I förra avsnittet (länk) visade jag hur modeller för olyckor kan hjälpa oss att förstå hur risk ökar och olyckor händer. Men missar de något?

Jag går vidare med berättelsen av Sidney Dekker (länk). Myndigheten hade redan satt igång med ett paket åtgärder för att hantera de identifierade problemen. Resultatet? Enligt Dekker kom man inte vidare. Trots att man arbetat med åtgärder utifrån sin analys var resultatet fortfarande att en av 13 patienter som togs in skadades under den tid de fick vård.

Nu ställdes frågan som bryter mönstret. Vad hände med de andra tolv patienterna!? Man hade ju analyserat de ”en av 13” och tyckte sig ha en bra bild av problemen. Men visste man vilka faktorer som gjorde att de 12 av 13 var framgångsrika? Svaret var – nej! Man hade lagt alla resurser på att undersöka sina misstag och inga resurser på att analysera sina framgångar. Skälen var förståeliga – pressen från chefer, patienter och allmänhet bestod ju i krav på att hantera problemen.

Då erbjöd sig Dekker och hans team att göra jobbet åt dem. Högst ovetenskapligt började man följa sjukhusens aktiviteter för att skaffa sig en bild av vad som hände när saker fungerade, när patienter fick vård utan att fara illa. Efter några veckor kunde man sammanställa sina intryck. Man kunde göra en lista över faktorer typiska för lyckad sjukhusvård.

Bilden är bara illustration och har inget samband med berättelsen!

Jag redovisar de engelska termer Dekker använder och översätter dem till svenska, med egna tolkningar:
• Workarounds – åtgärder för att komma runt problem
• Shortcuts – genvägar, t.ex. hoppa över delar i en procedur
• Violations – brott mot regelverk
• Guidelines not followed – inte följa angivna riktlinjer för arbetet
• Errors and miscalculations – mänskliga fel och felberäkningar
• Unfindable people or medical instruments – brist på personal eller redskap
• Unreliable measurements – otillförlitliga mätningar
• User-unfriendly technologies – användar-ovänlig teknologi; dålig design
• Organizational frustrations – frustrerande organisation, byråkrati
• Supervisory shortcomings – brister i ledarskap och tillsyn

Gå gärna tillbaka till föregående blogginlägg och jämför… man hade funnit exakt samma faktorer i lyckad som i misslyckad patientvård! De här företeelserna är alltså allestädes närvarande. De är typiska för normalt arbete! Normalt arbete är lite stökigt, inte så välplanerat och fullt av anpassningar, irritationsmoment, uppoffringar och arbete som inte utförs precis så som det var tänkt.

Det här är alltså en berättelse av Sidney Dekker och den är inte baserad på vetenskapligt kontrollerad forskning. Ta den för vad det är. Ändå känner jag igen mig, så här är det att arbeta, åtminstone i en verksamhet som inte ser exakt likadan ut varje dag utan där man måste variera hur man utför arbetet. Förutsättningarna är inte optimala. Man måste anpassa sig om man jobbar på ett sjukhus, i ett flygplans cockpit eller på en flygtrafikledning. Förmodligen gäller det också många andra arbetsplatser.

Dekker har emellertid ytterligare en del i sin berättelse. Den är väldigt intressant och kommer i nästa del…