Home » Human Factors (Page 17)
Category Archives: Human Factors
Beslut och konsekvenser – landning i dimma, vinge i träd, i Indien
Incidenter och haverier behöver inte innehålla allt för dramatiska detaljer för att vara intressanta. Ett exempel på detta är en runway excursion i Indien med en Air India Airbus 320 den 5:e januari 2014, vars utredning publicerats och rapporterats om av Flightglobal (länk nedan). Denna händelse kände jag dock till sedan innan då den presenterats på Airbus Flight Safety Conference i Paris 2015 som en case study. Detta inlägg kan koppla till tidigare om beslutsfattande, till exempel det igår (länk) eller andra tidigare inlägg (länk, länk och länk).
Flygplanet var på väg mot Delhi men på grund av låga siktvärden, med en problematisk trafiksituation som följd, så var man tvungen att gå till ett alternativ. Redan här uppstod problem eftersom väder för alternativen Lucknow och Jaipur inte förmedlades av dispatchers. Piloterna försökte inte heller få uppdaterad väderinformation. Flygplanet hade inte ACARS så att det kunde ta emot textmeddelanden från marken utan endast VHF/HF radio. (Bild ovan – Delhis flygplats i dimma.)
Piloterna bestämde sig för att flyga mot Jaipur, men redan i detta läge var deras bränslestatus problematisk. Vid beslutet var sikten på flygplatsen i Jaipur 2000 m, inte mycket marginal för landning. På vägen dit försämrades dock sikten gradvis, först till under kilometern och sedan när de passerade 5000 fots höjd på inflygningen rapporterade flygledningen att sikten gått ned till 400 m. Detta var under minima men på grund av bränslebrist fortsatte man inflygningen och på låg höjd valde kaptenen att ta över och flyga inflygningen och landningen manuellt (vilket är värt att fundera över).
När man väl landade var sikten i det närmaste obefintlig. Landning skedde vänster om banan på mjuk mark. Utan att kunna se något träffade piloterna ett träd vid sidan om banan (se bild ovan) med ena vingen och slirade sig sedan upp på banan igen. Träffen skadade vingen allvarligt (se bild nedan) och även landningsstället skadades. Vare sig passagerare eller besättning ådrog sig några skador men flygplanet reparerades inte utan skrevs av.
Utredningen fokuserar på besättningens beslut att fortsätta inflygningen trots försämrade siktvärden, men även på Air Indias bristande rutiner och stöd för besättningen. Övervakning av bränslekonsumtion för individuella flygplan och i förhållande till väder för olika årstider rekommenderas. Bland andra rekommendationer finns att flygplatser ska uppdatera flygplan på väg in med nya väderuppgifter, så även för alternativ. Även hur träning ska genomföras tas upp, liksom att low visibility procedurer ska användas då sikten går under 800 m. Det är svårt att inte vara något förvånad över dessa grundläggande rekommendationer, men de säger naturligtvis en del om flygsäkerhet och dess situation i Indien. Detta är ett intressant fall, med ett svårt beslut följt av den gradvisa försämringen av sikten vid alternativet som faktorer som gjort detta till en besvärlig situation för många piloter.
Länk till artikel:
Poor crew decisions and support cited in Air India A320 accident
Beslutsfattande – del 2: Hur går det till då?
På grund av tidigare inlägg om beslutsfattande, speciellt det med David Thells sammanfattning pm hur man tränar beslutsfattande, så följde jag upp detta med ett inlägg om bakgrunden till förståelsen av beslutsfattande (länk). I detta inlägg tar jag upp några korta och konkreta aspekter av beslutsfattande som är relevant i praktiska situationer i flygindustrin – för piloter, flygledare, kabinpersonal, ingenjörer och tekniker, annan operativ personal o.s.v.
