Home » Flygsäkerhet » Sikt, banbelysning och procedurer leder till haveri, som sedan leder till att flygbolag stämmer tillverkare

Sikt, banbelysning och procedurer leder till haveri, som sedan leder till att flygbolag stämmer tillverkare

På väg in mot bana 05 på flygplatsen i Halifax hade Air Canada 624 mörker och snöstorm som de mer normala problemen att hantera, att detta ledde till dålig sikt var knappast en överraskning. Men när banbelysningen inte tändes på begäran och procedurerna inte var tydliga så ledde detta, i kombination med den dåliga siktena, till att flygplanet tog mark 226 meter innan banan. Alla på flygplanet överlevde, men 25 skadades och flygplanet var så illa skadat att det skrevs av efter haveriet.

Det är FlightGlobal som rapporterar om denna händelse från 2015 (se länk nedan). Flygplanet var en A320, händelsen inträffade 29 mars 2015 och den slutliga rapporten släpptes 18 maj i år. I rapporten tas bristande procedurer upp som en viktig del av anledningen till haveriet. Det handlar om att Air Canadas procedurer inte tog upp att höjd och avstånd från banan ska övervakas efter final approach fix och när flygplanet är i ”flight path angle guidance mode”.

Denna mode innebär att flygplanet följer en inställd vinkel för approach mot banan. Problemet är att varierande vind och turbulens kan göra att flygplanet driver iväg från den punkt det siktar mot med den inställda vinkeln. Om flygplanet driver under profilen mot banan så fortsätter den på den inslagna vägen, följande den inställda vinkeln, och kommer inte på egen hand att försöka komma tillbaka till den ursprungliga flygvägen mot banan (se illustration nedan).

Enligt rapporten så märkte inte besättningen att de hamnat under flygvägen mot banan och inte heller att de sjunkit under minimihöjden längre ifrån bantröskeln än de skulle ha gjort. Dessutom fick de inget gensvar på deras begäran om full banbelysning eftersom flygledarna var upptagna med andra flygplan. Piloterna såg banbelysningen på minimihöjden och förväntade sig att se den bättre kort efter.

Under de sista sekunderna av flygningen tog piloterna över från automationen, insåg att de var för lågt och försökte göra en go-around. Trots att detta skedde så snabbt som möjligt slog flygplanet i marken 226 meter innan bantröskeln, Det fortsatte framåt i snö och träffade banbelysning och localiser antenn samt drog ner elkablar innan det stannade drygt 500 meter efter tröskeln.

Air Canada har efter haveriet försett sina piloter med mer detaljerad information avseende visuella referenser, om begränsningar med automationen och speciellt avseende användning flight path angle mode. Flygbolaget har också infört övervakning av instrument även efter minimum descent altitude. De avser också installera GPS på alla sina ”mindre” flygplan (”narrowbodies”) och uppgradera sina ground proximity warning system.

För två månader sedan meddelade Air Canada att de hade lämnat in en stämningsansökan riktad mot Airbus på grund av att brister från deras sida hade bidragit till haveriet. Enligt stämningen hade Airbus ”failed to clearly identify the shortcomings of the aircraft, in particular, the absence of a system to detect or correct a deviation from the planned and selected flight path angle”. De har enligt samma text också ”failed to adequately advise that in certain conditions the aircraft’s flight path angle could be affected by external forces” samt ”failed to incorporate a warning system to alert pilots to a deviation from the planned and selected flight path angle.”

Med tanke på de förändringar som Air Canada redan genomfört efter haveriet är det från mitt perspektiv svårt att se att de ska lyckas med sin stämningsansökan. Dessa handlingar kan tolkas som att man redan har accepterat ansvar för händelsen. Kritiken mot Airbus kan i och för sig argumenteras för med en hel del stöd men olyckor kopplat till användning av flight path angle har skett förr och borde vara en viktig del av procedurer och träning inom alla flygbolag som har Airbus flygplan. Jag kommer att försöka följa upp hur det går med denna stämningsansökan eftersom det kommer att bli intressant att se vilka argument som kommer att användas från respektive sida.

Länk till artikel:
Cockpit procedures contributed to 2015 Air Canada crash: report


4 kommentarer

  1. Intressant händelse som väcker några frågor och ger än fler associationer.

    * Vad var det för typ av inflygning? Ingen precisionsinflygning – så vad?
    * Nicklas skriver att det finns tidigare olyckor kopplade till användning av ”flight path angle”. Har det i så fall getts ut några rekommendationer – av vem och riktat till vem?
    * Det låter ju som att piloterna borde gjorts medvetna om problemet – genom information och utbildning, men vem har missat det? Airbus, Kanadas tillsynsmyndighet eller någon annan?
    * Vad var det för väder egentligen? Om det fanns HI-belysning är det ju tämligen strikt reglerat hur dessa ska användas. Gjorde FL rätt eller fel?
    * Det har blivit svårare de senaste åren att hålla sig informerad om instrumentinflygningar. Jag kom själv in i branschen strax efter att ZZ-landningar utgått och man bara behövde kunna NDB och ILS. Idag finns det en uppsjö av varianter – markbundna system finns ännu kvar men har kompletterats med GPS-baserade fast där olika utrustningar i flygplanet ger upphov till ännu fler varianter. Jag tror att kunskapsnivån om vad som finns och hur det fungerar kan vara bristfällig hos många flygledare i alla fall.

    • Många bra frågor, om jag bara kunde ta mig tid med rapporten så…men bra synpunkter också, visar på behovet av att gräva vidare för att förstå händelser.

  2. Flight path angle (fpa) inställd på glidbanans vinkel håller glidbanan lika bra som vertical speed mode 0 håller höjden. Dvs i nollvind och utan yttre störningar funkar det… Men det finns fortfarande piloter som tror att v/s 0 är samma sak som alt mode, och då är steget inte långt till att köra fpa konstant på en tänkt glidbana. Om man däremot gjort det några gånger och jämfört med en DME/ALT tabell (som normalt sett görs när man flyger en CDFA) märker man snart att vinkeln måste korrigeras en eller flera gånger under approachen.
    Synnerligen dumt av Air Canada att stämma Airbus i detta fall!

    • Tack för kommentaren, Johan. Bra förklarat och jag är benägen att hålla med, denna kommer de inte att vinna.

Leave a comment

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *