Home » Flygsäkerhet » Anders Ellerstrand: Bowtie 2 – Kontrollera risk med hjälp av Bowtie

Anders Ellerstrand: Bowtie 2 – Kontrollera risk med hjälp av Bowtie

Detta är en fortsättning på ett tidigare inlägg. Där tittade vi på en hazard (riskkälla); ”Large CAT Fixed wing aircraft – Take-off/ Departure Operations” och den händelse vi oroar oss för är ”Aircraft does not accelerate or take-off as expected”.

Ett av de hot som kan trigga händelsen var “3. Flt Crew commence take-off from incorrect point on runway (or from taxiway) due to a loss of situational awareness.”
Nu ska vi använda vår Bowtie för att lista olika sätt att kontrollera detta hot. Vilka åtgärder kan vi göra för att kontrollera risken?

UK CAA har här hittat hela nio kontroller:
• Aircraft Operator ensures Flt Crew have reference to appropriate charts
• Flt Crew establish an accurate shared mental picture via pre-taxi briefing
• ATCO issues understandable routings using standard phraseology
• Flt Crew maintain SA (Situational Awareness) via reference to clear and unambiguous aerodrome signs, markings and AGL
• Flt Crew maintain SA through effective monitoring practices (and contact ATCO if SA uncertain)
• ATCO detects and recognises taxiing error via visual or electronic monitoring
• Flt Crew reference to electronic navigation tools (e.g. position alerting device)
• Flt Crew detect and recognise problem via adherence to runway entry related SOPs (e.g. cross-checking and visual checks)
• Flt Crew detect and recognise problem via hold point TORA signs and take appropriate action

Ni som är piloter känner naturligtvis igen detta. En del av dessa kontroller har flygbolaget möjlighet att själv se till att det finns på plats. Detta är ju en generell Bowtie och alla kontroller är kanske inte möjliga att anordna (såsom ”electronic navigational tools”. Andra ligger ju utanför flygbolagets kontroll – det ligger alltså på ATS. För ett flygbolag som tänker sätta upp en linje till ny destination kan då en sådan här Bowtie vara en hjälp då man gör sin flygsäkerhetsbedömning. Man kanske bör besöka ATS och studera deras utrustning och arbetssätt för att se vilka kontroller man kan räkna med på just denna flygplats. Ganska självklar blir här referensen till Linate-olyckan där det lokala ATS inte kunde leva upp till alla kontroller ovan.

Om alla kontroller finns på plats innebär det en väsentligt reducerad risk för att just detta hot; “3. Flt Crew commence take-off from incorrect point on runway (or from taxiway) due to a loss of situational awareness.” ska bli en orsak till att; ”Aircraft does not accelerate or take-off as expected”. I modellen finns naturligtvis kontroller även för de andra hoten.
Sedan finns det kontroller även på andra sidan händelsen. Dvs, även om alla kontroller saknas eller fallerar och den oönskade händelsen inträffar så innebär det ju inte att olyckan är ett faktum. För denna hazard har UK CAA listat tre konsekvenser.

En av dessa är; ”Insufficient rate of climb after take-off resulting in collision and fatalities” och här har man fyra kontroller:
• Flt Crew detect and recognise problem via unexpected aircraft response and take appropriate action (e.g. RTO / apply full thrust)
• Flt Crew recognise poor performance and apply emergency thrust/ climb techniques
• Safety margin built into the TODR calculations (e.g. factored calculations)
• Aerodrome Operator provides obstacle free clearway

Även här ligger möjligheterna att påverka kontrollerna dels hos flygbolaget och dels hos flygplatsen.
Det är ju lite arbete med att skapa en sådan här Bowtie. En fullständig Bowtie innehåller betydligt mer än de smakprov jag visar här. De mallar som UK CAA tagit fram och visar upp på sin hemsida är en fantastisk service för den som vill börja arbeta med modellen. Det är ju betydligt enklare att ta en mall och anpassa den efter egna förutsättningar än det är att börja helt från noll.

Jag tänker mig att efter att grundarbetet är klart så är modellerna till stor hjälp och kan spara tid. Ett exempel har jag redan tagit upp – att göra en flygsäkerhetsbedömning för en ny destination. En annan användning kan vara vid utredning av en incident – det går enkelt att se om incidenten visar på ett nytt, tidigare inte identifierat hot eller om det är ett känt hot där en riskkontroll inte fungerat som tänkt.


3 kommentarer

  1. Tyvärr har jag aldrig provat att arbeta praktiskt med Bowtie.

    När jag tittat på det så här lite ytligt – särskilt med hjälp av BowtieXP software och med de mallar UK CAA tagit fram så tycker jag det ser bra ut och som något som faktiskt skulle kunna vara ett praktiskt hjälpmedel. Man man ju välja hur detaljerat man vill göra det.

    Det vore intressant att dra igång en test någonstans. Göra några safety assessments och några incidentutredningar med modellen som hjälpmedel.

Leave a comment

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *