Hem » Flygsäkerhet

Kategoriarkiv: Flygsäkerhet

Anders Ellerstrand: Flygledarens perspektiv del 3; hot och risker i samarbetet

Bakgrunden för detta hittar du här (länk till del 1). Den här frågan svarade 22 flygledare på: ”Vilka är de största aktuella hot och risker du ser i samarbetet mellan ATC och piloter?”

De överlägset flesta svaren – 15 av 22 – handlade om radio-kommunikation:
• Dålig kvalitet (tekniska brister, störningar)
• Flygplan som inte finns på frekvensen under lång tid (PLOC – Prolonged Loss Of Communications)
• Att piloten eller flygledaren inte noterar ett anrop
• Att flygledaren inte noterar en felaktig tillbakaläsning. Kan också vara att piloten inte ger flygledaren tid att korrigera en felaktig tillbakaläsning, utan t.ex. byter frekvens för snabbt
• Användande av icke-standardfraseologi, eller att piloter pratar för snabbt och/eller otydligt
• Missuppfattning av t.ex. en klarering
• Att en pilot tar emot en klarering eller instruktion som var riktad till någon annan. Ofta i samband med anropssignaler som låter lika (clashing callsigns)
• Blandning av CPDLC och radiokommunikation gör att pilotens möjlighet minskar när det gäller att bedöma mängden trafik och läge på annan trafik

Bilden ovan från tornet i Walvis Bay, västra Namibia

6 av 22 svar handlade om att flygledare och piloter inte förstår varandra och därför visar för lite hänsyn. Det framfördes önskemål om fler möjligheter för professionella utbyten.

5 av 22 svar handlade om piloter som inte följer klareringar. Det är vanligt när det gäller allmänflyg och skolflyg i trafikvarvet och kan då handla om att piloten är dåligt insatt i lokala procedurer. Det kan också vara flygplan på högre höjd och då gäller det ofta att man inte följer tilldelat värde för stig eller sjunk. Flygledare uppfattar t.ex. att piloten överskattar flygplanets förmåga att stiga på hög höjd, kanske i tron att man hjälper till.

5 av 22 svar handlade om “confirmation bias”; att piloter hör det man vill höra eller förväntar sig att höra. Som t.ex. att man begär FL380, får FL360 och ändå stiger till FL380. Eller att man förväntar sig en bana i användning och behåller denna mentala bild trots att klareringarna säger något annat. Militära piloter med egen radar kan överskatta sin förmåga att skapa sig en fullständig bild av trafiksituationen. Det kan finnas trafik på andra frekvenser eller trafik som inte syns på flygplanets radar. ATC kan också förutsätta en avsikt hos en flygning utan att få den verifierad.

Slutligen tog 3 av 22 svar upp oväntat beteende. Det kan vara flygplan som flyger med oväntad fart, svänger med oväntad bankning eller stiger/sjunker med oväntad rate. Ibland är det bara oväntat, ibland ett brott mot publicerade procedurer. Det här kan få stor betydelse, framförallt i inflygningsfasen då flygplan ligger tätt i ett flöde där avvikelser snabbt kan ge underskriden separation.

Anders Ellerstrand: Flygledarens perspektiv del 2; operativa risker

Bakgrunden för detta hittar du här (länk). Den här frågan svarade 22 flygledare på: ”Vilka är de största operativa risker du ser som påverkar ditt arbete?”

Hela 12 av de 22 som svarade tog upp den tekniska utrustningen:
• Man ser risker för kraftbortfall, radarbortfall eller fel på radiokommunikation. Sådana problem skulle kunna vara följden av cyber-attacker.
• Det finns risker som beror på att olika tekniska system inte är kompatibla. Det kan handla om att angränsande länder använder olika system. Förändringar i ett land kan få följdverkningar i ett annat land utan att detta planerats för.
• Ny teknik ökar komplexitet och ökar kraven på kompetens. Fel i komplexa system kan vara svåra att analysera och åtgärda.
• Allt mer avancerade system medför två motsatta risker – dels att man blir alltför beroende av dem, dels att man inte förstår dem tillräckligt väl för att verkligen utnyttja dem.
• Nya tekniska hjälpmedel ökar kapaciteten vilket utnyttjas så att flygledare hanterar mer trafik. Det kan göra en situation med tekniskt fel svår att hantera.