Ett problem är att beslutsfattande ofta tas upp som om det vore en sak, eller rättare sagt en process. Det är det inte, utan beroende på tillgänglig tid bör olika sätt att fatta beslut användas, t.ex. är det olämpligt att försöka jämföra alternativ genon analys om man har kort tid på sig och att bara snabbt fatta ett snabbt beslut när det finns gott om tid kan leda till mindre bra beslut. Med utgångspunkt från detta kan vi dela in beslut i operationell verksamhet i tre olika kategorier:
Intränad reaktion
Detta är beslut som är väl intränade som motoriska program och bara utförs när de triggad av en signal, ofta en varning från tekniska system (t.ex. GPWS, TCAS eller windshear varningar i flygplan). Det är i dessa situationer avgörande att handling tas omedelbart. I viss mening är det just en reaktion och inte ett beslut, men det finns ändå ett beslut att ta för att utföra de intränade handlingarna, till exempel kan ju en falsk varning ignoreras i vissa situationer (t.ex. GPWS varning vid sättning på landningsbanan i goda siktförhållanden).
Rationellt beslutsfattande
Detta är det oftast omtalade sättet att ta beslut och det som finns representerat i många flygbolags beslutsmodeller (se det förra inlägget – länk )
Dessa modeller bygger på att steg-för-steg komma fram till ett beslut, genom att samla in information, analysera den och välja mellan olika alternativ efter att de värderats. Problemet är att detta tar tid och bara är möjligt i situationer där det finns en hel del tid för en sådan beslutsprocess, vilket inte är så ofta för kritiska operationella situationer.
Naturligt beslutsfattande
Detta är det sätt som besluts genomförs i miljöer där det finns risk, tidspress, snabba förändringar o.s.v. Kunskapen on detta kommer från verkligheten, främst från studier av brandmän, piloters flygledare och andra som i sitt yrkesutövande fattar beslut under dessa omständigheter. Det finns i dessa situationer lite tid att fatta beslut, men det handlar om sekunder och minuter. Det sker då i tre steg: 1) Recognition – känn igen situationen baserat erfarenhet, träning eller annan kunskap (t.ex. hört en kollega berätta om vad som hände honom). 2) Serial option evaluation – det betyder att alternativen kollas ett i taget. 3) Mental simulation – en kort tankesimuleribg för att kolla om alternativet är bra nog, om så är fallet väljs det och om inte kollas nästa tills ett som är “bra nog” hittas (t.ex. “bra nog” i bemärkelse att man komma ner säkert på marken).
Skillnaden mellan de två sista metoderna är att rationella metoder bygger på att generera så många olika alternativ som möjligt och jämföra alla dessa mot varandra för att kommas fram till ett optimalt beslut, vilket är önskvärt om det finns tid men kan bli en tvångströja om situationen kräver ett beslut inom kort tid. Man kan se det som att alternativen är uppradade så att man ser alla samtidigt och kan jämföra dem med varandra (se bild ovan). För naturalistisk beslutsfattande kan man se det som att alternativen är uppradade framför varandra, så att bara det första kan ses – om det inte är bra så tittar man på nästa o.s.v. (Se bild nedan – inte perfekt men tänk på det som att bara första pizzan syntes.)
Detta är naturligtvis en kort beskrivning som inte kan göra forskningen bakom beslutsfattande rättvisa, men det är en introduktion och förhoppningsvis en början för de som inte känner till detta sedan tidigare Det viktiga är att inte se beslutsfattande som en process för alla olika situationer, utan kunna använda förståelsen för olika typer av beslutsfattande i förhållande till situation och tillgänglig tid.
Beslutsfattande -del 1: Kort sammanfattning av utveckling (Nästa del om tillämpning)
David Thells utmärkta sammanfattning av hur man kan träna beslutsfattande som presenterades i ett inlägg nyligen (länk) var det mest lästa inlägget någonsin här på bloggen. Med tanke på det stora intresset för beslutsfattande så finns det anledning att återkomma till detta ämne.
Bakgrunden här är att när forskning om beslutsfattande startade handlade det nästan bara om laboratorieförsök med universitetsstudenter. Dessa försök fokuserade på rationella eller normativa modeller, d.v.s. modeller som talar om hur man bör ta beslut och bygger på steg-för-steg modeller om hur man hör detta genom rationell analys av olika handlingsalternativ. Detta leder typiskt till modeller akronymer som i fem eller fler steg beskriver en beslutsprocess (se nedan för ett exempel).
