Att juridik och säkerhet, speciellt flygsäkerhet, inte alltid fungerar bra tillsammans är inte nytt för den som följt incidenter och olyckor i flygindustrin en längre tid. Professor Sidney Dekker har skrivit en hel del om detta, bland annat boken “Just Culture” och även här på bloggen har vi tagit upp detta flera gånger tidigare, kopplat till frågor om säkerhetskultur (se här, här och här). På Global Humanitarian Aviation Conference (GHAC) i Geneve 2014 såg jag en intressant presentation on detta, till och med en av de bästa jag har sett avseende hur den enkelt tog upp grunderna för detta problem.
Peter Stein, som genomförde presentationen, är från början advokat men sadlade om till pilot och är nu Director of Aviation för Johnson Controls, d.v.s. arbetande på ett stort teknikföretags egna flygavdelning i USA. Han är också styrelsemedlem i Flight Safety Foundation. Mest intressant är dock hans expertis och perspektiv på kombinationen av juridik och flygsäkerhet. Presentationen finns länkad nedan och även om den bara visar de Power Point bilder han använde så är den enkel att titta igenom. Man kan ändå få bild av vad som sades men jag ska försöka lägga till en del för att underlätta att budskapet går fram för de som tittar igenom presentationen.
Presentationen inleds med histroien om haveriet med Comair 5191 på Kentucky-Bluegrass flygplatsen 2006 (start från fel bana, för mer se länk). Efter haveriet stämdes bolaget för vållande till annans död i en civilrättslig process. I denna användes flygsäkerhetsrapporter från FAAs ASAP, ett frivilligt rapporteringssystem (länk), mot Comair, rapporter som talade om tidigare problem på flygplatsen. Bolaget svarade att om flygsäkerhetsrapporter används mot flygbolag skulle det kunna leda till allvarliga effekter för rapportering. Comair förlorade målet trots detta från säkerhetssynpunkt mycket rimliga argument.
Presentationen fortsätter med att på enkla sätt förklara skillnaderna i utgångspunkt för hur juridik och säkerhetstänkande ser på ett haveri eller en incident. Detta följs av att haveriet i februari 2009 med Colganair 3407 tas upp (stall p.g.a. isbildning, länk). Utredningen fokuserade på kaptenens hantering av stallsituationen och i maj 2009 släpptes information om hans träning. Han hade underkänts på tre uppflygningar (“check rides”). Detta följdes av en civilrättslig process avseende vållande till annans död, i vilken det i interna mejl framkom att det funnits tvivel kring kaptenen inom Colgan. (Detta haveri ledde även till regeländringar avseende pilotutbildning och fatigue, men det får vi återkomma till i framtida inlägg.)
Dessa interna mejl var inget som Colganair var villiga att redovisa, men liksom i fallet med Comair 5191 och Cockpit Voice Recorder information, så kommer en domare att i de flesta fall följa principer om öppenhet och transparens snarare än att skydda information. Just detta kan vara ett stort problem för flygsäkerhet – ska det finnas rädsla för konsekvenser av att ta upp någons problem under träning? De flesta piloter har haft någon form av besvär i träning under sin karriär, men i ljuset av en olycka kan även ett enda misslyckat träningspass fås att framstå som orsaken till en olycka. Ska man inom ett flygbolag inte våga rapportera om svårigheter vid en flygplats eller om andra operationella svårigheter eftersom detta kan komma att användas mot bolaget vid ett haveri? Det finns mycket att fundera på avseende juridik och säkerhet och presentationen av Peter Stein utgör en utgångspunkt för sådana funderingar.
Länk till presentation:
Managing Legal Risk in a Just Culture
Intressant ämne Nicklas. Jag läser just nu “Safety Differently” av Sidney Dekker så hjärnan är full av dessa frågor. Jag har även nyligen läst ett antal artiklar av Hollnagel.
Båda verkar ha som utgångspunkt det ganska självklara att “ingen går till jobbet med avsikt att göra ett dåligt jobb”. Accepterar man det måste man ju acceptera att i varje situation som man i efterhand kan kritisera så var det där och då något som människan tyckte var ett rimligt sätt att agera.
Jag läste nyligen en artikel från tidningen Hindsight (http://erikhollnagel.com/onewebmedia/Hindsight_2559.pdf) där Hollnagel just tar upp rättsväsendets behov av att hitta någon som är juridiskt ansvarig/skyldig. Han argumenterar samtidigt att från ett flygsäkerhetsperspektiv finns det inget att vinna på att skapa rättvisa.
I samma tidnings senaste nummer (https://www.eurocontrol.int/publications/hindsight-24-winter-2016) finns en artikel som jag tycker är mycket passande i detta sammanhang. Det är Dekker som återger en upplevelse från sitt liv som segelflygare. Han visar, med sig själv som exempel, hur lätt det är att vilja hitta en syndabock. Naturligtvis visar han även på hur ett annat sätt att se på frågan är mer fruktbar om man vill komma åt flygsäkerhetsproblematiken.
Hindsight är en förnämlig tidning för den som är intresserad av flygsäkerhet. Prenumerera här: https://www.eurocontrol.int/hindsight-subscription