Sista denna vecka – Global Humanitarian Aviation Conference
Så kom även denna vecka till ett slut. Det gjorde den för min del med en presentation på Global Hunanitarian Aviation Conference (GHAC), arrangerad av FNs World Food Program (WFP). Detta år genomfördes denna konferens i Lissabon. Jag har tidigare skrivit om denna mycket speciella konferens, när den förra året genomfördes i Madrid (länk). Det var mitt åttonde franträdande på GHAC och jag är inte ens säker på varför jag blir inbjuden varje år, men jag är tacksam för möjligheten att bidra till denna väl arrangerade och viktiga konferens.
Det är en imponerande flygverksamhet det handlar om när det gäller WFP, med flygningar till världens mest olycks- och krigsdrabbade områden. Jag har beskrivit denna verksamhet och dess positiva utveckling avseende säkerhet i mitt inlägg från förra året (länken ovan), så läs gärna det för att få en uppfattning om verksamheten och det viktiga och svåra arbete som görs av WFP och dess kontrakterade operatörer för de mest utsatta människorna i världen.
En sak som var speciellt imponerande var att träffsäkerheten för “airdrops”, d.v.s. när man släpper förnödenheter från luften i områden som är för farliga att landa i – t.ex. i delar av Syrien, så är träffsäkerheten 97%! Detta har man uppnått efter en hel del träning och utveckling, men med tanke på alla svårigheter med att genomföra detta är det likväl imponerande. Detta är bara ett exempel på hur WFP har samarbetat med de flygföretag man kontrakterar för att förbättra verksamheten och flygsäkerheten. Dessa flygföretag måste följa de krav som finns i upphandlingar av flygtjänster för WFP och detta har i sin tur haft positiva effekter på flygindustrin i både de länder där flygningen genomförs och de länder som operatörerna kommer ifrån. På detta sätt har WFP varit drivande avseende att få fokus på SMS, Human Factors och många andra säkerhetsinitiativ där det tidigare inte var många som kände till dem.
Det är en helt annan värld att möta på denna konferens. Inget kan tas för givet i de miljöer som denna flygverksamhet genomförs i. “Even if it does not break in the US or Europe, it will break in Africa” safe en föreläsare från 748 Air Services och visade skador på motorer som ingen hade sett någon annnanstans. Man måste ofta flyga på “Jungle Jepps”, d.v.s. hemmagjord inflygningsinformation eftersom det inte finns någon annan information. Ett exempel på utmaningarna var flygplatsen Kaga Bandoro i Centralafrikanska Republiken, där det sedan många år pågår ett plågsamt inbördeskrig. Väldigt nära det grusbelagda flygfältet har folk byggt tält och skjul, helt enkelt för den säkerhet som finns kring flygplatsen. Tyvärr ledde detta till både folk, djur och skräp på landningsbanan, vilket förstörde landningsbanan och har tragiskt nog lett till att det inte gåt att flyga dit just nu.
Även innovation och nytänkande för flygverksamhet i krissituationer togs upp, till exempel användning av luftskepp (“Zeppelinare”). En tillverkare gav ett exempel på hur ett luftskepp skulle kunna ha återupprättat mobilkommunikation efter en tropisk storm genom att fungera som en luftburen antenn även en ö i Karibien.
Bortom de många intressanta presentationerna på denna konferens är det en enorm kontrast att sitta på ett hotell i en stor stad och konfronteras med de otroligt svåra förhållandena för så många människor runtom i världen. Jag pratade om kultur, men min egen insats känns rätt obetydlig och ointressant i förhållande till alla de som arbetar aktivt med att se till att förnödenheter kommer till de människor som behöver det.
Nästa för denna vecka – Qantas Safety Day
Så var det dags för nästa rapport från denna årets mest intensiva vecka för min del. Den började med en presentation på securitykonferensen AVSEC 2017 i Dubai, där jag talade om hur Human Factors kan användas mer och integreras med security för att förbättra verksamheten (länk).