Bilden ovan från apparatrum på ATCC – Eros, Windhoek, Namibia

8 av de 22 som svarade tog upp misstag av piloter:
• Höjdavvikelser (level bust)
• Militär trafik eller drönare som inte agerar korrekt med hänsyn till luftrum och procedurer
• Piloter som inte följer sin klarering eller som avviker från förväntat beteende, t.ex. snabb och oväntad fartreduktion under inflygning
• Missförstånd i radiokommunikation, ofta i samband med språksvårigheter
• VFR (med bristande kunskap om luftrum/procedurer) i TMA

Sex av de 22 som svarade tog upp misstag av ATC:
• Trafik från andra ATS-enheter som inte koordinerats
• Störningar i den operative miljön – kan vara flygledare som gör andra uppgifter i position eller personer som besöker och stör
• Undermålig utbildning av nya flygledare (leder till ojämn nivå/standard bland kollegor)
• Flygledare som missar felaktig tillbakaläsning av pilot

Bland övriga saker som togs upp kan nämnas:
• Tekniska fel på flygplan – kommunikations eller navigationsutrustning
• På flygplatser rör sig flygplan och fordon nära varandra med små marginaler för fel
• Blandning av starter och landningar på samma bana. Ett flygplan som behöver avbryta inflygning kan flyga ikapp flygplan som just lättat
• I högtrafiksituationer kan en oväntad händelse (fågelkollision på banan eller en drönare i CTR) snabbt leda till ökad arbetsbelastning

Anders Ellerstrand: Flygledarens perspektiv del 1

Jag fick en fråga från ett flygbolag. För deras CRM-utbildning ville de få en bild av hur flygledare ser på sitt arbete, särskilt på samarbetet mellan flygledare och piloter och på flygsäkerhet. För att hjälpa till gjorde jag en enkel undersökning. Fem frågor skickades (via mail och sociala media) till 42 flygledare runt om i världen.

De fem frågorna var:
• Vilka är de största operativa risker du ser som påverkar ditt arbete?
• Vilka är de största aktuella hot och risker du ser i samarbetet mellan ATC och piloter?
• Vilka är de vanligaste saker som piloter säger eller gör som innebär en ökad risk ur ett ATC-perspektiv?
• Vilka är de vanligaste missförstånden mellan piloter och ATC?
• Vilka är de mest irriterande saker piloter säger eller gör ur ett ATC-perspektiv?

Hela 22 av dessa 42 svarade på frågorna – 16 män och 6 kvinnor. Sammantaget representerar svaren flygledares erfarenhet från fyra världsdelar (Asien, Afrika, Australien och Europa – med stor tyngdpunkt i Europa), tolv länder, arbete i torn, inflygnings- och områdeskontroll samt militär och civil flygtrafikledning. Ett stort tack till alla ni flygledare som tog er tid att svara på frågorna!

Inga svar kom från flygledare i Namibia men alla bilder som illustrerar inläggen kommer från Namibia!

Bilden ovan från Hosea Kutako flygplats, Windhoek, Namibia.

Denna undersökning uppfyller naturligtvis inte några vetenskapliga krav och resultaten gör inga anspråk på att vara statistiskt representativa. Det som framkommer av svaren från 22 flygledare är naturligtvis inte någon korrekt eller fullständig bild av vad världens flygledare tycker eller upplever.

Det hindrar dock inte att det kan vara intressant att ta del av resultatet. Det kan finnas ett värde i att reflektera kring svaren och kanske dra någon lärdom av dem. I en serie inlägg här på bloggen kommer jag att redovisa en sammanfattning av svaren.

Anders Ellerstrand: Automation del 5 – ersätta eller hjälpa?

Här vill jag ta upp några egna reflektioner kring detta med automation, med tillbakablickar på tidigare blogg-inlägg.

I ett tidigare blogg-inlägg (Automation del 1 – Fitts List och MABA MABA) nämndes att Dekker och Woods kritiserat Fitts List eftersom den leder oss fel. Utmaningen med automation är inte att allokera uppgifter på bästa sätt utan hur man får människa och maskin att arbeta bra tillsammans.

Att detta är en utmaning som dessutom är svår kan man förstå. I ett tidigare inlägg (Automation del 4 – är det så enkelt?) såg vi hur en självkörande bil inte kunde hantera en människa som agerade utanför mjukvarans definitioner. En människa som leder en cykel och korsar en väg där det saknas övergångsställe fanns inte med som en möjlighet.

Om man arbetar med tekniska lösningar för automation är det nog lätt att se människan som problemet. En människa är inte förutsägbar på samma sätt som teknik oftare är. Det gör ju att varje situation får fler möjligheter att ta hänsyn till. Det är ganska lätt att komma till slutsatsen att det bästa vore fullständigt autonoma system där man inte behöver ta hänsyn till mänsklig variation. Som vi redan sett (Automation del 2 om automationens ironier) så finns det dock knappast några system som inte har gränsytor mot människor – i t.ex. design, tillverkning, underhåll och utveckling. På liknande sätt kan den som t.ex. arbetar med människor se automation som något negativt med krav på kompetensutveckling eller som något som förtar arbetsglädjen.

Precis som Dekker och Woods säger är utmaningen att få människa och maskin att arbeta bra tillsammans. För att lyckas med det krävs en systemsyn där man tittar på helhet istället för delar. Där passar tankarna på ett distribuerat kognitivt system (se separat blogginlägg om detta) väl in. Använder man systemsyn då man studerar ett distribuerat kognitivt system så inser man också att minst lika viktigt som delarna är interaktionen mellan delarna och då hamnar man på ett område som är högintressant för denna blogg – Human Factors. I ett tidigare blogginlägg (Human Factors – vad är det?) refererade jag till ett blogginlägg av Steven Shorrock som presenterade fyra varianter av Human Factors där den fjärde varianten pekar på just behovet av ”socio-teknisk systeminteraktion” där design ska se på gränsytor mellan människor och miljö, inklusive teknik med automation.

Ur ett Human Factors perspektiv ska design alltid arbeta med dubbla mål – att förbättra systemets prestanda samt att förbättra människans välbefinnande. Med ett sådant perspektiv tror jag inte man har som mål att låta automation ersätta människan. Istället ska automation vara en del i ett socio-tekniskt system där det viktiga är hela systemets prestanda. Automationen och människan ska stödja varandra på ett sätt som gör arbetet positivt för människan. Automation ska inte ses som ett hot mot människan utan något som gör jobbet roligare och som gör det möjligt att prestera bättre.

Det finns nog anledning att återkomma till automation här på bloggen … 😉

NOTAMs – kan det äntligen bli en förändring?

NOTAMs – Notice to Airmen – är den information om olika förhållanden längs en rutt eller på en plats som kan påverka flygsäkerheten. Så långt är allt väl, men alla som tvingas läsa dessa varje dag de är ute och flyger vet hur problematiskt det är med formatet och läsbarheten. Det handlar om ett format som togs fram för att fungera med den teknologi som fanns för hundra år sedan och som som inte anpassats till utvecklingen därefter. Speciellt på längre rutter blir de mängder med NOTAMs som finns mycket svåra att ta sig igenom utan att det finns risk för att missa något som kan vara viktigt.

Det är pålitliga sajten AINonline som nyligen skrivit om detta (länk nedan). Ämnet har tidigare tagits upp här på bloggen (länk) och har länge varit ett av de minst uppmärksammade men mest problematiska av utmaningar för flygindustrin. Det är nog få piloter som inte någon gång under sin karriär svurit över NOTAMs.

NOTAMs har vid flera tillfällen tagits upp som en bidragande orsak till incidenter, till exempel 2017 då Air Canada 759 var nära att landa på en taxibana på flygplatsen i San Francisco. I sin rapport om händelsen konstaterade den amerikans haveriutredningsmyndigheten NTSB att NOTAMs ofta är oläsliga och ignoreras samt rekommenderade att ett bättre system för att förmedla denna typ av information tas fram.

Till det som har hänt nu – nyligen beslutades det i representanthuset i USA att NOTAMs ska förbättras. Detta ska först tas upp i senaten, men ett positivt beslut förväntas där. Uppgiften att utföra arbetet kommer sedan att gå till den amerikanska luftfartsmyndigheten FAA. En grupp av experter kommer att sättas samman och en tidsperiod på 18 månader bedöms som en rimlig förväntan på detta arbete. Det betonas att gruppen av experter ska inkludera Human Factors expertis för att få till ett fungerande och säkert system.

Det är inte runt hörnet att flygindustrin äntligen får till en bättre lösning avseende NOTAMs, men detta är i alla fall ett första steg. Det återstår att se om en ny lösning kan tas fram och om den kan ta sig igenom de tekniska, administrativa och andra hinder som kan komma att försvåra detta projekt.

