Incidenter och haverier behöver inte innehålla allt för dramatiska detaljer för att vara intressanta. Ett exempel på detta är en runway excursion i Indien med en Air India Airbus 320 den 5:e januari 2014, vars utredning publicerats och rapporterats om av Flightglobal (länk nedan). Denna händelse kände jag dock till sedan innan då den presenterats på Airbus Flight Safety Conference i Paris 2015 som en case study. Detta inlägg kan koppla till tidigare om beslutsfattande, till exempel det igår (länk) eller andra tidigare inlägg (länk, länk och länk).
Flygplanet var på väg mot Delhi men på grund av låga siktvärden, med en problematisk trafiksituation som följd, så var man tvungen att gå till ett alternativ. Redan här uppstod problem eftersom väder för alternativen Lucknow och Jaipur inte förmedlades av dispatchers. Piloterna försökte inte heller få uppdaterad väderinformation. Flygplanet hade inte ACARS så att det kunde ta emot textmeddelanden från marken utan endast VHF/HF radio. (Bild ovan – Delhis flygplats i dimma.)
Piloterna bestämde sig för att flyga mot Jaipur, men redan i detta läge var deras bränslestatus problematisk. Vid beslutet var sikten på flygplatsen i Jaipur 2000 m, inte mycket marginal för landning. På vägen dit försämrades dock sikten gradvis, först till under kilometern och sedan när de passerade 5000 fots höjd på inflygningen rapporterade flygledningen att sikten gått ned till 400 m. Detta var under minima men på grund av bränslebrist fortsatte man inflygningen och på låg höjd valde kaptenen att ta över och flyga inflygningen och landningen manuellt (vilket är värt att fundera över).
När man väl landade var sikten i det närmaste obefintlig. Landning skedde vänster om banan på mjuk mark. Utan att kunna se något träffade piloterna ett träd vid sidan om banan (se bild ovan) med ena vingen och slirade sig sedan upp på banan igen. Träffen skadade vingen allvarligt (se bild nedan) och även landningsstället skadades. Vare sig passagerare eller besättning ådrog sig några skador men flygplanet reparerades inte utan skrevs av.
Utredningen fokuserar på besättningens beslut att fortsätta inflygningen trots försämrade siktvärden, men även på Air Indias bristande rutiner och stöd för besättningen. Övervakning av bränslekonsumtion för individuella flygplan och i förhållande till väder för olika årstider rekommenderas. Bland andra rekommendationer finns att flygplatser ska uppdatera flygplan på väg in med nya väderuppgifter, så även för alternativ. Även hur träning ska genomföras tas upp, liksom att low visibility procedurer ska användas då sikten går under 800 m. Det är svårt att inte vara något förvånad över dessa grundläggande rekommendationer, men de säger naturligtvis en del om flygsäkerhet och dess situation i Indien. Detta är ett intressant fall, med ett svårt beslut följt av den gradvisa försämringen av sikten vid alternativet som faktorer som gjort detta till en besvärlig situation för många piloter.
Länk till artikel:
Poor crew decisions and support cited in Air India A320 accident
Intressant case… Jag som nu konsumerar HF-litteratur i stora mängder (Dekker, Snook, Hollnagel…) har ju redan lärt mig att frågan är hur det kom sig att det föreföll rimligt att göra så här i den situation besättningen befann sig i. Det är bara så man kan förstå den här typen av händelser. Den mänskliga faktorn är aldrig en orsak utan en effekt…
Fast jag har inte läst färdigt. Och jag har inte smält vad jag läst ännu…
Snook är en fantastisk läsupplevelse!
Jo, jag har nästan precis avslutat “Friendly Fire”. Fantastiskt att läsa en akademisk bok på samma sätt som man läser en roman.
Lite anti-climax på slutet när han ställer frågan hur man ska göra och själv svarar med att han har inget svar…
Antiklimax – ja, mer ärligt än de flesta andra tänkbara slut dock. Det är en bok jag önskar att jag kunde ha oläst för att få läsa den igen.