Nästa framträdande var igår, tisdag, på Qantas Safety Day i Sydney – på Sydney Cricket Ground (ja, inte med åskådare som på bilden, utan inne i en sal i huvudbyggnaden). Jag talade om Human Factors och dess betydelse för säkerhet, avseende framgångar och vad som är utmaningar just nu, liksom hur HF/CRM träning kan utvecklas. Speciellt försökte jag betona den roll som Human Factors kan ha utöver att upprätthålla och utveckla säkerhet. Om de som arbetar i en organisation får träning och utbildning i viktiga Human Factors delämnen som att hantera arbetsbelastning, fatta beslut, kommunicera och samarbeta så blir de inte bara säkrare, utan också mer effektiva och bättre på det de arbetar med rent generellt. Här finns en underskattad potential för hur Human Factors skulle kunna användas bredare i många organisationer.
För egen del måste jag erkänna att det mest spännande med dagen inte var min egen presentation, inte heller det overkliga i att vara inbjuden till en så fjärran händelse som talare och inte ens att en av de största inom Human Factors och säkerhet, Professor Erik Hollnagel (länk och länk), var där. Nej, det var de som talade innan mig som gjorde det hela mer än lite overkligt. Först ut var Qantas högste chef, Alan Joyce. Därefter kom tidigare premiärministern Julia Gillard, som talade om den organisation som arbetar med mental ohälsa som hon stödjer och arbetar med (både hon och Alan Joyce syns i bilden ovan). Därefter var det Todd Sampson, känd från Discovery Channel med programmet “Redesign my brain” (bild nedan) och från andra vetenskapsinspirerade program.
Om satsningen på säkerhetsdagen reflekterar Qantas satsning på flygsäkerhet är det lätt att förstå varför de genom sin historia och än idag har en så god flygsäkerhet. Även samtalen på kafferasten och lunchen visade på stort engagemang och kunnande, liksom en känsla av de flesta jag pratade med kände ett stöd från företaget i sitt arbete med säkerhet. Jag kan också säga att servicen på de flygningar jag gjorde med Qantas för detta framträdande (Dubai-Melbourne-Sydney-Dubai) var mycket bra, med en personlig ton och värme som kändes genuin.
Tyvärr hann jag inte se eftermiddagens presentationer eftersom jag var tvungen att flyga västerut igen för nästa konferensframträdande. Jag hoppas kunna skriva om det imorgon. Jag kan lägga till att detta inlägg skrivs och läggs upp på väg till Istanbul och därefter vidare mot Lissabon med Turkish Airlines.
Först ut denna vecka – AVSEC 2017
Så har en intensiv vecka startat. Det gjorde den med en presentation om Human Factors för Security på konferensen AVSEC 2017. Detta är en stor internationell konferensen över tre dagar med experter från hela världen och teman som varierade från unruly passangers och smuggling till trafficking och terrorism.
Security är inte alls en del av min expertis men det är intressant att Human Factors har haft så lite med denna viktiga del av säkerhet att göra. Det finns utrymmen för samarbete och integration av Human Factors som skulle kunna bidra positivt till denna verksamhet. Om detta har jag tillsammans, med Sidney Dekker, för många år sedan skrivit ett bokkapitel i en amerikansk bok med namnet “Handbook for Honeland Security”.
Security har rötter och kopplingar i polis- och miltärverksamhet och har i viss mån än mer fokus på att vara preventiv än Safety, t.ex. så tränar piloter Upset Recovery and Prevention men med Security vill man verkligen undvika Recovery. Vad det gäller att förstå hur människor fungerar effektivt och ibland gör fel finns det stor potential för utbildning, implementering och integrering av Human Factors inom detta område.
Tyvärr hann jag inte se mycket av andra presentationer eftersom jag skyndande iväg på nästa uppdrag denna vecka. Men Security är något som borde tas upp mer på bloggen och något jag hoppas kunna få arbeta mer med om sådana möjligheter dyker upp.
Saker som händer och gör det svårt att hinna med…
Detta blir ett märkligt inlägg – både ursäkt, löfte och löfte om en ursäkt. Det handlar både om saker som har hänt nyligen och som kommer att hända i närtid framöver.
Bilderna ovan är från CHC Quality and Safety Summit, den konferens som jag var på förra veckan och skrev en del om. (länk och länk) Jag medger att tillsammans ser de två bilderna lite märkliga ut, som att jag presenterar mig själv (eller möjligtvis klagar på mig själv – Vad talar han om?). Denna konferens var unik i hur olika företag i helikopterindustrin och säkerhertsexperter delade med sig av information och kunskap om sina egna problem och framgångar avseende säkerhet. Jag skulle gärna vilja se mer av samma öppenhet och vilja till samarbete inom andra delar av flygindustrin.
Kommande vecka talar jag på söndag på AVSEC Global i Dubai (länk), en konferens om security i flygindsutrin, inklusive frågor som IT-hot, smuggling, trafficking o.s.v. Det är spännande att få tala om Human Factors i detta sammanhang eftersom det inte har tagits upp mycket för security tidigare.
Därefter åker jag till Australien och Sydney för att tala på flygbolagets Qantas egen interna säkerhetskonferens, bland annat tillsammans med en av de främsta inom Human Factors och Safety, Professor Erik Hollnagel – mycket erfaren forskare och nydnanande tänkare med massor av forskningsartiklar och flera böcker bakom sig (länk). Erik har en koppling till Sverige då han tidigare i sin karriär var på Linköpings universitet, på senare tid är han dock mest känd för sitt arbete med “Safety II”, en ny syn på säkerhet. För er som inte känner till Eriks arbete och gärning så rekommenderar jag varmt att ni läser hans texter.
Slutligen åker jag vidare till Global Humanitarian Aviaction Conference (länk), vilken arrangeras årligen av FNs World Food Pogram. Jag har varit talare på denna under många år (länk) och det är inte bara en mycket bra konferens utan en som naturligtvis känns angelägen givet syftet med den flygverksamhet den handlar om – flyg för att få mat och förnödenheter till människor som drabbats av krig och katastrofer.
Jag hoppas kunna skriva någom om dessa händelser under kommande vecka, men jag kommer tyvärr inte att spendera mycket tid på dem utöver mina egna framträdanden. Om jag inte kan skriva om dessa händelser hoppas jag kunna skriva andra inlägg som vanligt. Men det kan bli så att det inte blir så många inlägg nästa vecka beroende på hur mycket tid jag får över mellan resor och presentationer. Så min ursäkt är att jag kanske inte kommer att skriva inlägg kommande veckan, mitt löfte är att försöka skriva om dessa händelser eller andra nyheter som vanligt kommande vecka och mitt löfte om en ursäkt är att jag lovar att be om ursäkt om jag inte skriver nästa vecka.
Anders Ellerstrand: Bowtie 2 – Kontrollera risk med hjälp av Bowtie
Detta är en fortsättning på ett tidigare inlägg. Där tittade vi på en hazard (riskkälla); ”Large CAT Fixed wing aircraft – Take-off/ Departure Operations” och den händelse vi oroar oss för är ”Aircraft does not accelerate or take-off as expected”.
Ett av de hot som kan trigga händelsen var “3. Flt Crew commence take-off from incorrect point on runway (or from taxiway) due to a loss of situational awareness.”
Nu ska vi använda vår Bowtie för att lista olika sätt att kontrollera detta hot. Vilka åtgärder kan vi göra för att kontrollera risken?