Länk till artikel:
Bill To Improve Notam System Takes Step Forward

Bromwel Apondi: Är problemet med C.A.T. vädertjänstens prognoser eller fenomenet i sig?

Jag heter Bromwel, är 23 år och har precis tagit en kandidat i meteorologi på Lunds universitet. Just nu jobbar jag som prognosmeteorolog på SMHI och är baserad i Göteborg. Utöver meteorologin har jag haft ett stort intresse för flygvärlden sen jag var yngre och det kändes bara rätt att få med det i mitt examensarbete som utfördes i våras. Med hjälp av Michael Johnsson på TFHS fick jag ihop ett väldigt intressant arbete som handlar om klarluftsturbulens.

Klarluftsturbulens(C.A.T.) är ett av problemen som upplevs inom flygvärlden. Att den är osynlig gör det nästan omöjligt att undvika C.A.T. under luftfärd. Som tur är fenomenet studerat till en nivå där C.A.T. prognoser kan produceras så piloter kan undvika områden där C.A.T. kan förekomma. Dessa prognoser är presenterade i SWC (Significant Weather Charts) som en standard enligt WMO genom ICAO. Men dessa har uppfattats som otydliga och är inte så pålitliga av piloter bland andra. Anledningen till varför har varit en intressant resa som har inneburit mycket läsning av ICAO Annex 3, intervjuer med prognos meteorologer och piloter och en hel del fundering.

Det visade sig att dessa standard prognoser för C.A.T. används mest som en “heads up” för piloterna. Piloterna litar inte på dom tillräckligt mycket för att det ska ha en påverkan på flygrutterna. Detta var baserat på att C.A.T. områden som visas på SWC kan ibland vara oundvikligt stora och presenterade på ett otydligt sätt. I nuläget är C.A.T. ett problem som löses på plats på grund av bristande förtroende. Dessutom går piloterna mest på erfarenhet när det gäller var C.A.T. brukar upplevas och på vad andra piloter rapporterar in.

När det gäller verifiering av C.A.T. visade sig att det finns inget standard sätt som rapporteringen sker på. Piloternas rapportering av turbulens var enligt baserad på deras känsla och hur mycket flygplanet påverkas av turbulensen. Hur skakigt det blir pga C.A.T. och andra typer av turbulens är baserad på flera andra faktorer som flygplanets storlek, hastighet, höjd och var på flygplanet observanten är bland annat. Därför kan ett litet flygplan skaka till mycket mer än en större flygplan under samma turbulenta förutsättningar. Det i sin tur påverkar vad piloterna rapporterar in vilket påverkar uppfattningen av hur turbulent det egentligen var. Enligt ICAO Annex 3 ska C.A.T. rapporteras i form av EDR (Eddy Dissipation Rate). EDR är en standardbeskrivning av turbulens som beskriver hur turbulent atmosfären är istället för hur mycket flygplanen påverkas av turbulensen. Olika flygplanstyper i samma turbulenta förutsättningar ska visa samma värde för EDR. Att EDR saknas kan vara en anledning till varför C.A.T. prognoserna inte har utvecklats mer än vad dem har gjort. Det hade nog hjälpt till att få till bättre prognoser.

En undersökning på hur datan till C.A.T. prognoser såg ut vs. hur de presenterades gjordes också. Det visade sig att datan vi har nu för C.A.T. prognoser kan presenteras på ett tydligare sätt. SWC visar bara var basen och toppen på C.A.T. området kan befinna sig och ut utbrett området är. Dessa områden kan vara flera kilometer breda och väldigt tjocka vertikalt vilket betyder att piloterna måste oftast flyga genom dessa områden. Enligt datan kan kan ta fram hur tjockt dessa områden är men också var inom områden det är förväntat värst C.A.T. Det sistnämnda finns inte med på SIGMET men hade varit väldigt gynnsamt för piloter för minst påverkan av C.A.T. Även om vi inte kan undvika all C.A.T. så kan vi åtminstone undvika det värsta.

Det finns säkert andra förbättringsmöjligheter för C.A.T. prognoser men den dessa förslagen i arbetet utgår ifrån det som redan finns. Att de inte följs upp är lite problematiskt eftersom C.A.T. påverkar flygsäkerheten. Förhoppningsvis kan ICAO följa upp standarden för SWC/SIGMET och om rapporteringen sker som det ska. Vi kanske inte kan se C.A.T., men vi har tillräckligt för att förutse var det kan förekomma och förhoppningsvis undvika dessa områden på ett säkert, effektivt och miljövänligt sätt.

Om ni vill läsa mer om arbetet så finns det på denna länk: A study of the forecasting, presentation and verification of clear air turbulence

Bromwel Apondi

Anders Ellerstrand: Ett distribuerat kognitivt system

Jag har svårt att tänka mig att rubriken lockade till läsning, men eftersom du nu har börjat ska jag försöka hålla dig kvar genom att säga att det handlar om din vardag och ditt arbete.

En synonym för ordet distribuera kan vara fördela. Kognition betyder att det handlar om tänkande, kunskap, information. Distribuerad kognition innebär att vi använder vår omgivning som hjälp för kognitiva funktioner. Vardagliga exempel kan vara att göra en inköpslista när vi går och handlar eller att vi skriver upp släktens födelsedagar på en väggkalender. Dessa anteckningar hjälper oss att minnas, vilket är en kognitiv funktion.

Ett distribuerat kognitivt system är alltså ett system där tänkandet är fördelat. Inom kognitiv vetenskap utgår man oftast från en individ, men vill vi förstå arbete så är det sällan resultatet beror bara på en individ. Ett exempel är ett flygplans cockpit. Flygningens framgång beror på ett samarbete mellan två piloter och de tekniska system de arbetar med. Man kan säga att en cockpits kognitiva egenskaper skiljer sig från en enskild pilots kognitiva egenskaper.

För snart 25 år sedan skrev Edwin Hutchins (University of Californa) den idag klassiska artikeln ”How a Cockpit Remembers Its Speeds” där han lade grunden till ett teoretiskt ramverk för ett distribuerat socio-tekniskt system. Han använde en DC-9 cockpit som exempel. Då inflygningen planeras ska relevant fart beräknas för olika skeenden under inflygningen och landningen. De olika farterna beror på flygplanets aktuella vikt. För att minnas de olika farterna markeras dessa på hastighetsmätaren med ”speed bugs”.

Denna hjälp att minnas kan jämföras med din handlingslista i affären. I en cockpit har piloterna var sin uppsättning av instrument så markeringarna måste göras på båda sidor och jämföras så att de är lika vilket möjliggör för piloterna att hjälpa varandra att minnas.

Konceptet går naturligtvis att hitta på fler arbetsplatser. Själv tänker jag på en kontrollcentral där två flygledare jobbar i en sektor och bildar ett system som liknar en cockpit. Då jag började arbeta som flygledare skrev jag ner klareringar på en bit papper monterad i en plasthållare. Idag matas klareringen in i ett tekniskt system men en av funktionerna är fortfarande att det hjälper flygledaren att komma ihåg vilken klarering som gavs.

Naturligtvis finns det många fler exempel på distribuerad kognition där människor och maskin tillsammans gör det möjligt att t.ex. ständigt bli avbruten och ändå kunna återgå och slutföra en uppgift. Tekniska alarm och kollegans hjälp att fokusera på rätt saker kan vara andra exempel.

Detta synsätt fokuserar på behovet av systemsyn. När vi t.ex. vill förbättra flygning eller flygtrafikledning kan vi inte isolerat förbättra teknik genom mer automation eller personal genom bättre utbildning. Förändringen behöver utgå från en förståelse av hur det distribuerade kognitiva systemet fungerar. Tekniska förändringar måste ta hänsyn till de människor som ska använda det och utbildning måste ta hänsyn till tekniska system. Det är viktigt att förstå och ta hänsyn till relationer och gränsytor inom systemet.

Ett problem, som Hutchins pekade på, är att det är relativt lätt att se och förstå det tekniska systemets möjligheter och begränsningar. I en cockpit är ”speed bugs” enkla att observera och arbeta med. Hur piloterna minns de aktuella farterna har vi svårare att observera och svårare att förstå hur vi kan utveckla.

Jag vet att Lunds Universitet nyligen slutfört en artikel som arbetat vidare på Hutchins gamla klassiker och introducerat nya sätt att se på det distribuerade kognitiva systemet i en cockpit. Kanske kan Nicklas övertyga någon av författarna att berätta om det här på bloggen?

