Vi använder rapportering av incidenter för att lära oss var vi behöver förbättra våra system för att därigenom undvika olyckor. Med dagens höga flygsäkerhet är det långt mellan olyckorna men också långt mellan allvarliga incidenter. Resultatet är att vi har få tillfällen att lära. Detta har Erik Hollnagel tagit upp i sina tankar om Safety-II där han menar att vi måste lära oss även av händelser som går bra för att förstå vad det är som får oss att lyckas, vilket vi ju nästan alltid gör.

Det finns en del problem förknippade med haveri- och incidentutredningar:

• De är reaktiva, dvs vi kan inte lära av olyckor/incidenter förrän efter de skett. Priset för lärdomen kan vara högt.

• Oftast beror negativa händelser på att olika händelser råkar samverka på ett slumpartat sätt. Det finns en risk att utredningen fokuserar på just denna unika samverkan istället för att lyfta fram större, återkommande problem.

• Efter en olycka eller allvarlig incident kan det finnas en stor press (från allmänhet, myndigheter, företagsledning osv.) på att snabbt presentera orsak och lösningar. Det kan leda till kostsamma utredningar vars syfte mer är att tillgodose krav utifrån än att hantera organisationens egna problem.

Det finns redan alternativa metoder för att lära om flygsäkerhet. Det görs revisioner och inspektioner, interna eller av utomstående. Det finns metoder som LOSA (för flygande besättningar) eller NOSS (för flygtrafikledning) där man observerar operationer för att notera områden som kan förbättras. Ett problem med flera av dessa metoder är att de fokuserar på brister hos operatörerna men missar de bakomliggande faktorerna.

Det finns emellertid en metod som dels är proaktiv, dels är systemisk. Den bygger på tankarna om den organisatoriska olyckan (”Swiss Cheese”) av James Reason och stämmer överens med incidentutredningsmetoder som t.ex. SOAM som utvecklats av Eurocontrol. Metoden kallas PIRATe (The Proactive Integrated Risk Assessment Technique) och togs fram för ganska många år sedan. Den har sedan dess använts i en rad olika verksamheter som flygbolag, flygvapen, flygunderhållsorganisationer, kärnkraftverk m.fl.

PIRATe bygger på tanken att det i organisationer redan finns kunskap om brister och risker men att denna kunskap är spridd på olika delar och hos olika personer. Om man kan samla personer med olika roller och kompetens i en organisation har man möjlighet att samla denna ”dolda kunskap” för att se hur olika problem, brister och risker skulle kunna samverka för att skapa problem och kunna orsaka en allvarlig incident eller en olycka. Här följer en kort beskrivning av hur metoden kan användas:

1. Samla en lämpligt sammansatt grupp ”experter” som har kunskap inom olika delar av det område som ska analyseras. Detta skulle kunna ske som en del av CRM eller TRM-utbildning.

2. Metoden bygger på modellen ”Swiss Cheese” och denna bör då gås igenom så att deltagarna förstår hur olika delar (kontext, miljö, organisation, arbetsledning osv.) kan påverka ett negativt utfall. Själv tror jag dock att metoden kan användas även med andra modeller som grund.

3. Beroende på hur stor gruppen är kan man eventuellt dela upp den i mindre grupper. Varje grupp har uppgiften att ”designa nästa olycka”, dvs att identifiera svagheter man känner till och som kan bidra till ett realistiskt scenario som leder till en olycka. Här har varje deltagare möjlighet att bidra med sin specifika kunskap om riskkällor, tillfällen då det är lätt att göra ett misstag eller situationer där det saknas skyddsbarriärer. Gruppen ska alltså så detaljerat som möjligt beskriva en fiktiv, men realistisk händelse som utvecklar sig till en olycka. I en väl fungerande organisation kanske inte uppgiften är så lätt – vi har ofta väl genomtänkta system med dubblerade funktioner just för att förhindra olyckor.

4. Den som organiserar arbetet kan med fördel förse gruppen/grupperna med data som hjälp. Det kan till exempel för ett flygbolag handla om statistik för ”unstabilised approaches”.

5. Slutligen kan gruppen genomföra en ”haveriutredning” för sitt scenario, där man följer gängse metodik för att analysera, hitta orsaker och föreslå åtgärder. Ett alternativ är naturligtvis att överlämna det beskrivna scenariot till organisationens avdelning för utredningar och låta dessa göra analysen på samma sätt som man gjort om det vore en verklig händelse.

Jag ser PIRATe som ett mycket lovande verktyg. Dess fördelar är dels att det arbetar proaktivt – det identifierar problem innan de hunnit orsaka verkliga problem – dels är det ett sätt att samla in fragmentarisk kunskap för att få en samlad översyn över hela systemets funktion. En tredje fördel är att de medarbetare som deltar får en möjlighet till fördjupad insyn i flygsäkerhet. Jag har provat på att använda metoden under en utbildning i Safety i Barcelona för några år sedan och tyckte mycket om den. Länk till PIRATe: Länk

Det kommer ytterligare ett inlägg i min serie om flygsäkerhet. Där ska jag försöka sammanfatta innehållet på ett kort och överskådligt sätt.