Kultur är inget lätt ämne att skriva något kort om och säkerhetskultur är än svårare. Men det är viktiga ämnen så här är ett försök, med koppling till en relativt lättläst rapport, om “Just Culture” med Sidney Dekker som författare.
Professor James Reason formulerade 1997 i boken “Managing the Risks of Organizational Accidents” några grundläggande förhållanden för säkerhetskultur. Dessa var kortfattat att det måste vara en informerad kultur, för utan information kan inte säkra beslut fattas eller säkra handlingar utföras. För att ha information måste det finnas en rapporterande kultur, för utan rapportering finns det ingen information om vad som är säkert eller mindre säkert att göra. För att få in rapporter krävs att man har en rättvis kultur, eftersom annars kommer folk inte att rapportera (om de upplever att del kan komma att straffas för det de rapporterar om). Utöver detta krävs att organisationskulturen är lärande och flexibel, eftersom utan dess kommer ingen förändring mot förbättrad säkerhet att ske.
Den svåraste delen av detta är förmodligen detta med en “just” eller rättvis kultur. Å ena sidan ska en sådan kultur inte bestraffa fel som sker när folk gör sitt bästa för att arbeta säkert och effektivt (missförstånd, misstag o.s.v.). Å andra sidan måste det finnas sanktioner när folk medvetetet och med avsikt tar risker eller bryter mot instruktioner, regler och lagar (t.e.x om någon kommer alkoholpåverkad till sitt arbete). Frågor om hur medveten någon var i en given situation, eller vad deras avsikt faktiskt var är dock ofta svåra att fastställa och riskerar att komma att handla mer om vilka synsätt och värderingar den som ska bedöma detta har än om den faktiska situationen. Det är i detta gränsland av hur man ser på situationer i efterhand som frågor om rättvisa kan bli mycket svåra att avgöra.
Jag hoppas kunna återkomma till mer om detta, inklusive exempel som kan belysa dessa svårigheter. Förhoppningsvis kan det leda till kommentarer och diskussioner här på bloggen. Men till att börja med så finns nedan lite att läsa om “Just Culture”.
Länk till rapport:
Just Culture: Reporting, the Line and Accountability
Recent Comments