Det är med stolthet och glädje jag kan introducera ännu en samarbetspartner på bloggen, i detta fall min vän och tidigare kollega på F5 i Ljungbyhed, Anders Ellerstrand. Anders har jobbat som flygledare i över 30 år och har hunnit med en del, inklusive ett par uppdrag för ICAO i Afrika. För närvarande är han skiftledare på ATCC Malmö men jobbar även med flygsäkerhetsbedömningar. Han har satt ihop en kort översikt om flygsäkerhetens historia i fem delar som kan fungera utmärkt som “microlearning” för alla i flygindustrin. Jag hoppas att efter detta fortsätta få ha Anders som skribent på bloggen och att det kan bidra både med ett ATC-perspektiv och ett bredare flygsäkerhetsperspektiv.

1. Flygsäkerhetens historia

I ICAO Doc 9859 (Safety Management Manual) menar man att den historiska flygsäkerhetsutvecklingen kan delas in i tre perioder, vilket illustreras med denna bild:

Technical Factors
Åren från tidigt 1900-tal till sent 60-tal kallas den tekniska epoken. Olyckor orsakades ofta av tekniska brister och fel. Bland de tekniska innovationer som kan nämnas är jetmotorn vars introduktion på 1950-talet gjorde att motorbortfall som orsak till olyckor nästan försvann. Förbättringsarbetet efter olyckor dokumenterades och blev till bestämmelser, därav att man pratar om att bestämmelser i flyget är “skrivna i blod”. Ett annat begrepp är ”tombstone regulations” som ger bilden av att dödsfall inom flyget ger upphov till en gravsten i form av en ny bestämmelse. ICAO ”Annex 8 Airworthiness of Aircraft” kom i sin första utgåva 1949. ”Annex 10 Aeronautical Telecommunications” kom 1950 och “Annex 13 Aircraft Accident and Incident Investigation” kom 1951.

Human Factors
Från tidigt 1970-tal till mitten av 90-talet kännetecknas utvecklingen av att flygsäkerheten förbättras kraftigt men att den ”mänskliga faktorn” fanns kvar som orsak till många incidenter och olyckor. För att förbättra flygsäkerhet hittar vi här t.ex. arbete med “man-machine interface” och introduktionen av Crew Resource Management träning. Åtminstone till en början var dock mycket av detta arbete individfokuserat. ICAO ”PANS-OPS – Doc 8168 – Aircraft Operations” (idag 1200 sidor!) kom i sin första utgåva 1961 medan ”Annex 6 Operation of Aircraft” inte kom förrän 1969.

Organizational Factors
Perioden från mitten av 1990-talet fram till idag har fokuserat på organisation och system. Arbetet med den ”mänskliga faktorn” är inte längre begränsat till individen utan ser på det sammanhang som individen verkar i. År 1984 gav ICAO ut ”Doc 9422 Accident Prevention Manual” men utvecklingen sprang ifrån den och 2006 kom den första versionen av ”Doc 9859 Safety Management Manual”. Standards för SMS hos “service providers” kom in i olika annex för att slutligen sammanföras i ett nytt ”Annex 19 Safety Management” som kom 2013.