Home » Flygsäkerhet » Anders Ellerstrand: Problemlösning Del 2 – Komplexa system

Anders Ellerstrand: Problemlösning Del 2 – Komplexa system

I förra avsnittet (länk) tittade vi på de metoder vi – intuitivt eller inlärt – använder för att lösa problem. Jag använde en cykel och en bil som exempel. I båda fallen noterar vi ett fel, tar fram en plan/hypotes för vad felet beror på (kanske efter att ha rådfrågat någon som kan mer), genomför planen och sedan utvärderar resultatet.

Vi tar nu ännu ett exempel där vi sitter i ledningen för en flygtrafikledningscentral. Det är naturligtvis en välorganiserad arbetsplats med välutbildad personal, avancerad teknik, många specialiserade supportfunktioner och etablerade processer för allehanda åtgärder som kan behöva utföras. Hur det går i verksamheten följs hela tiden upp på olika sätt och ett av dessa är att personalen lämnar in rapporter om avvikelser, en del obligatoriska och andra frivilliga. På sistone har det kommit in ett antal rapporter om att det varit för liten separation mellan ankommande flygplan, till en av de flygplatser som betjänas.

Vi har alltså ett problem att lösa och använder vår ”standardmetod”. Vi utgår från att det finns en orsak till problemen och vi förstår att för att verkligen kunna hitta orsaken behövs expertis. I det här fallet har vi experter som utrett de incidentrapporter som kommit in och i utredningarna finns en analys och förslag till avhjälpande åtgärder.

Det visar det sig att strax innan de nya incidenterna inträffade, implementerades en ny metod för att hantera ankommande trafik till aktuell flygplats. Vår hypotes, baserad på experters uttalande, är att den nya metoden var otydligt beskriven. Flygledarna har missuppfattat den nya metoden, eller haft svårt att tillämpa den och resultatet har blivit ett antal separationsunderskridanden.

Nu har vi en hypotes och kan ta fram vår plan. Den går ut på att revidera, förtydliga och förbättra metoden. Denna kan sedan implementeras och resultatet utvärderas. Förhoppningsvis får vi efter implementeringen inte några nya separationsunderskridande och därmed har vår metod åter visat sig fungera. Vi har löst problemet!

En flygtrafikledning är emellertid inte ett vare sig enkelt eller komplicerat system. Det är istället ett exempel på ett komplext system. Vårt exempel ovan beskriver ju en lyckad problemlösning och vi kan tycka att den bekräftar metodens giltighet. Det finns dock några frågor att ställa; Hittade vi verkligen orsaken? Var det våra åtgärder som löste problemet? Har vi verkligen löst problemet? För att verkligen kunna lösa problem i komplexa system behöver vi förstå mycket mer. I nästa avsnitt dyker vi lite djupare i komplexa system.


Leave a comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.