UK CAA har här hittat hela nio kontroller:
• Aircraft Operator ensures Flt Crew have reference to appropriate charts
• Flt Crew establish an accurate shared mental picture via pre-taxi briefing
• ATCO issues understandable routings using standard phraseology
• Flt Crew maintain SA (Situational Awareness) via reference to clear and unambiguous aerodrome signs, markings and AGL
• Flt Crew maintain SA through effective monitoring practices (and contact ATCO if SA uncertain)
• ATCO detects and recognises taxiing error via visual or electronic monitoring
• Flt Crew reference to electronic navigation tools (e.g. position alerting device)
• Flt Crew detect and recognise problem via adherence to runway entry related SOPs (e.g. cross-checking and visual checks)
• Flt Crew detect and recognise problem via hold point TORA signs and take appropriate action
Ni som är piloter känner naturligtvis igen detta. En del av dessa kontroller har flygbolaget möjlighet att själv se till att det finns på plats. Detta är ju en generell Bowtie och alla kontroller är kanske inte möjliga att anordna (såsom ”electronic navigational tools”. Andra ligger ju utanför flygbolagets kontroll – det ligger alltså på ATS. För ett flygbolag som tänker sätta upp en linje till ny destination kan då en sådan här Bowtie vara en hjälp då man gör sin flygsäkerhetsbedömning. Man kanske bör besöka ATS och studera deras utrustning och arbetssätt för att se vilka kontroller man kan räkna med på just denna flygplats. Ganska självklar blir här referensen till Linate-olyckan där det lokala ATS inte kunde leva upp till alla kontroller ovan.
Om alla kontroller finns på plats innebär det en väsentligt reducerad risk för att just detta hot; “3. Flt Crew commence take-off from incorrect point on runway (or from taxiway) due to a loss of situational awareness.” ska bli en orsak till att; ”Aircraft does not accelerate or take-off as expected”. I modellen finns naturligtvis kontroller även för de andra hoten.
Sedan finns det kontroller även på andra sidan händelsen. Dvs, även om alla kontroller saknas eller fallerar och den oönskade händelsen inträffar så innebär det ju inte att olyckan är ett faktum. För denna hazard har UK CAA listat tre konsekvenser.
En av dessa är; ”Insufficient rate of climb after take-off resulting in collision and fatalities” och här har man fyra kontroller:
• Flt Crew detect and recognise problem via unexpected aircraft response and take appropriate action (e.g. RTO / apply full thrust)
• Flt Crew recognise poor performance and apply emergency thrust/ climb techniques
• Safety margin built into the TODR calculations (e.g. factored calculations)
• Aerodrome Operator provides obstacle free clearway
Även här ligger möjligheterna att påverka kontrollerna dels hos flygbolaget och dels hos flygplatsen.
Det är ju lite arbete med att skapa en sådan här Bowtie. En fullständig Bowtie innehåller betydligt mer än de smakprov jag visar här. De mallar som UK CAA tagit fram och visar upp på sin hemsida är en fantastisk service för den som vill börja arbeta med modellen. Det är ju betydligt enklare att ta en mall och anpassa den efter egna förutsättningar än det är att börja helt från noll.
Jag tänker mig att efter att grundarbetet är klart så är modellerna till stor hjälp och kan spara tid. Ett exempel har jag redan tagit upp – att göra en flygsäkerhetsbedömning för en ny destination. En annan användning kan vara vid utredning av en incident – det går enkelt att se om incidenten visar på ett nytt, tidigare inte identifierat hot eller om det är ett känt hot där en riskkontroll inte fungerat som tänkt.
Monarch – konkurs och konsekvens
Det har varit goda tider för flygindustrin de senaste åren och därför också goda tider för de flesta flygbolag. Dock inte så för alla och häromdagen gick ett flygbolag och känt varumärke i Storbritannien, som nyligen firat femtioårsjubileum,i graven. Detta ledde till att 110 000 passagerare blev strandsatta och 300 000 bokningar för resor gick upp i rök, liksom en beställning på 45 Boeing 737 MAX-8. Det tragiska slutet har skildrats i media de senaste dagarna, bland annat på BBC (länkar nedan).
