Det är ofta inte lätt att förstå i efterhand varför saker gått illa och lett till en olycka. Ofta dömer vi mer än bedömer en situation där något inte gått som det skulle och vi är många gånger snabba med att föröka hitta någon som kan pekas ut som den bidrog på ett avgörande sätt med att göra något fel. Forskaren Erik Hollnagel har skapat ett kort och enkelt begrepp som kan hjälpa till en del på vägen med förståelse av hur saker går fel i utförande av arbete och detta är “ETTO”.
ETTO står för Efficiency-Thoroughness-Trade-Off. Det handlar helt enkelt om att när vi lär oss något nytt är vi ofta försiktiga och mycket noggranna. Steg för steg utför vi de nya handlingar som är en del av vårt arbete, med full uppmärksamhet och kontroll i varje moment. Detta är “thorough” men inte alls “efficient” och kan inte vara allt för länge.
Allt eftersom vi blir allt bättre på att genomföra de nya handlingarna så ökar vi tempot och utför dem något snabbare, till och med allt mer utan att vi behöver tänka så noga på varje steg. Vi byter nu gradvis allt mer av noggrannhet mot effektivitet. Detta sker helt naturligt och ofta utan tanke på att det kan komma att innebära problem om vi börjar utföra saker med allt för lite uppmärksamhet och kontroll.
Poängen med detta är att förstå att fel kommer inte bara från att inte kunna utföra något, det kommer även från att vara mycket skicklig på att utföra något. Själva skickligheten blir en del av problemet eftersom den innebär högre tempo och mindre noggrann kontroll av handlingarna. Fel kan alltså ske oavsett erfaren och skicklig man är, det är bara olika fel i olika situationer. Med detta i åtanke kan vi bättre förstå situationer där fel har skett och försöka förstå felen med utgångspunkt från omständigheterna (bristande instruktioner, stress o.s.v.) kring dem istället för att bara anta att folk som göt fel är inkompetenta eller ouppmärksamma.
Länk till text av Erik Hollnagel om detta:
The ETTO Principle – Efficiency-Thoroughness Trade-Off
Jag har läst Hollnagels text och tänker att det finns andra begrepp än ETTO som berör detta;
Behavioral Drift – “As the established norms of an organization are eroded away, they’re replaced by work-arounds that eventually set new standards. People start cutting corners to get the job done.” (https://www.nbaa.org/ops/safety/20130909-behavioral-drift-threatens-the-safety-of-flight-operations.php)
Complacency – “”Complacency is caused by the very things that should prevent accidents, factors like experience, training and knowledge contribute to complacency.” (http://aviationknowledge.wikidot.com/aviation:complacency)
Hur ser du på detta Nicklas? Är det olika uttryck som beskriver samma sak, berör de bara varandra eller är de åtskilda?
Jag tycker även att diskussionerna om “Safety II” är inne på samma sak fast när jag hört ETTO, drift och complacency har det mest handlat om företeelser som ses som hot mot flygsäkerhet medan jag tycker Safety II diskuterar hur man kan utnyttja företelsen på ett positivt sätt för att stärka flygsäkerhet?
Bra frågor, men inte lätta att ge korta svar på. För mig fokuserar ETTO på en individuell situation (om än att det kan generaliseras) medan drift är ett gruppe eller organisationsfenomen. Om ETTO generaliseras kan man nog säga att det kommer nära åtminstone en aspekt av drift (hade inte tänkt på detta förr så det var en br poäng!).
Complacency är ett begrepp som får Dekker att se rött men det kan vara relevant ibland, dock inte som eden reflexmässiga förklaring begreppet ofta används som. Jag tycker inte att complacency har så mycket med ETTO eller drift att göra. För mig är drivkraften i de senare att vilja göra saker mer effektivt, medan complacency handlar mer om bristande engagemang, ambition, yrkesstolthet o.s.v. Det är också detta som gör complacency till ett så tveksamt normativt begrepp mer än ett beskrivande.
Jag håller med dig om att alla tre förhåller sig till olika (eller delvis samma) risker eller hot mot säkerhet, medan Safety II försöker förändra perspektivet och fokusera om mot de beteenden som förstärker säkerhet – det är en av grunderna för Safety II.
Tack Nicklas! Jag läser och håller med dig. Tycker också “drifting” kan ses mer som ett gruppfenomen även om det nog oftast grundar sig i “ETTO”. Håller också med om att complacency fått en rejält negativ klang som man lätt associerar till dålig attityd.
Det går att associera vidare i ämnet. Jag kan tycka att ICAO berör det då man säger att stater ska implementera standards på ett sätt som är “commensurate”, dvs står i proportion till de förhållanden som gäller i staten. Jag tolkar det som en insikt i att allt utvecklingsarbete sker med begränsade resurser – man måste göra sin “ETTO” alltså kompromissa mellan noggrannhet och effektivitet. I ICAO Doc 9859 (Safety Management Manual) står t.ex:
“As long as safety risks are kept under an appropriate level of control, a system as open and dynamic as aviation can still be managed to maintain the appropriate balance between production and protection.”
Villket ju – som jag ser det – är ETTO. Har jag rätt kan vi inte undvika detta utan måste istället hantera det. Vilket ju inte innebär att det är lätt…