Kommer arbetet med flygsäkerhet att förändras? För nästan 20 år sedan skrev R. Amalberti en artikel om paradoxen hos mycket säkra transportsystem, som flyg och tåg i delar av världen. I artikeln hävdar han bl.a. att system beter sig olika beroende på hur säkra de är:

Farliga system – med en risk för en allvarlig olycka är mer än en på 1000. Amalberti tar upp bergsklättring och bungee jumping. Han menar att dessa är oreglerade, oprofessionella och drivs av individer som söker spänning och risk.

Reglerade system – med en risk för en allvarlig olycka mellan en på 1000 och en på 100 000. Amalberti tar här upp bilkörning, kemiska industrier eller charter-flygning som verksamheter som ligger uppemot 1 på 100 000. Dessa system sköts av professionella och här har regler och procedurer en viktig funktion, men även rapporteringssystem och designförbättringar. En safety manager i ett sådant system kan se hur sådana metoder ger mätbara resultat inom något eller några år.

Ultra-säkra system – med en risk för en allvarlig olycka som är mindre än en på 100 000 eller t.o.m mindre än en på 1 000 000. Exemplen är flyg i linjefart, järnväg och kärnkraft. Här menar Amalberti att ingen vet vilka åtgärder som kan ge ytterligare effekt. Ändå fortsätter man med de som fungerat historisk – mer regler och procedurer, utbyggda rapporteringssystem och tron på teknik.

Amalberti tar bl.a. upp incidentrapportering. I mindre säkra system är det ofta samma orsaker som om och om igen orsakar olyckor. Därför finns mycket att vinna på att dessa blir rapporterade och kan hanteras. Amalberti menar att i ultra-säkra system händer istället olyckor utan tekniska problem eller allvarliga misstag. Istället ligger en osannolik kombination av faktorer bakom och ingen av dessa är tillräckliga för att ensamma orsaka en olycka. Det är alltså mycket svårt att hitta förbättringspotential. I dessa system går det dessutom så lång tid mellan olyckorna att det i princip är omöjligt att se något resultat då man inför åtgärder för att förbättra säkerheten. Resultatet är att vi inte kan få bevis för vad som fungerar.

Det här påminner om resonemanget som Dave Snowden för kring sin modell Cynefin, vilket tagits upp här på bloggen tidigare – http://lusa.one/2019/10/16/anders-ellerstrand-hanterar-du-organisationsproblem-pa-ratt-satt/. I komplexa system vet man inte i förväg vilket resultatet blir när man förändrar något.

Som ett svar på dessa tankar har Sidney Dekker och Robert de Boer utvecklat en egen metod. De föreslår att då man förändrar i välfungerande system ska man göra detta genom ”mikro-experiment”. Det kan innebära att man gör förändringen på bara en del av organisationen och noga följer upp effekterna med beredskap för att snabbt sluta om effekten blir negativ. Går det som förväntat kan man sedan skala upp efterhand. Ett intressant exempel är det försök som gjordes på varuhuskedjan Woolworths – http://lusa.one/2019/10/16/anders-ellerstrand-hanterar-du-organisationsproblem-pa-ratt-satt/. Detta exempel har väckt intresse och det finns fler stora företag som vill lära sig och implementera liknande förändringar.

Men är inte Safety-II framtiden då? Man kan ibland se en diskussion om att Safety-II skulle vara en motsats till Safety-I och att Safety-II skall ersätta Safety-I. Hollnagel, som introducerat begreppet Safety-II är dock tydlig med att det ska ses som ett komplement. Det finns dock konflikter mellan synsätten – Safety-I kan ses som att upprätthålla kontroll och begränsa variation medan Safety-II ser fördelar och möjligheter i variation och anpassning.

I en intressant artikel skriven av David Provan, David Woods, Sidney Dekker och Andrew Rae diskuteras hur Safety Management kan förändras för att just kombinera Safety I och Safety II. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0951832018309864

Som lösning på konflikten mellan kontroll och variation föreslår man något som de kallar ”guidad anpassningsförmåga”. Det grundar sig i att anpassning är oundviklig och man menar att anpassning varken ska förhindras eller uppmuntras. Istället är målet med Safety Management att guida och möjliggöra en variation och anpassning som är säker. Artikeln beskriver hur safety-personal borde arbeta annorlunda än idag för att kunna kombinera Safety-I och Safety-II.

Författarna menar att det aldrig är möjligt att fullständigt beskriva och reglera komplexa system. Därför kan man på ett sätt säga att vi ständigt arbetar i ”degraderade system”. Vi fortsätter att möta oväntade händelser, oförenliga krav och bristande resurser. Istället för att försöka begränsa människan till att följa planer och regler som ändå inte täcker allt eller fungerar i alla situationer behöver safety management ge stöd och underlätta en nödvändig förmåga till anpassning. Det här kräver att den som arbetar med safety-frågor måste finnas närmare verksamheten för att kunna studera hur arbetet faktiskt utförs och därmed kunna identifiera och åtgärda skillnader mellan ”work-as-imagined” och ”work-as-done”. Det blir därmed möjligt att se vilken typ av drift som kan vara negativ och måste stoppas och vilken typ av drift som är nödvändig och som behöver stöd.

Här passar tankar från ”resilience engineering” väl in. Genom att monitorera verksamheten kan man göra det möjligt att förutse situationer då t.ex. hög press och små resurser samspelar och ger minskade marginaler. Planering kan då möjliggöra t.ex. tillkallande av extra resurser. Det är också viktigt att ge personalen viss ”rörelsefrihet” eller mandat att fatta de beslut som krävas i stunden vilket kan innefatta sådant som att kunna begränsa eller avbryta viss verksamhet.

Det finns nya teorier kring flygsäkerhet. Det finns också idéer om hur man praktiskt kan använda teorierna för att åstadkomma förbättringar. Och vi börjar se exempel på organisationer som sätter det i verklig drift och som dessutom kan visa positiva resultat. Än så länge har jag dock inte sett att dessa nya tankar påverkat varken ICAO, EASA eller nationella flygsäkerhetsmyndigheter.

Min långa serie inlägg om flygsäkerhet närmar sig sitt slut men innan jag är färdig ska jag i två inlägg ge exempel på sätt att praktiskt arbeta med flygsäkerhet.