Home » Flygsäkerhet » Anders Ellerstrand: Bowtie 1 – Risk management med hjälp av Bowtie

Anders Ellerstrand: Bowtie 1 – Risk management med hjälp av Bowtie

Jag tänkte här kort beskriva hur Bowtie-modellen kan användas för att bedöma och hantera risker. Modellens ursprung är något oklar men modellen började användas i större omfattning efter olyckan på den brittiska oljeplattformen ”Piper Alpha” i Nordsjön 1988. Den utvecklades i början av 1990-talert som en bolagsstandard av oljebolaget Shell men har sedan spridit sig till även andra branscher. Jag har stött på modellen bl.a. under min utbildning i flygsäkerhetsbedömningar på Eurocontrols skola i Luxemburg och den användes flitigt under min utbildning i Barcelona nyligen (Human Factors in Flight Safety – länk).

Bowtie (engelska namnet på en ”fluga”) har fått sitt namn eftersom modellen ofta liknar en fluga då den ritas upp. Modellen känns nära besläktad med Reasons Swiss Cheese model och bygger på en liknande syn på olyckor, hur de uppstår och hur de kan förhindras.

En enkel beskrivning av modellen är att i mitten finns en ”top event” (farlig händelse) som är förknippad med en ”hazard” (riskkälla). Den vänstra delen är en förenklad ”fault tree analysis” (felträdsanalys) medan den högra sidan är en motsvarande ”event tree analysis”.

Luftfartsmyndigheten i Storbritannien har på senare tid, och i samarbete med olika aktörer inom luftfarten, tagit fram ett antal mallar för bowtie och dessa går att hitta här – länk. Jag tänker använda en av dessa modeller för att beskriva modellen lite mer detaljerat.

Riskkällan här är ”Large CAT Fixed wing aircraft – Take-off/ Departure Operations” och den händelse vi oroar oss för är ”Aircraft does not accelerate or take-off as expected”. För att analysera riskerna som är förknippade med denna riskkälla behöver vi fundera ut vad som kan vara orsaken – vilka hot finns.

Här har man hittat fyra hot:
1. Flt Crew incorrectly calculate or do not correctly set aircraft speed/ configuration (e.g. flaps, trim) or they are no longer valid (e.g. slippery runway)
2. Flt Crew do not correctly set reference speeds or thrust de-rate for take-off
3. Flt Crew commence take-off from incorrect point on runway (or from taxiway) due to a loss of situational awareness
4. Incorrect/ inadequate de-icing/ anti-icing (e.g. contaminated flying surfaces)

Till höger I modellen finns sedan olika tänkbara konsekvenser av riskkällan.

Här har man hittat tre konsekvenser:
1. Insufficient rate of climb after take-off resulting in collision and fatalities
2. Runway overrun and collision with structures, obstacles or terrain resulting in injuries/ fatalities
3. Tail strike on take-off resulting in airframe damage

Varje hot och konsekvens kan sedan bedömas utifrån sannolikhet och allvarlighet. Det går också att försöka konstruera barriärer för att kontrollera såväl risker som konsekvenser. Jag hoppas kunna återkomma med beskrivningar hur dessa kan se ut i modellen. Till dess kan ni själva titta vidare via UK CAA hemsida. Själv har jag haft svårt att få deras webviewer att fungera ordentligt och har därför skaffat en testversion av Bowtie XP som är software för att arbeta med modellen.


3 kommentarer

  1. Anders, dina inlägg är mycket uppskattade. Föredömligt enkla men med länkar till mer djupgående information.

  2. Tack Anders och Nicklas!

    Här är en direktlänk till det ”bow tie library”, som UK CAA tagit fram tillsammans med många aktörer och som man så frikostigt delar med sig av:

    https://www.caa.co.uk/Safety-initiatives-and-resources/Working-with-industry/Bowtie/Bowtie-templates/Bowtie-document-library/

    Via biblioteket kan man titta på t.ex. pdf-varianter men de innehåller väldigt mycket information. Om man laddar ner en testversion får man möjlighet att klicka sig runt i modellerna och välja olika detaljnivå.

    Jag har ingen erfarenhet av att jobba med dessa modeller men tycker de ser intressanta ut. Jag tänke mig att vilken ANSP eller vilket flygbolag som helst borde kunna utnyttja det arbete som är gjort och relativt enkelt anpassa dessa biblioteksmodeller till sina egna förutsättningar.

    Det kommer en andra artikel där jag visar lite mer detaljer.

Leave a comment

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *