I två tidigare avsnitt (länk och länk) har vi tittat på enkla och komplicerade system och den metod vi använder för att lösa problem i dessa system. Vi tittade även på hur vi ofta använder samma metod för komplexa system. Nu ska vi titta på några av skillnaderna mellan enkla eller komplicerade system å ena sidan och komplexa system å andra sidan. Dessa skillnader kan hjälpa oss förstå varför vår metod för problemlösning inte alltid fungerar i komplexa system.

Stabilitet
Vi har tittat på ett enkelt system; en cykel med punktering och ett komplicerat system; en bil med motorproblem. För båda dessa system gäller att de är stabila. Gör vi inget åt problemet så har vi problemet kvar. Vi tittade också på ett komplext system – en flygtrafikledningscentral – där vi fått in rapporter om separationsunderskridande för flygplan under inflygning till en flygplats.
Ett komplext system är inte stabilt på samma sätt. Tänk er t.ex. att vi inte gör något åt vårt problem. De flygledare som arbetar med dessa situationer och kanske varit delaktiga i incidenterna diskuterar med sina kollegor. Alla tycker att incidenterna är olustiga och vill förstå varför de skett så att de kan undgå att de upprepas. Efter ett tag växer det kanske fram en förståelse och ett sätt att undvika problemet. Människor i arbete fungerar så att man ständigt anpassar sitt arbete efter aktuella omständigheter. Det är fullt möjligt att separationsunderskridanden upphör och inte längre återkommer – utan att vi som arbetsledning gjort något. Det finns naturligtvis ett otal andra tänkbara scenarier, där några är mer negativa med ännu fler incidenter. Min poäng här är att ett komplext system är ”levande” och ständigt utvecklas och anpassas. Det är inte stabilt.

Självständighet
Våra enkla och komplicerade system – cykeln och bilen – är stabila även på ett annat sätt. De är självständiga i betydelsen att de sällan påverkas av andra system. Att vi lagar punkteringen får inte någon verkan på bilens motorproblem.
Komplexa system är däremot oftast system bestående av andra system. Dessa olika delsystem är så tätt ihopkopplade att när vi gör ändringar som bara är riktade mot ett delsystem så påverkar vi även andra system. I vår flygtrafikledningscentral är luften vi ansvarar för uppdelad i ett antal sektorer – säg tio olika sektorer. De incidenter vi såg inträffade bara i en av dessa sektorer. Det betyder emellertid inte att de andra sektorerna kommer att vara opåverkade av åtgärder. Vi kan tänka oss att flygledarna väljer ökad försiktighet med ökade marginaler för att undvika nya incidenter. Det kommer att påverka även hur de arbetar mot kringliggande sektorer.
På ett liknande sätt som vårt system består av delsystem är vårt system också del av ett större system och det gränsar till andra delar. Vår central lever inte isolerat utan gränsar till andra luftrum, hanterade av andra centraler varav flera hanteras av andra länder. En förändring i en sektor kan få påverkan i flera andra länder.

Samband mellan orsak och verkan
För våra enkla och komplicerade system finns ett samband mellan orsak och verkan. Genom våra hypoteser och experiment (Plan, Do och Check) kan vi t.ex. fastställa att cykelns punktering berodde på ett hål i slangen och att bilens motorproblem berodde på gamla tändstift.
I vårt komplexa system – flygtrafikledningscentralen – kan vi uppfatta att det finns liknande samband. Målet med incidentutredningen är ofta att finna just orsaken. Utredningen – som ju utgår från en verkan – hittar också ofta en tydlig tidslinje bakåt i tiden tills vi väljer att stanna och peka ut orsaken. I vårt exempel var det en otydlig metodbeskrivning, som gjorde jobbet svårare för flygledarna och ledde till att de underskred separationen. Detta är emellertid något av en illusion.
För cykeln och bilen i våra exempel är sambandet mellan orsak och verkan tydligt även i förväg. Vi kan t.ex. utan tvekan fastslå att om vi får ett hål i slangen kommer vi att få en punktering. Vi vet också att om vi inte byter tändstift med viss regelbundenhet kommer vi förr eller senare att få problem med motorn.
Den möjligheten saknas för komplexa system. I bästa fall hade vi före implementeringen av vår nya metod kunnat peka på en ökad risk för att den skulle kunna missförstås och att en av följderna skulle kunna vara en ökad risk för separationsunderskridanden. Detta är emellertid inte självklara och oundvikliga följder. Det är t.ex. fullt möjligt att flygledarna förstått trots otydlighet eller att de anpassat sitt sätt att arbeta så att inga incidenter skett.
Det är naturligtvis inte så att händelser sker slumpvis i ett komplext system men verkan inte något självklart resultat av en grundläggande orsak. Istället pratar man om ”framväxande effekter” där en mängd faktorer samverkar på ett sätt som inte går att säkert förutspå och skapar effekter som i efterhand kan ses som självklara och baserade på orsaker men som inte var möjliga att säkert förutse i förväg.

Slutresultatet
När vi gör förändringar i enkla och komplicerade system kan vi vara tämligen förvissade om att förändringen är bestående, åtminstone en viss tid. Vårt däck kommer att fungera till vi får en ny skada och vår motor kommer att fungera till tändstiften åter behöver bytas, med reservation för att en bil är tillräckligt komplicerad för att det kan finnas en lång rad andra delar som kan orsaka problem.
När vi förändrar i komplexa system kan vi inte vara lika säkra. Ett förändringsprojekt kan se lyckat ut och utvärderingen kan vara positiv men ytterligare några månader senare kan vi ha en återgång utan uppenbara skäl. Ofta har det med att göra hur människan ständigt anpassar sig – kanske återgår till ett tidigare arbetssätt som upplevdes enklare eller effektivare, eller gör en ny anpassning baserat på en helt annan förändring, men på ett sätt som upplevs som en återgång.
Ett komplext system är aldrig helt stabilt. Det ändras under tiden vi planerar en förändring, under tiden vi genomför en förändring och det ändras efter att vi slutfört en förändring.

Sammanfattning
Även om det finns mer att säga om komplexa system så hoppas jag ändå ha visat varför traditionella metoder för problemlösning som fungerar bra i enkla och komplicerade system inte alltid fungerar i komplexa system. En faktor är att vi inte har stabilitet utan redan medan vi följer upp och analyserar systemet förändras det. Den nya metoden vi infört var inte den enda förändringen i systemet. I ett komplext system sker ständiga förändringar och systemet anpassar sig hela tiden efter dessa. Vilka effekter dessa förändringar och anpassningar får är mycket svåra, kanske omöjliga, att förutse. För en flygtrafikledningscentral är ingen dag helt lik den andra. Flygbolagen ändrar sina destinationer, byter flygplanstyper och ändrar färdplanering. Vädret varierar, med ändrade vindar, åska och isbildning. Flygbolagen ändrar sitt sätt att flyga utifrån förändrat väder. Även på centralen sker förändringar och variationer. Alla flygledare jobbar inte på exakt samma sätt. Flygledare kan bli sjuka så att man får jobba med färre resurser. Förutsättningarna för angränsande centraler förändras också vilket förändrar deras arbetssätt mot vår central o.s.v.

Den självklara frågan är ju hur vi, med dessa svårigheter, alls kan hantera problem i komplexa system. Jag ska visa några olika idéer som finns kring detta – i nästa avsnitt!