Home » Flygsäkerhet » Många små saker ledde ut i diket för en Boeing 737

Många små saker ledde ut i diket för en Boeing 737

Det är alltid intressant hur små avvikelser från vanlig och planerad operationell verksamhet eller saker som inte riktigt tänkts på kan få oväntade konsekvenser. I dagens inlägg handlar det om hur en skärmsläckare och för stark banbelysning ledde till att en Southwest Airlines Boeing 737-300 åkte av banan i Nashville i december 2015.

Aviation Week har skrivit en artikel om denna händelse (länk nedan), vilken har som bakgrund att flygledare rutinmässigt släckte centrala banbelysningen eftersom piloter klagat på att just dess kvarts-halogenlampor var för starka. Just denna kvällen hade flygledaren i tjänst släckt dessa ljus utan att piloten begärt det.

Det var en halvtimme innan händelsen som flygledaren släckte den centrala belysningen på taxibanan, men råkade då också släcka kantbelysningen. Detta skulle kunna ha upptäckts på deras touch-screen kontrollskärm för bansystemet, men denna har en skärmsläckare som aktiveras efter fem minuter. På grund sv skärmsläckaren var flygledarna omedvetna om statusen på belysningen medan flygplanet taxade mot gaten.

Piloterna i flygplanet hade nu ingen belysning tänd på taxibanan och blev bländade av belysningen från terminalbyggnaden. Detta ledde till att de taxade av banan i samband med en sväng och stannade i ett dräneringsdike med kollapsat noshjul och skador på motorer och undersidan av flygplanet. Detta blev med andra ord en dyr händelse trots den begränsade hastigheten och relativt odramatiska karaktären.

Men det var inte slut med detta. Nio av de 138 passagerarna skadade sig vid evakueringen, vilken försvårades av att larmet ”gear unsafe” fortsatte ljuda högt i cockpit under evakueringen. (Enligt utredningen kan denna endast tystas genom att slå ifrån en säkring eller genomföra en checklista för en orelaterad händelse.)

På grund av ljudet från larmet drabbades kommunikationen med kabinbesättningen. Enligt utredningen var passagerare uppe och gick och kabinbesättningen fick ingen kontakt med piloterna i cockpit vare sig via interphone (hade ingen ström) eller genom att knacka på cockpitdörren. Evakueringen gick trots detta relativt bra, men liksom skett vid olyckor på senare tid tog passagerare med sig väskor, laptops och annat när de åkte ned för sliden.

Läs gärna texten ovan igen, eller originalartikeln, och fundera på hur relativt små aspekter kan få ett stort inflytande på en händelse så att den hamnar utanför procedurer och träning och de som är där måste hantera situationen som den är. I detta fall gick det relativt bra, men lägg till lite rök, kanske brand (inte otänkbart i samband med avkörningen) och detta kunde ha varit mycket allvarligare. Sådana här mindre dramatiska händelser (jämfört med större haverier) är bra att ta upp i träning för att resonera kring hur man bör agera när det inte fungerar som tänkt och planerat.

Länk till artikel:
Lights-Out Error Instigated Southwest Accident Jan 24, 2017


Leave a comment

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *