Om flygsäkerhet är att reducera risk och att minimera antalet olyckor så måste vi ju ta reda på vad som ökar risk och vad som orsakar olyckor. Vi ska titta på två modeller.

H. W. Heinrich
En av de verkliga pionjärerna inom säkerhet var amerikanen H. W. Heinrich. Han arbetade på ett försäkringsbolag när han 1931 publicerade sin klassiker; ”Industrial Accident Prevention, A Scientific Approach” där han hade analyserat stora mängder data från arbetsplatsolyckor. Hans slutsatser, teorier och modeller används än idag. Bland dem finns den kända triangeln som säger att för varje allvarlig olycka finns 30 mindre olyckor och 300 incidenter. Enligt denna modell kan vi minska antalet olyckor genom att minska antalet incidenter. Heinrich kom fram till att 95 % av alla olyckor på en arbetsplats orsakas av ”osäkra handlingar” (unsafe acts). Han menade också att 88 % av olyckorna berodde på mänskliga fel. Mindre känt är kanske att han också pekade på orsaker i omgivningen genom sin domino-modell.

Dessa tankar lever vidare och vi läser ständigt om ”den mänskliga faktorn” som orsaken till olyckor. Detta är förmodligen också en av drivkrafterna bakom att vi vill automatisera. Kan vi eliminera människan kan vi ju också eliminera mänskliga fel och därmed se en ökad säkerhet. Eller hur?

James Reason
En annan, mer nutida pionjär, är den engelske professorn James Reason. Hans betydelse för flygsäkerhetsarbetet kan knappast överskattas.

Hans modell ”Swiss cheese” har också ”osäkra handlingar” som utgångspunkt men hans modell visar att den ”osäkra handlingen” inte är tillräcklig för att förklara orsaken till olyckan. Dessa handlingar är enligt Reason istället konsekvenser av faktorer på arbetsplatsen som i sin tur orsakats av organisatoriska faktorer. Reason visade alltså att det inte leder någon vart att enbart identifiera ”vem som gjort fel”. Om dålig design, utbildning eller resursbrist var orsaken kunde felet gjorts av vem som helst som hamnat i samma situation. För att förhindra ett upprepande krävs att de bakomliggande faktorerna korrigeras.

Vi har nu kikat på två klassiska ”olycksmodeller”. Det finns fler modeller men jag tänkte stanna här för att titta lite mer på dessa modellers giltighet och det börjar jag med i nästa avsnitt!