I förra avsnittet presenterade jag två modeller för hur risk ökar och olyckor händer (länk). Kan vi använda dessa modeller för att förstå verkligheten?

För att svara på det ska jag återge något som Sidney Dekker har berättat om (länk). Dekker arbetade med en myndighet inom sjukvård som hade runt 25 000 anställda. Deras statistik för patientsäkerhet lämnade en del att önska. Ungefär 7 %, eller en av 13 patienter som togs in skadades under den tid de fick vård. Man kan diskutera hur man kommit fram till siffrorna men jag går istället vidare i berättelsen.

Bilden är bara illustration och har inget samband med berättelsen!

Det fanns data som visade vilka problem som var typiska för dessa 7 % av misslyckande. Jag redovisar de engelska termer Dekker använder och översätter dem till svenska, med egna tolkningar:
• Workarounds – åtgärder för att komma runt problem
• Shortcuts – genvägar, t.ex. hoppa över delar i en procedur
• Violations – brott mot regelverk
• Guidelines not followed – inte följa angivna riktlinjer för arbetet
• Errors and miscalculations – mänskliga fel och felberäkningar
• Unfindable people or medical instruments – brist på personal eller redskap
• Unreliable measurements – otillförlitliga mätningar
• User-unfriendly technologies – användar-ovänlig teknologi; dålig design
• Organizational frustrations – frustrerande organisation, byråkrati
• Supervisory shortcomings – brister i ledarskap och tillsyn

Den första modell vi tittade på kom från Heinrich. Han pekade på att 88 % av olyckor beror på mänskliga fel och i listan ovan ser vi flera exempel som ger stöd för detta. Människor följer inte regler och riktlinjer; man tar genvägar, räknar eller mäter fel osv.

Den andra modellen vi tittade på kom från Reason. Han visade hur arbetsmiljö och organisation skapar förutsättningarna för dessa fel och att felen därför inte är orsaker utan istället konsekvenser av faktorer som finns inbyggda i arbetsplatsen. I listan ovan ser vi vad som kan vara exempel på detta. Problem som personalen måste arbeta runt, regelverket kan vara otympligt och svårt att följa eller inte täcka in alla situationer. Här finns också exempel på resursbrist och en organisation som inte fungerar bra.

Så här långt fungerar modellerna och de visar var vi kan sätta in åtgärder för att förbättra. Bättre utbildning kan få personal att göra färre fel och regelverk kan ytterligare styra människors beteende. Resursbrist och dåligt ledarskap kan åtgärdas. Precis så här har vi också arbetat och fortsätter att arbeta och resultaten tyder på att det varit rätt väg att gå.

Dock är Dekker inte färdig med sin berättelse från sjukhusvärlden. Fortsättning följer…