En artikel i Aviation Week tar upp två incidenter i Indonesien som har utretts och lett till rekommendationer avseende träning för piloter och flygledare. Detta är intressant därför att det ger en tänkvärd bild av en industri med till synes samma standard runtom i världen men där skillnaderna ibland bara blir allt för tydliga.
Den första incidenten skedde med ett ATR72-600 turboprop flygplan i samband med en landning på ön Lombok efter en kort flygning från Bali. Man konstaterar att piloten hanterade en situation med sidvindslandning felaktigt efter att flygplanet studsat tre gånger på banan, vilket ledde till att flygplanet åkte av den högra sidan av banan. Bidragande till incidenten anses vara att kaptenen var otydlig när han tog över kontrollen av flygplanet och att detta skedde just innan landning.
Den andra incidenten skedde med en Boeing 737-800 i Makassar i samband med tropiskt regn- och åskväder. Efter att ha planerat för en landning på en av banorna dirigerade flygledningen om inflygningen till en annan bana på grund av ett åskmoln över den ursprungligen planerade banan. De skiftande vindarna, så kallad “windshear”, i samband med de kraftiga cumulunimbusmolnen över flygplatsen ledde till att flygplanet inte landade förrän långt ner på banan och fortsatte ut över banan.
Rekommendationerna handlar om träning av Garudas piloter avseende att förstå cumulunimbusmoln och dess olika utvecklingsstadier samt hur de påverkar inflygning och landning, liksom större tydlighet avseende nödvändigheten av go-arounds om en säker landning inte är möjlig. I det andra fallet sade dock piloterna att de inte övervägde en go-around på grund av den bergiga terrängen på utflygningen från den bana de försökte landa på. Även flygledarna rekommenderas träning avseende cumulunimbusmoln, vilket tydligen inte ska ha ingått i deras träning tidigare. Enligt artikeln gjorde Garuda omedelbart efter incidenterna en oberoende översyn av sin återkommande simulatorträning och inkluderade då undvikande och återhämtning i samband med windshear-situationer.
Det är svårt att veta hur man ska tolka allt detta. Hade Garuda verkligen inte träning för windshear-situationer i sin träning innan dess incidenter? Var verkligen piloter och flygledare inte utbildade i de svåra väderförhållanden som så ofta råder i ett tropiskt klimat? Är slutsatserna och rekommendationerna avseddas att dra bort uppmärksamhet från andra bidragande orsaker, som t.ex. press från företaget på piloterna, systematiskt risktagande i organisationen och bristande säkerhetskultur? Eller var detta bara en mindre kompetent utredning i ett land där man fortfarande nöjer sig med “pilot error” som orsak?
Med tanke på tidigare olyckor och incidenter i Indonesien är tyvärr både bristande träning och många andra orsaker möjliga som bidragande till dessa händelser (d.v.s alla nämnda och fler). Det som alla kan lära av detta är att träning av piloter och flygledare måste vara av en standard som möjliggör säkra beslut och säker hantering av flygplan, även om det finns press på både piloter och flygledare. Med bred och djup kunskap samt träning som försöker återskapa komplexa situationer, inklusive stress och press, ökar möjligheten för att kunna hantera även ovanliga och svåra situationer.
Länk till artikel:
Inadequate Training Key To Garuda Indonesia Excursions
Jag kan alldeles för lite (nästan ingenting…) om Indonesien men jag gissar ändå att åska, kraftigt regn och hårda vindar är ganska vanliga.
Jag tänker på mina år i Namibia där klimatet var väldigt annorlunda. Öken eller halvöken, nästan alltid blå himmel och torrt väder med god sikt. Dåligt väder i flygplatsens närhet förekom naturligtvis men bara några få dagar per år.
Så vad utbildar man i? Begränsade resurser finns överallt – det gäller att prioritera. Utbildar man i det som inträffar ofta och som man verkligen måste kunna behärska? Å andra sidan kanske det är en del av vardagen och man blir naturligt duktig ändå? Medan man istället måste träna det ovanliga som just därför blir svårt. Det här är egentligen ett klassiskt dilemma. I varje organisation har man förhoppningsvis någon/några dagar per år för utbildning – vad väljer man? Nödträning i ovanliga situationer eller finslipar man det vanliga, återkommande, viktiga?
Jag vill nog komma fram till att – utan att som sagt veta något om Indonesien – man kanske tycker att hanterandet av åskväder, varierande vindar och hårda regn är vardag som alla självklart behärskar. Medan man i sin utbildning fokuserar på det som man tycker är svårt och ovanligt?
Det är rätt gissat om Indonesiens väder, d.v.s. det är typiskt tropiskt med rejäla åskstormar under stora delar av året. Vad det gäller utbildning är det rimliga avvägningar du tar upp och det kan ha varit dessa son låg till bakgrund för dessa händelser. Men i många delar av världen är standards, utbildning och träning något som är minst sagt flexibelt så frågan är om det ens förekommit ordentlig regelbunden träning och även om det förekommit så kan man fundera över hur bra den varit. Trots att manualerna och dokumenten kan var de rätta och se bra ut så kan verkligheten se väldigt annorlunda ut. Även i Europa känner jag till flygbolag som har fuskat med CRM träning och låtit någon berätta lite historier och sedan kallat det träning och så sker säkert på många andra ställen med.
Jo, jag har också sett exempel på riktigt dålig utbildning. Och som du skriver – även om programmet kan se bra ut så måste det ju hålla även i utförandet.
För 15 år sedan ledde jag ett projekt som nydesignade en utbildning för flygledare som skulle jobba med flygplats- och inflygningskontrolltjänst på svenska militära flygplatser. Det är svårt att få med “allt” i en utbildning och en sak som vi var ganska noggranna med var att beskriva vad som hanns med i den centrala delen och vad som återstod att genomföras i den senare lokala delen.