European Association for Aviation Psychology (EAAP) konferens i Dubrovnik 24-28 september i år berörde flygsäkerhetskultur under sin första dag och jag sammanfattar det här.

Kevin McMurtrie arbetar på Australian Int. Aviation College. Han presenterade en studie för att undersöka flygsäkerhetsrapportering.

Ett intressant fynd från studien är att europeiska piloter har större benägenhet att rapportera än sina australiensiska kollegor även om båda grupperna kan sägas ha hög rapporteringsvilja. McMurtry tittade även på om det var skillnad beroende på vilken typ av händelse som skulle rapporteras. I alla tre nivåer – låg, mellan eller hög risk – var rapporteringsviljan något högre för europeiska piloter. Mer om studien kan man läsa här: länk.

Barry Kirwan är Safety Research Coordinator på Eurocontrol. Han pratade om många års erfarenhet av undersökningar av flygsäkerhetskulturen i olika länder. Intresset för säkerhetskultur ökade som en följd av kärnkraftsolyckan i Chernobyl 1986 och senare av kollisionen mellan två flygplan över Überlingen 2002. Året efter, 2003 startade Eurocontrol sitt program för flygsäkerhetskultur hos ANS-leverantörer i Europa.

Utifrån undersökningar av 7200 piloter på 32 flygbolag visade Kirwan bl.a. ett diagram där olika aspekter jämförs och där dessa jämförs för olika typer av flygverksamhet. Här visas rätt tydligt att fraktbolag och låg-pris-bolag sticker ut negativt inom främst två områden; det stöd man får av sin organisation samt fatigue (trötthet), men även på andra områden.

Slutsatsen från Kirwan är att:
• totalt sett är den genomsnittliga säkerhetskulturen i Europa god men det finns stora variationer.
• Mest oroande är ”fatigue” – piloterna är oroade och tycker inte att bolagsledningarna tar problemen på allvar.
• Piloter på osäkra kontrakt, på fraktbolag och lågpris-bolag har generellt sämre säkerhetskultur.
• Europeiska kommissionen, lagstiftare, flygbolag och fackföreningar behöver ta hänsyn till dessa resultat och hitta vägar framåt.

Dr. Michaela Schwarz arbetar med Human Factors på Austro Control. Hon har arbetat länge för EAAP och blev under konferensen vald till dess nye president.

Här pratade hon om att bedöma beteende mot bakgrund av ”Just Culture”. Man vill uppmuntra individer att rapportera flygsäkerhetshändelser vilket görs bäst genom att man inte riskerar reprimander. Samtidigt vill man inte ta bort individens ansvar och skyldigheter. Som ett sätt att klara av denna balans talade Schwartz för en modell med tre nivåer av beteende.

Längst till vänster finns fel som var oavsiktliga och med oavsiktliga konsekvenser. Dessa accepteras helt enkelt (även om de naturligtvis kan utredas och att systemförändringar kan introduceras för att förhindra upprepande).
I mitten finns avsiktliga handlingar med oavsiktliga konsekvenser. Det kan handla om avsteg från bestämmelser eller ”genvägar”. Dessa ska bemötas genom att personen utbildas till att använda ett mindre risk-benäget beteende.
Till höger finns så avsiktliga handlingar med avsedda konsekvenser. Exempel är risktagande för att göra personliga vinningar, att försöka dölja händelser, att ta hänsynslösa risker. Dessa ska bemötas genom sanktioner.