Flygsäkerhet 9: traditionell syn på drifting

Att system utsätts för drift är ingen ny tanke. Boken ”Friendly Fire” kom ut 2000 och Rasmussen (se förra avsnittet) presenterade sin modell 1997 samma år som Reason hade med nedanstående bild i sin bok ”Managing the Risks of Organizational Accidents”.

Reason ville visa att i en ideal värld sker utvecklingen så att balansen mellan ”Protection” (säkerhet) och ”Production” (ekonomi) bibehålls, symboliserad av mittlinjen. I praktiken blir pressen på ökad och effektiviserad produktion ofta så stor att säkerhetsmarginalerna tillåts minska tills en allvarligare incident eller olycka inträffar som motiverar ökat fokus på ”Protection”. På bilden syns en linje som inte är ideal utan med drift tills incidenter ger motiv till att införa åtgärder som återställer balansen men att om incidenterna uteblir kan driften leda till något värre.

Det är lätt att se likheten med Rasmussens modell från förra inlägget. Det är också tydligt att bilden vill varna för negativa effekter av drift. Nästa bild finns i ett otal varianter:

Denna kommer från en ICAO SMS-utbildning jag gick för några år sedan. Jag tolkar bilden som att ett system har en säker design då det driftsätts men att efter driftsättning sker en drift och systemets ”operational performance” blir något annat än den tänkta ”baseline performance”. Bilden visar också att om man inte upptäcker detta i god tid, genom processer i SMS, så kan driften leda till en olycka.

Det är inte ovanligt att se drift som en följd av ”complacency” (ung. självbelåtenhet) eller att t.o.m. likställa termerna. Med ”complacency” menas ofta en situation där man är så nöjd och trygg i sin förmåga att man slutar anstränga sig. Man ser tidigare goda resultat som en garanti för fortsatt framgång. Man kan uppfatta sig ha så goda marginaler att man kan börja tulla på dem och därmed frångå de väl utarbetade procedurer som gjorde att man uppnådde den ursprungliga goda förmågan och säkerheten.

Som grund ser man här systemet som väl designat och säkert. Driften är negativ och beror på brister i attityd hos dem som arbetar. Sättet att hantera detta är ett väl organiserat SMS som följer upp verksamheten för att korrigera tendenser till drift. Ett väl fungerande system för incidentrapportering av även mindre allvarliga incidenter är ett viktigt verktyg för att upptäcka drift. Detta kan ses som kännetecken hos det som vi ibland kallar ”Safety-I”, dvs. traditionellt flygsäkerhetsarbete.

Om ni läst mina tidigare inlägg om flygsäkerhet märker ni nog att jag inte helt delar denna syn. Det är riktigt att drift kan vara negativt och leda till problem men diskussionen om drift måste handla om mer och där menar jag att det traditionella sättet att se på drift inte räcker.

Ytterligare ett avsnitt i samma ämne blir det…