management” men blev ”Crew Resource Management” ca 1986. Den sjätte generationen CRM kom ca 2003 men Smoker förutser en sjunde generation med inslag av resilience. Han lyfte också fram synpunkter om att CRM kommit att integreras i övrig utbildning/checker och därmed ges allt mindre tid.

Så kan två givande dagar med HFN se ut!

Jag börjar mitt bloggande för 2020 med ett kort reportage i två delar från ett seminarium i december.

HFN är precis vad det låter som – en nätverksorganisation kring ämnet ”Human Factors”. Det har sitt centrum på Linköpings Universitet och syftet är att nätverket ska bidra till förbättrad säkerhet, effektivitet och arbetsmiljö. HFN har en styrelse som administrerar nätverket och har som medlemmar ett antal svenska universitet, skolor, organisationer, företag och myndigheter. Även om det är ett svenskt nätverk finns det ofta internationella inslag på träffarna.

HFN anordnar kurser, workshops, konferenser eller seminarier ca två gånger per år. Nästa tillfälle är en kurs kring ämnet ”remote control” som hålls i Linköping 5–6 februari.

Jag har deltagit i några av träffarna som brukar vara över två dagar. Jag har upplevt bra föreläsningar men också sett detta som ett utmärkt tillfälle att underhålla och utöka mitt eget nätverk inom detta intressanta område. Senast jag var med var på ett seminarium 10–11 december kring ämnet CRM – Crew Resource Management. Mycket förenklat handlar CRM (Crew Resource Management) om metoder för att förbättra förmågan hos en flygbesättning. Konceptet är framtaget inom flyget och man pratar om samarbete, ledarskap, situationsmedvetenhet och beslutsfattande. Detta har inspirerat andra verksamheter och idag finns CRM även för sjukvård, BRM (Bridge Resource Management) för fartyg och TRM (Team Resource Management) för flygtrafikledning.

Eftersom seminariet var på militärt område (Malmen) kan jag inte bidra med foton men här är en kort sammanfattning av dag 1:

Transportstyrelsen
De två dagarna på Malmen började med att Nicklas Svensson (TS, med bakgrund som pilot) gav en återblick över hur regelkraven kring CRM har utvecklats.

Försvarsmaktens helikoptrar
Major Richard Kankare berättade mycket intressant om användning av CRM i en mycket speciell miljö med helikoptrar och andra militära förband djupt inne i fientliga områden.

I mötet sjukvård och flyg
Tommy Sarwien berättade om hur CRM är användbart i verksamhet med ambulanshelikopter. Normalt finns tre personer ombord; pilot, besättning med sjukvårdsutbildning och läkare.

Deras roller förändras under uppdraget, planering, flygning, landning osv. och CRM är en god hjälp för att klargöra rollspel och öka effektivitet.

CRM från danska deltagare
Jesper Höyer Rasmussen och Anne Sölvsteen från ”NaviMInds” pratade sist på första dagen om utbildning för besättningar från flygbolag.

Det är med stod glädje vi publicerar detta något mer personliga inlägg här på bloggen. Inte minst som tack till Anders Ellerstrand för hans stora bidrag till bloggen med många och utmärkta inlägg, men även för att fira hans examen och för attse fram emot ännu fler intressanta och läsvärda inlägg nästa år!

Jag har läst en Masters-utbildning i Human Factors vid Coventry University i England. Det har helt och hållet varit en distansutbildning utan krav på ett endaste besök i Coventry. Helt frivilligt kan man dock ändå välja att åka dit för att fira sin examen.

Jag hade träffat några av mina kurskamrater tidigare men de flesta kände jag inte alls, eller bara till namn. Så vi arrangerade en träff kvällen före examen på en pub i Coventry.

Här ser ni John längst till vänster. Han är ”associate professor” på Coventry University, alltså en av våra lärare. Han har ett förflutet i RAF och är intresserad av bl.a. SESAR. Till höger ser ni Rodrigo som har blivit en mycket god vän. Han är från Brasilien men flyger sedan flera år som pilot på Fly Dubai.

Till vänster är Michael som flyger Hercules i Kanada men funderar på att börja flyga civilt. Han fick en utmärkelse efter examen – “Best MSc Student (Research component)”. Till höger är Katie som jobbar för ”Royal Navy”, tidigare som flygledare men nu som psykolog och med uppgifter inom human factors.

Examen sker på brittiskt vis, med mycket pompa och ståt, i katedralen i Coventry. Vi hade hyrt ”utstyrsel” och samlades utanför där vi mötte några av våra lärare.

Från vänster John och Rodrigo som ni redan sett. Därefter Dave som är Apache-instruktör hos Boeing, sedan Rebecka som är ledare för HF-utbildningen och Steve som flyger för Cathay Dragon i Hong Kong. Steve fick utmärkelsen “Best MSc Student (Taught Component)”. Efter mig kommer Don, som är professor och ett känt namn i HF-kretsar, bl.a. författare till en bok om “Human Performance on the Flight Deck”.

Ceremonin är högtidlig och välorganiserad. Några tal och sedan ropas de examinerade upp för att i rask takt få sitt diplom, skaka hand och motta publikens jubel. Får ni för er att gå en sådan här utbildning ska ni absolut inte missa examen. Riktigt kul!