När dessa modeller mötte verkligheten så visade det sig att de inte fungerade så väl som man hade hoppats. De flesta människor var inte så rationella, utan styrdes av olika andra influenser och påverkan (“biases” på engelska). I bästa fall kunde man säga att om det finns tid och resurser kan dessa modeller fungera som ett slags ideala modeller, men inte ens i styrelserum fungerar de fullt ut som tänkt – än mindre i situationer med risk och tidspress, som ofta är fallet i flygsammanhang. Detta ledde till försök att konstruera träning som skulle korrigera för “biases” och se till att modellerna användes så som tänkt. Inte heller detta fungerade, men detta till trots så är dessa modeller fortfarande vanliga och de flesta större flygbolag har sin egen (British Airways – DODAR, Lufthansa – FORDEC, o.s.v.).
Det var först efter detta som forskare gick ut från laboratorierna och ut i verkligheten för att studera de som faktiskt fattar beslut i samband med risk och tidspress. Detta inkluderade piloter och flygledare, men den förste och främste forskaren på detta område var Gary Klein och han studerade brandmän en hel del. Detta ledde till modeller avseende “naturalistiskt beslutsfattande” samt “Recognition-Primed Decision Making” som var mer realistiska och praktiska än de tidigare modellerna. Mer om detta kommer i nästa avsnitt.
För den som inte kan vänta till nästa del så finns ett tidigare kort blogginlägg om detta, inklusive länkar här:
Om att fatta beslut
Lufthansapiloter kommer att flyga tre olika typer av Airbus på samma rating
Flightglobal rapporterar idag om att Lufthansas piloter kommer att flyga både A330 (bild längst ner), A340-600 (bild nedan) samt deras nya A350 (bild ovan) med samma rating. Det betyder att dessa piloter kommer att gå mellan tre typer av flygplan, vilket inte är något konstigt i förhållande till Airbus “family concept” och det som gäller avseende Cross Crew Qualifications (CCQ). Men från ett Human Factors perspektiv kan man ändå konstatera att detta inte är riskfritt.
Lufthansa fick sin första A350-900 i december och har beställt totalt 25 flygplan av denna typ, vilken avser med tiden ersätta deras A340-600. Man har för närvarande 18 A340-600, samtliga vid sin bas i München, där de flygs av piloter som redan idag också flyger A330. Lufthansa har även 18 A340-300, men de finns vid basen i Frankfurt och kommer inte att omfattas av den planering som inkluderar rating på de tre andra typerna.
En fråga som detta väcker är avseende Traffic Collision Avoidance System (TCAS), vilken på A350 (liksom först på A380) är ett system som är kopplat till automation och utför undanmanövern på egen hand. Detta är inte något som finns på vare sig A330 eller A340-600. Det finns säkert en plan för detta, men det är inte svårt att tänka sig att även en kort stunds osäkerhet eller tvekan kring detta skulle kunna skapa problem.
Det kan finnas andra svårigheter med att flyga olika typer samtidigt även om detta är vanligt och mestadels går bra. Men det är just det att det är tre typer som är är så lika som kan göra det svårt. När man flyger helt olika flygplanstyper så är ofta miljön och skillnaderna så tydligt olika att risken för samamnblandning är liten. Men när miljö, funktioner och procedurer är väldigt lika finns det en risk att det som är korrekt i en flygplanstyp råkar blandas samman med det som är rätt i en annan typ.
Att ha en uppfattning om vilken vikt flygplanet bör ha kan vara svårt och riskerar att göra att alla siffror ser normala ut. Mindre skillnader i design av cockpit, utformning av checklistor och procedurer kan även leda till misstag, speciellt i situationer med stress och osäkerhet. Även mindre skillnader i hur automationen fungerar mellan typer kan leda till missförstånd i samspelet mellan piloter och automation. Även om sådana misstag är sällsynta så kommer det finnas anledning för de piloter som flyger tre liknande typer att vara uppmärksamma på de risker son finns med detta.
Länk till artikel:
Lufthansa to operate A350 under triple type rating
Träning av beslutsfattande för piloter – Bästa sammanfattningen hittas här
Här på TFHS-bloggen har jag hittills inte tagit upp de ofta utmärkta examensarbeten som studenter vid TFHS genomfört men det är något jag hoppas kunna göra mer framöver. Idag börjar jag med ett från förra året som är mycket användbart för alla i flygindustrin (piloter, flygledare, ingenjörer, kabinpersonal o.s.v.) eftersom det handlar om beslutsfattande och hur det kan tränas.