Det handlar om Monarch, som med 3500 anställda, 34 Airbus 320/321 och 5.7 miljoner passagarerare under 2015, var ett av de större flygbolagen i Storbritannien. Det som gör konkursen än mer tråkig är inte bara hur den drabbat passagerare utan även att flygbolaget verkar ha varit en relativt bra arbetsgivare. Flera piloter och kabinpersonal som jag pratat med nu och tidigare verkar mest ha goda minnen från sin tid där och har talat om Monarch med värme.
Monarch flög mestadels till semesterdestinationer runt Medelhavet, men även längre rutter. På sin topp flög man till 100 destinationer, inklusive USA, Indien, Karibien och Afrika. Omkring 2005 var lite mer än hälften charterflygningar och den andra halvan reguljära flygningar, men 2014 hade detta förändrats till endast till att endast mindre än en sjundedel av trafiken var charterflygningar. Redan för ett år sedan verkade konkursen nära men en kapitalinjektion räddade då verksamheten.
Det är rimligt att tro att Monarch helt enkelt inte kunde klara konkurrensen från de nya lågkostnadsbolagen. Även om ändrade resemönster, terroristattacker, bränslepris och andra svårigheter bidragit till dess nedgång på senare år så var den största svårigheten att kunna hantera den prispress som de nya bolagen bidrog till. Med samma destinationer som dessa och utan de traditionella flygbolagens långa rutter till ekonomiska centrum eller affärsresenärer som skydd fanns det nog inte mycket som talade för att Monarch skulle kunna hitta en nisch som kunnat fungera i den nya konkurrenssituationen.
Länk till artiklar:
Monarch Airlines: Holidaymakers and staff ‘devastated’ by airline collapse
Monarch’s rise and fall charts British holiday trends
Anders Ellerstrand: Bowtie 1 – Risk management med hjälp av Bowtie
Jag tänkte här kort beskriva hur Bowtie-modellen kan användas för att bedöma och hantera risker. Modellens ursprung är något oklar men modellen började användas i större omfattning efter olyckan på den brittiska oljeplattformen ”Piper Alpha” i Nordsjön 1988. Den utvecklades i början av 1990-talert som en bolagsstandard av oljebolaget Shell men har sedan spridit sig till även andra branscher. Jag har stött på modellen bl.a. under min utbildning i flygsäkerhetsbedömningar på Eurocontrols skola i Luxemburg och den användes flitigt under min utbildning i Barcelona nyligen (Human Factors in Flight Safety – länk).
Bowtie (engelska namnet på en ”fluga”) har fått sitt namn eftersom modellen ofta liknar en fluga då den ritas upp. Modellen känns nära besläktad med Reasons Swiss Cheese model och bygger på en liknande syn på olyckor, hur de uppstår och hur de kan förhindras.
En enkel beskrivning av modellen är att i mitten finns en ”top event” (farlig händelse) som är förknippad med en ”hazard” (riskkälla). Den vänstra delen är en förenklad ”fault tree analysis” (felträdsanalys) medan den högra sidan är en motsvarande ”event tree analysis”.
Luftfartsmyndigheten i Storbritannien har på senare tid, och i samarbete med olika aktörer inom luftfarten, tagit fram ett antal mallar för bowtie och dessa går att hitta här – länk. Jag tänker använda en av dessa modeller för att beskriva modellen lite mer detaljerat.
Riskkällan här är ”Large CAT Fixed wing aircraft – Take-off/ Departure Operations” och den händelse vi oroar oss för är ”Aircraft does not accelerate or take-off as expected”. För att analysera riskerna som är förknippade med denna riskkälla behöver vi fundera ut vad som kan vara orsaken – vilka hot finns.
Här har man hittat fyra hot:
1. Flt Crew incorrectly calculate or do not correctly set aircraft speed/ configuration (e.g. flaps, trim) or they are no longer valid (e.g. slippery runway)
2. Flt Crew do not correctly set reference speeds or thrust de-rate for take-off
3. Flt Crew commence take-off from incorrect point on runway (or from taxiway) due to a loss of situational awareness
4. Incorrect/ inadequate de-icing/ anti-icing (e.g. contaminated flying surfaces)
Till höger I modellen finns sedan olika tänkbara konsekvenser av riskkällan.
Här har man hittat tre konsekvenser:
1. Insufficient rate of climb after take-off resulting in collision and fatalities
2. Runway overrun and collision with structures, obstacles or terrain resulting in injuries/ fatalities
3. Tail strike on take-off resulting in airframe damage
Varje hot och konsekvens kan sedan bedömas utifrån sannolikhet och allvarlighet. Det går också att försöka konstruera barriärer för att kontrollera såväl risker som konsekvenser. Jag hoppas kunna återkomma med beskrivningar hur dessa kan se ut i modellen. Till dess kan ni själva titta vidare via UK CAA hemsida. Själv har jag haft svårt att få deras webviewer att fungera ordentligt och har därför skaffat en testversion av Bowtie XP som är software för att arbeta med modellen.
Om prognoser och pilotbehovet i Kina
Det där med att göra prognoser är inte lätt och vad man ska tro om vissa prognoser är inte heller enkelt att avgöra. Varje år sedan lång tid presenterar både Airbus och Boeing prognose för hur många flygplan de ska sälja och med detta kommer prognoser om hur många piloter, tekniker och annan personal som kommer att behövas för att hålla flygplanen i luften. På samma sätt producerar branschorganisationer och andra sammanslutningar liknande prognoser för behovet av olika yrkesgrupper, utrustning och annat.
Med åren har jag själv allt mer tagit dessa prognoser med en nypa salt eftersom det ofta är allt för uppenbart att det finns tydliga motiv med att visa upp vissa siffror, t.ex. att påvisa en kommande brist på personal som därmed redan nu kan motivera förbättrade anställningsvillkor. Men när det gäller Kina och landets behov av piloter så är det svårt att vara allt för skeptisk med tanke på utvecklingen under de senaste åren.
Det är AINonline som skriver om behovet av piloter i Kina (länk nedan). Artikeln bygger på uppgifter från Kina och talar om ett behov av 5000 piloter om året för att ersätta pensionsavgångar och för att ha besättningar till Kinas expanderande flygbolag. En åtgärd man har kvar för att hantera det växande behovet av piloter i Kina att höja pensionsåldern, vilken fortfarande är 60 i Kina. Den har med tiden höjts runtom i världen, även i Asien, och skulle kunna ge en tillfällig lättnad i behovet av piloter. De tolv större flygskolorna i landet utbildar för näravarande 1500-1650 piloter om året. Kinesiska flygbolag utbildar även piloter, ofta utanför landet men även sammantaget räcker det inte för att täcks de behov som finns.
För ett årtionde sedan skulle det ha varit otänkbart för ett kinesiskt flygbolag att anställa utländska piloter, men 2007 började lågprisbolaget Spring Airlines i Shanghai med detta. Tidigare var det nästan omöjligt att få staten att godkänna att ta in utländska piloter men nu försöker kinesiska flygbolag locka piloter från hela världen att komma till dem. För näravarande är det ett officiellt tusen utländska piloter som arbetar i Kina, varav en fjärdedel är från Sydkorea (vilket haft konsekvenser för flygbolag där, se länk nedan).
För att ta med ett något annorlunda perspektiv kan dock nämnas att en artikel i statskontrollerade China Daily tar upp utveckligen för höghastighetståg i landet. Denna talar om hur folk i Kina hellre väljer tåg och hur den snabba utbyggnaden av höghastighetståg kommer att bli ett problem för inrikesflyget i Kina. Även bortom den sterila artikelns trovärdighet så är detta nog en prognos som är tveksam med tanke på flygets snabba tillväxt i Kina. Men som sagt var, det där med att göra prognoser är ju inte så lätt.
Länk till artikel:
Chinese Airlines Need 5,000 Pilots Per Year in Next 20 Years
China lures foreign pilots to mainland with big paychecks: Korea becomes the bigge
China’s high-speed railway changes civil aviation industry
Recent Comments