Home » Flygsäkerhet » Anders Ellerstrand går vidare – Safety-II i praktiken, del 1: Safety Assessment

Anders Ellerstrand går vidare – Safety-II i praktiken, del 1: Safety Assessment

Jag har i några inlägg tagit upp de nya tankar som finns kring safety och utgått från de beteckningar som Erik Hollnagel myntat; Safety-I och Safety-II. Nu tänkte jag gå vidare och berätta om mina tankar kring vad detta kan få för praktisk betydelse. Det jag skriver är alltså inte fakta eller sanning utan mina egna reflektioner och jag skriver med förhoppningen att bli bemött i en diskussion kring ämnet.

Safety Assessment – Safety-I

Det första jag tar upp är safety assessment, dvs. de aktiviteter vi gör för att riskbedöma förändringar innan vi genomför dem. Processen skiljer sig åt i olika typer av verksamheter och för olika förändringar men kortfattat brukar den se ut så här:

• Beskriv förändringen och förklara varför den genomförs.
• Försök identifiera olika riskkällor (hazards) som kan uppstå pga. förändringen.
• Bedöm risker associerade med dessa riskkällor; utifrån allvarlighet och sannolikhet.
• Värdera riskerna för att bestämma om de är acceptabla. Görs ofta med hjälp av matris för riskbedömning.
• Hitta riskreducerande åtgärder; antingen för att göra en icke-acceptabel risk acceptabel eller helt enkelt för att reducera risken så långt som möjligt (ALARP).

Detta arbete bygger ju idag på Safety-I, dvs. på synen att alla olyckor/incidenter har en eller flera orsaker som går att identifiera och under en safety assessment försöker man hitta orsakerna ”i förväg”. Det bygger också på tanken att vårt system åtminstone teoretiskt är eller skulle kunna vara perfekt och att en förändring måste introduceras på ett sätt som inte skadar detta. Här finns också med uppfattningen att 90 % av alla olyckor orsakas av mänskliga fel så vi tittar ofta på förändringen för att försöka identifiera möjliga mänskliga fel och för att reducera dess negativa effekter; vilket ofta innebär att vi försöker hindra människor från att göra fel.

Safety Assessment – Safety II

En av tankarna inom Safety-II är ju att det finns en skillnad mellan ”work as imagined” (hur vi tror arbetet utförs, bl.a. utifrån det som finns beskrivet i manualer) å ena sidan och ”work as done” (det sätt som vi faktiskt arbetar, bl.a. genom att anpassa vårt arbetssätt utifrån verklighetens ofta motstridiga krav och förväntningar) å andra sidan. En logisk slutsats blir ju då att en safety assessment inte ska titta bara på ”work as imagined” före och efter förändringen utan även ”work as done”, dvs. hur kommer förändringen att påverka i en värld med ofta motstridiga krav som kräver anpassning av arbetssättet. Här vet jag att det har gjorts vissa försök på Eurocontrol-nivå och en metod är på väg att tas fram som jag tror bl.a. innbär att man genom work shops och/eller intervjuer försöker få mer kunskap om ”work as done” före och efter förändringen.

Själv går mina tankar till att Safety-I i första hand går ut på att förbättra safety genom att ta bort felkällor medan Safety-II vill förbättra safety genom att hjälpa oss att göra mer rätt. Då borde en safety assessment inte bara leta möjliga felkällor utan även söka metoder/åtgärder/hjälpmedel för att hjälpa operatören att göra mer rätt efter förändringen. Vi ska alltså inte i första hand begränsa människans möjlighet att göra fel. Det är minst lika viktigt att hjälpa människan att göra rätt.


2 kommentarer

  1. När jag läser vad jag själv skrivit kan jag tycka att det låter lite ”tunt”… Men faktiskt märker jag själv att det är en skillnad i ”mindset” som faktiskt gör skillnad. Det gamla sättet att försöka hindra fel leder inte till samma slutsatser som om man letar saker som ska underlätta att göra rätt…

    • Och det handlar om en uthållighet när det gäller denna typ av förändringar – de genererar sällan resultat på kort tid.

Leave a comment

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *

Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.