I samband med en Bachelor-kurs på TFHS för tidigare studenter fick jag återse David Thell, som numera är kapten och instruktör på Norwegian. På grund av sina erfarenheter i båda dessa roller valde han att i sitt examensarbete fokusera på hur man kan träna beslutfattande för piloter. Det var överhuvudtaget fantastiskt roligt att träffa tidigare studenter och ta del av deras erfarenhet som piloter och av flygindustrin, men det var speciellt glädjande att få se dessa erfarenheter bli till något som kan vara värdefullt för många andra.
Som handledare följde jag Davids arbete och den rapport han skrev ihop utgör den mest översiktliga och bästa sammanfattning jag har sett av litteratur avseende träning av beslutsfattande för piloter. Med ett för ett så svårt område lättläst språk sammanfattar David olika sätt att träna, reflekterar kring dessa och rekommenderar hur de olika metoderna kan användas. I många avseende är detta ett avgränsat examensarbete när det är som bäst, inte ett fullt forskningsprojekt, men en omfattande undersökning som är användbar både för forskare och praktiker.
I korthet så tar examensarbetet upp och sammanfattar kort olika teorier om beslutsfattande, följt av olika metoder som kan användas för att träna detta. Speciellt intresssant och viktigt är skillnaderna mellan klassiska och naturalistiska metoder för beslutsfattande, något som fortfarande många piloter och andra i flygindustrin inte känner till. De avslutande rekommendationerna är väl avvägda och kan utgöra en grund för fortsatta diskussioner på träningsavdelningar. Jag rekommenderar en full genomläsning av detta examensarbete – definitivt så för alla som är involverade i träning av personal i flygindustrin.
Länk till text:
Training Aeronautical Decision Making in Commercial Flight Operations
Flygsäkerhet, kultur och ärlighet?
I sökandet efter viktiga och intressanta nyheter eller ämnen att ta upp här på bloggen snubblar man ibland på ovanliga små pärlor. I detta fall handlar det om en text från Indonesien. Texten är ett blogginlägg (länk nedan) från Yaddi Supriyadi, som jag tror mig via en annan artikel (länk längst ned) ha identifierat som ordförande för “Aviation Instructors and Lecturers Association”.
Indonesien är ett land som tagits upp tidigare på bloggen avseende deras byggande av egna flygplan (länk), men det mer omtalade ämnet när det gäller flyg och detta land är flygsäkerhet. Det är också de många olyckor som skett i den kraftigt växande flygindustrin i Indonesien som blogginlägget tar upp, men gör så på ett sätt som är intressant avseende ganska känsliga frågor om kultur.
Först tas flygolyckor och statistik upp, t.ex. att antalet haverier ska ha fördubblats på två år. Även om det är lätt att hitta artiklar om hur farligt det är att flyga i Indonesien så får man nog räkna in militära och polishaverier om man ska nå fram till sådana siffror. (Vilket ser ut att stämma med statistiken på Aviatin Safety Network, länk).
Därefter tas behovet av rapportering upp och det som gör texten om detta så intressant är fokuset på ärlighet, liksom att författaren tar upp problemet med hög “power distance” i den Indonesiska nationella kulturen. Power distance är ett begrepp från den kände kulturforskaren Geert Hofstede och avser avståndet mellan chef (eller folk med annan makt) och underställd som finns i ett samhälle. Dett är en dimension av kultur som har höga värden i Indonesien och däromkring, vilket i praktiken innebär att man mycket sällan säger emot folk med högre makt eller status. (Sverige har bland de lägsta värdena i världen på denna dimension, tydligt visande att vi har ett ovanligt jämställt samhälle jämfört med många andra.)
Författaren återkommer flera gånger till ärlighet och det reflekterar nog mer än bara det flygskerhetsfokus som texten har. I Indonesien, liksom i många länder i den delen av världen, kan det anses konfrontativt att ta upp problem och svåra frågor direkt – det riskerar att någon ska tappa ansiktet och kan störa harmonin mellan personer och grupper. (Till exempel är det i Indonesien fortfarande mycket känsligt att tala om de utrensningar av omkring en miljon kommunister och vänstersympatisörer som skedde 1965-66.)
Det som gör denna text intressant är att den sätter fokus på att när vi talar om flygsäkerhet kan vi aldrig bara fokusera på procedurer och teknik – vi måste också förstå det kulturella sammanhanget. Texter om detta är dock ofta skrivna av västliga forskare, journalister eller andra experter. Denna text är från någon som ser svårigheterna i sitt eget land och i sin egen kultur. Trots att det är mycket känsligt tar författaren upp detta så rakt på sak som möjligt och det gör det möjligt för oss andra att läsa texten och förstå vilken utmaning det är att förbättra flygsäkerheten i en sådan miljö och sammanhang.
Länk till text:
HONESTY IN AVIATION SAFETY
Fearful Air Traffic Controllers Depart
Många små saker ledde ut i diket för en Boeing 737
Det är alltid intressant hur små avvikelser från vanlig och planerad operationell verksamhet eller saker som inte riktigt tänkts på kan få oväntade konsekvenser. I dagens inlägg handlar det om hur en skärmsläckare och för stark banbelysning ledde till att en Southwest Airlines Boeing 737-300 åkte av banan i Nashville i december 2015.
Aviation Week har skrivit en artikel om denna händelse (länk nedan), vilken har som bakgrund att flygledare rutinmässigt släckte centrala banbelysningen eftersom piloter klagat på att just dess kvarts-halogenlampor var för starka. Just denna kvällen hade flygledaren i tjänst släckt dessa ljus utan att piloten begärt det.
Det var en halvtimme innan händelsen som flygledaren släckte den centrala belysningen på taxibanan, men råkade då också släcka kantbelysningen. Detta skulle kunna ha upptäckts på deras touch-screen kontrollskärm för bansystemet, men denna har en skärmsläckare som aktiveras efter fem minuter. På grund sv skärmsläckaren var flygledarna omedvetna om statusen på belysningen medan flygplanet taxade mot gaten.
Piloterna i flygplanet hade nu ingen belysning tänd på taxibanan och blev bländade av belysningen från terminalbyggnaden. Detta ledde till att de taxade av banan i samband med en sväng och stannade i ett dräneringsdike med kollapsat noshjul och skador på motorer och undersidan av flygplanet. Detta blev med andra ord en dyr händelse trots den begränsade hastigheten och relativt odramatiska karaktären.
Men det var inte slut med detta. Nio av de 138 passagerarna skadade sig vid evakueringen, vilken försvårades av att larmet “gear unsafe” fortsatte ljuda högt i cockpit under evakueringen. (Enligt utredningen kan denna endast tystas genom att slå ifrån en säkring eller genomföra en checklista för en orelaterad händelse.)
På grund av ljudet från larmet drabbades kommunikationen med kabinbesättningen. Enligt utredningen var passagerare uppe och gick och kabinbesättningen fick ingen kontakt med piloterna i cockpit vare sig via interphone (hade ingen ström) eller genom att knacka på cockpitdörren. Evakueringen gick trots detta relativt bra, men liksom skett vid olyckor på senare tid tog passagerare med sig väskor, laptops och annat när de åkte ned för sliden.
Läs gärna texten ovan igen, eller originalartikeln, och fundera på hur relativt små aspekter kan få ett stort inflytande på en händelse så att den hamnar utanför procedurer och träning och de som är där måste hantera situationen som den är. I detta fall gick det relativt bra, men lägg till lite rök, kanske brand (inte otänkbart i samband med avkörningen) och detta kunde ha varit mycket allvarligare. Sådana här mindre dramatiska händelser (jämfört med större haverier) är bra att ta upp i träning för att resonera kring hur man bör agera när det inte fungerar som tänkt och planerat.
Länk till artikel:
Lights-Out Error Instigated Southwest Accident Jan 24, 2017
Gamla piloter lika bra som unga?
Att det skulle finnas negativa konsekvenser av att åldras är i sig knappast kontroversiellt. Men hur mycket dessa konsekvenser påverkar piloters prestationer är en annan fråga. När FAA 2009 höjde åldersgränsen för piloter i flygbolag så var det efter att ICAO gjort samma sak 2006. Trots detta fanns lägre gränser kvar i vissa länder och bolag, t.ex. vann några Lufthansapiloter 2011 ett fall mot sin arbetsgivare när de enligt rådande kollektivavtal tvingades sluta flyga vid 60 års ålder. Detta bedömdes av Europadomstolen som ett fall av åldersdiskriminering.
