Hem » Flygsäkerhet » Anders Ellerstrand: Costa Concordia – att lära från olyckor

Anders Ellerstrand: Costa Concordia – att lära från olyckor

Jag deltog nyligen i en konferens i Köpenhamn. Konferensen leddes av Nippin Anand med många år inom sjöfarten och som nu har eget företag med inriktning på ledarskap och säkerhet. Temat var att lära från olyckor och utgångspunkten var olyckan då kryssningsfartyget Costa Concordia gick på grund vid ön Giglio i Medelhavet 13 januari 2012. Även om olyckan skedde till sjöss kan vi som jobbar inom flyget också lära oss av denna olycka. Här är en kort sammanfattning.

Jag tror alla minns olyckan med Costa Concordia. Vi fick snabbt en bild i media av en oansvarig italiensk kapten som brutit mot alla säkerhetsföreskrifter och med hög fart gått nära en ö där fartyget gick på grund och kapsejsade med resultatet att 32 människor dog. Vi läste om olika pikanta detaljer om kaptenen som inkluderade att han lämnat skeppet innan alla passagerare var räddade. Denna bild stöddes av pressreleaser från kryssningsföretaget som förklarade att skulden helt låg hos kaptenen. Så småningom kom den officiella haveriutredningen som även den lade den mesta skulden på kaptenen. Det gällde såväl navigering och grundstötning som hur situationen hanterades därefter med att evakuera passagerarna från fartyget. Kaptenen dömdes också till 16 års fängelse.

Syftet med konferensen var inte att fastställa någon orsak till olyckan eller att fria kaptenen från ansvar utan att visa betydelsen av att lyssna på flera historier för att verkligen kunna lära av en olycka. Anand träffade och intervjuade kapten Francesco Schettino 2017. Enligt Schettino var detta första gången någon visade ett professionellt intresse för olyckan och första gången han kunde ge sin version. Anand påpekade att det är en brist att det gick fem år vilket naturligtvis påverkat kaptenens historia. En annan brist är att det inte varit möjligt att intervjua övriga ur besättningen på bryggan. Det finns alltså fler historier som skulle kunna ge ett än bättre underlag för att verkligen lära från denna olycka.

Enligt kaptenen var det vanligt att segla nära land. Det gav ett mervärde åt passagerarna och begärdes ofta av t.ex. hotell. I detta fallet hade kaptenen tidigare fått en begäran från ön Giglio som han avslagit pga väder men denna gång hade han accepterat. Normalt skedde dessa mycket nära land med reducerad hastighet. Vid detta tillfälle tillät inte planeringen detta så passagen skulle ske med högre fart men längre från land – en halv sjömil eller en knapp kilometer. Enligt kaptenen var detta fullt normalt.

Varken kaptenen eller någon annan på bryggan hade genomgått utbildning inom ”Bridge Resource Management” (liknande flygets CRM). Kaptenen menar att viktigare är bristen på kompetens på bryggan. Kryssningarna på Medelhavet hade under de tio åren innan olyckan ökat sin kapacitet med 166 %; fler fartyg och större fartyg. En effekt var brist på erfaren personal som man försökt åtgärda bl.a. med snabbutbildning och snabba karriärer men också genom att anställa personal från andra länder. Det säga att den som stod vid rodret vid olyckan varken förstod italienska eller engelska. För kaptenen var detta ett problem som han påpekat till företaget, senast någon månad innan olyckan, men utan några åtgärder. Kaptenen hade inte stor tilltro till sin besättning. Han såg sig som en lärare med uppgift att utbilda dem. Kaptenen själv var mycket erfaren vilket gav en stor s.k. ”skill gradient” på bryggan. Det kan ha påverkat att ingen på bryggan ifrågasatte navigeringen eller hur den utvecklades. Anand menade att BRM, Non-technical skills och ”feedback loops” inte fungerar med alltför stor ”skill gradient”.

Kaptenen kom upp på bryggan då man närmade sig Giglio. Han ifrågasatte varför man ännu gick på auto-pilot istället för manuell styrning. Han hade ännu inte övertagit kontrollen av fartyget men den som haft befälet uppfattade kommentaren som att kapten nu tog över. Effekten var att fartyget fortsatte flera minuter utan något befäl och detta var kanske den viktigaste orsaken till att man kom för nära. Då kaptenen såg risken för kollision försökte han undvika detta och trodde han skulle lyckas men den som stod vid rodret följde inte instruktionerna vilket förvärrade situationen. Resultatet var att mittdelen på fartyget träffade klipporna och de delar som vattenfylldes var de där motorerna fanns. Nödgeneratorn fungerade inte och efter kollisionen blev fartyget omöjligt att styra. Det fortsatte av farten en bit ut från land men drev sedan tillbaka och grundstötte en andra gång.

Enligt haveriutredningen kunde alla passagerare räddats om alarm givits tidigare och om evakueringen inletts snabbare. I utredningen menar man att procedurer inte följdes. Det tog 51 minuter från grundstötning till order om evakuering. Vi tog del av kaptenens berättelse om hur han långsamt, långsamt fick information om omfattningen av skadorna till det läge då han förstod att fartyget faktiskt skulle sjunka. Vi fick titta på de procedurer som fanns. Diskussionen på konferensen utmynnade i att procedurerna inte var bra, att de tycks ha följts men att just procedurerna kan ha försenat förloppet. Flera menade ändå att det var imponerande att man lyckades evakuera så många på så kort tid och att olyckan mycket väl kunde ha resulterat i många fler dödsfall. Flera livbåtar var felaktiga och kunde inte sänkas ner.

Slutsatsen från dagen var att om man verkligen vill lära av en olycka måste man lyssna på flera historier kring vad som hände och man måste försöka undvika att göra bedömningar utan istället förstå hur olika personer tänkte i situationen och vilka förutsättningar som faktiskt rådde då.

Anders Ellerstrand


2 kommentarer

  1. Was interested in the conference, but my agenda did not allow it.
    Thanks for sharing Anders!

    Rgds,
    Werner

Lämna en kommentar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *

Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.