Men hur är det med vetenskap kring detta? I en studie på 118 General Aviation piloter (länk nedan) så fann man en “significant but modest” försämring av prestationer över tre år, kopplat till nivå av certifiering/ratings och ålder. Man kom fram till att ju mer expertis (mer avancerade certifikat och ratings) en pilot hade, desto mindre påverkan hade ökande ålder. Kommunikation, speciellt med ATC, var en av de aspekter av prestationen som försämrades med ökande ålder,liksom trafikkonflikter och approaches. Samtidigt så påpekar man att en sekundäranalys visade att en del av att prestationerna inte försämrades mycket var att “traffic avoidance performance” var överlag bra. (Vilket jag inte får ihop med att hantering av trafikkonflikter försämrades.)
Som helhet verkar detta stämma med den intuitiva slutsatsen att en högpresterande pilot (med expertis enligt ovan) kan delvis kompensera för och minimera de försämringar som kommer med högre ålder. Vad som står klart är att endast ålder är en otillräcklig faktor för att avgöra om och hur mycket prestationsförmågan som pilot försämras. Naturligtvis vore det rimligt att gå igenom mer forskning på detta område, speciellt med fokus på piloter i flygbolag, men denna artikel får vara nog för denna gång och så får jag återvända till detta ämne igen framöver.
Länk till artikel:
Pilot age and expertise predict flight simulator performance
Forskning om single pilot cockpit – men det vill man helst inte tala om
Ibland hör man om saker man inte riktigt tror på och måste därför kolla upp dem. Och ibland är man inte riktigt säker ens när man har kollat upp det man hörde. I denna kategori är det jag nyligen hörde om europeisk forskning om single pilot cockpit för framtiden. Så jag fick naturligtvis kolla upp detta och vid första googlingen dök det upp, forskningsprojektet ACROSS – vilket står för Advanced Cockpit for Reduction Of Stress and Workload (se länk nedan). Detta är ett brett och stort europeiskt forskningsprojekt, med ett stort antal deltagare från industri och universitet (länk).
I översikten (länk) av projektet pratas det om ökad flygtrafik och den höga säkerhet som uppnåtts redan i flygindustrin. I detta sammanhang refererar man till hur tvåpilotssystemet bidragit till detta och redan här blev jag fundersam på grund av den ovanligt tydliga markeringen av detta. Men det behövde jag inte vara fundersam på länge för sedan omnämns i texten statistik om piloter som orsak till 60% av olyckor och därmed har trovärdigheten för texten tagit slut.
Alla som har läst om Human Factors mer än ytligt känner till 70%-myten och andra resonemang kring varför “pilot error” vare sig är rimligt eller relevant som begrepp (“Bad Apple”-myten, hur fokus på piloten döljer ansvar för andra o.s.v.) mer än väldigt sällan. Detta är Human Factors på grundläggande nivå och när någon tar upp sådan här statistisk avslöjar det alltid hur lite de vet om både flygsäkerhet och Human Factors. Det är med besvikelse jag ser en sådan här text på en sida som introducerar ett stort europeiskt forskningsprojekt.
Om man sedan tittar vidare på målen (länk) så finns även här formuleringar som uppenbarligen leder någon vart men som samtidigt tycks försöka dölja något. Man talar on att man vill bidra till minskad arbetsbelasrning och stress för besättningar samt att man vill underlätta när en pilot vilar eller är inkapaciterad. Men det är det tredje målet som framstår som det verkligt viktiga:
“ACROSS will identify aspects that currently prevent the reduction of the crew to a single pilot”. I meningen efter skriver man dock att single pilot operationer inte är målet för forskningen, för att därefter i sista paragrafen skriva att de lösningar som kan komma från projektet kan komma att möjliggöra framtida single pilot operationer.
Det är svårt, i alla fall för mig, att tolka det hela som något annat än att detta projekt handlar just om utveckling av single pilot cockpit och förmodligen som ett steg mot framtida fullt automatiserad flygning. Det kan också leda till förbättrad cockpit design och automation för tvåpilotssystemet, men det förefaller bara vara ett steg på vägen. Naturligtvis hade det varit mer rakt att skriva detta men det är troligtvis politiskt omöjligt. Allt detta kan jag förstå och jag är vare sig kritisk till projektets mål eller till att de inte kan skriva desssa rakt ut. Däremot är jag kritisk till de texter som skrivits på projektets webbsida. Men jag tror att det kommer att komma mycket intressant och värdefull forskning från projektet och ser fram emot att följa forskningen och diskussionerna kring denna.
Länk till ACROSS-projektets hemsida:
WELCOME TO ACROSS Advanced Cockpit for Reduction Of Stress and Workload
Peka på piloten – problemen med juridik och flygsäkerhet
Att juridik och säkerhet, speciellt flygsäkerhet, inte alltid fungerar bra tillsammans är inte nytt för den som följt incidenter och olyckor i flygindustrin en längre tid. Professor Sidney Dekker har skrivit en hel del om detta, bland annat boken “Just Culture” och även här på bloggen har vi tagit upp detta flera gånger tidigare, kopplat till frågor om säkerhetskultur (se här, här och här). På Global Humanitarian Aviation Conference (GHAC) i Geneve 2014 såg jag en intressant presentation on detta, till och med en av de bästa jag har sett avseende hur den enkelt tog upp grunderna för detta problem.
Peter Stein, som genomförde presentationen, är från början advokat men sadlade om till pilot och är nu Director of Aviation för Johnson Controls, d.v.s. arbetande på ett stort teknikföretags egna flygavdelning i USA. Han är också styrelsemedlem i Flight Safety Foundation. Mest intressant är dock hans expertis och perspektiv på kombinationen av juridik och flygsäkerhet. Presentationen finns länkad nedan och även om den bara visar de Power Point bilder han använde så är den enkel att titta igenom. Man kan ändå få bild av vad som sades men jag ska försöka lägga till en del för att underlätta att budskapet går fram för de som tittar igenom presentationen.
Presentationen inleds med histroien om haveriet med Comair 5191 på Kentucky-Bluegrass flygplatsen 2006 (start från fel bana, för mer se länk). Efter haveriet stämdes bolaget för vållande till annans död i en civilrättslig process. I denna användes flygsäkerhetsrapporter från FAAs ASAP, ett frivilligt rapporteringssystem (länk), mot Comair, rapporter som talade om tidigare problem på flygplatsen. Bolaget svarade att om flygsäkerhetsrapporter används mot flygbolag skulle det kunna leda till allvarliga effekter för rapportering. Comair förlorade målet trots detta från säkerhetssynpunkt mycket rimliga argument.
Presentationen fortsätter med att på enkla sätt förklara skillnaderna i utgångspunkt för hur juridik och säkerhetstänkande ser på ett haveri eller en incident. Detta följs av att haveriet i februari 2009 med Colganair 3407 tas upp (stall p.g.a. isbildning, länk). Utredningen fokuserade på kaptenens hantering av stallsituationen och i maj 2009 släpptes information om hans träning. Han hade underkänts på tre uppflygningar (“check rides”). Detta följdes av en civilrättslig process avseende vållande till annans död, i vilken det i interna mejl framkom att det funnits tvivel kring kaptenen inom Colgan. (Detta haveri ledde även till regeländringar avseende pilotutbildning och fatigue, men det får vi återkomma till i framtida inlägg.)
Dessa interna mejl var inget som Colganair var villiga att redovisa, men liksom i fallet med Comair 5191 och Cockpit Voice Recorder information, så kommer en domare att i de flesta fall följa principer om öppenhet och transparens snarare än att skydda information. Just detta kan vara ett stort problem för flygsäkerhet – ska det finnas rädsla för konsekvenser av att ta upp någons problem under träning? De flesta piloter har haft någon form av besvär i träning under sin karriär, men i ljuset av en olycka kan även ett enda misslyckat träningspass fås att framstå som orsaken till en olycka. Ska man inom ett flygbolag inte våga rapportera om svårigheter vid en flygplats eller om andra operationella svårigheter eftersom detta kan komma att användas mot bolaget vid ett haveri? Det finns mycket att fundera på avseende juridik och säkerhet och presentationen av Peter Stein utgör en utgångspunkt för sådana funderingar.
Länk till presentation:
Managing Legal Risk in a Just Culture
Recent Comments