Kris! Därefter femton minuter till första meddelande…

Hur kan dåliga nyheter hanteras i en tid när nyheter sprids snabbare än någonsin tidigare? Detta är en stor och svår fråga för många organisationer, men speciellt för flygbolag och deras hantering av incidenter och haverier. Det finns alltid mediaintresse för dramatiska händelser med flyg och därför måste varje flygbolag ha planer för hur sådan händelser ska hantera även avseende media. I en intressant artikel på sajten itproportal.com (länk nedan) tas detta upp med fokus på dagens situation och hur nyheter snabbt sprids via informella kanaler.

Qantas flight QF 32 med en Airbus A380 hade 2010 en brand i en motor fyra minuter efter takeoff från Singapore. När flygplanet landade på samma flygplats nittio minuter senare rapporterades det redan från flera nyhetskanaler att flygplanet havererat. Dessa uppgifter baserades på bilder och kommentarer från sociala medier, på vilka det fanns uppgifter flygplansdelar på marken, rapporter om en explosion i luften och flera platser i Indonesien där flygplanet kraschat. Inget av detta var sant men så fort och vilt spred sig denna typ av ”nyheter”.

Som gensvar på denna nya situation har IATA nyligen publicerat riktlinjer avseende kriskommunikation samt hantering av anseende och varumärke för flygbolag. Enligt dessa riktlinjer kan ett flygbolags anseende och kommersiella verksamhet komma till allvarlig skada om det inte reagerar snabbt. Rapporten uppger att med ”snabbt” avses att en reaktion inte kan låta vänta på sig längre än femton minuter. Därefter kan spridningen av rykten och kommentarer, med eller utan grund i verkligheten, ha tagit över nyhetsflödet.

Detta är en helt ny verklighet jämfört med den ”Golden Hour” som tidigare rekommenderades. Denna tidsram gav möjlighet till att aktivera krisplaner, samla krisledningen, bekräfta händelser och detaljer samt formulera ett svar. Allt detta tillhör nu en svunnen tid. Strategin som rekommenderas numera är ”always on”, d.v.s. att flygbolag alltid måste lyssna och vara beredd att reagera på händelser via sociala medier.

Detta innebär att för alla operatörerna, utom de riktigt små, som har någon form av operationell kontrollcentral så måste denna också kunna följa och hantera media, inklusive sociala. Enligt artikeln har t.ex. American Airlines sådana roller för personal i sin kontrollcentral. Med tidsmarginaler på minuter kan man ändå fundera lite kring risken att det kan bli fel. Det finns nog dock inga andra alternativ – om inte flygbolaget själv tar initiativ avseende vad som kommuniceras om en händelse så kommer ändå att kommuniceras om den. En redan svår uppgift har därmed blivit så mycket svårare.

Länk till artikel:
The era of always on crisis communications for the aviation industry has arrived

Anders Ellerstrand: Automation del 4 – är det så enkelt?

Jag kan avslöja redan nu att jag avser besvara frågan med ett ”nej”…

Utgångspunkten är en händelse i Arizona, 18 mars 2016. En självkörande Volvo XC90 körde under mörker på en människa med en hastighet av 70 kilometer i timmen. Offret, en 49-årig kvinna som ledde en cykel, kastades iväg 20 meter och dog. Olyckan har utretts under 20 månader av US National Safety Transportation Board, NTSB och det hela har naturligtvis uppmärksammats. Detta inlägg bygger på två artiklar (länkar finns i slutet av detta inlägg).

Bilen var en av Ubers app-taxibilar. Den hade dels en radar som upptäckte kvinnan drygt 5 sekunder före olyckan, dels en s.k. lidarsensor som upptäckte kvinnan något senare. Det gav egentligen gott om tid att undvika olyckan. Systemet gjorde dock först en analys av vad den upptäckt och klassade kvinnan först som ”bil”, sedan som ”övrigt objekt”, sedan tillbaka som ”bil”, tillbaka till ”övrigt objekt”, sedan till ”cykel”, åter till ”övrigt objekt” och slutligen tillbaka till ”cykel”. För varje ny klassning, startades en ny process för att analysera vart det upptäckta objektet var på väg. Dessa olika klassningar ledde till att systemet inte kunde bedöma vart objektet var på väg och till att inbromsning inte var nödvändig.

Att systemet aldrig klassade kvinnan som en människa berodde på att det inte letade efter människor annat än vid övergångsställen. Att människor skulle kunna korsa en väg utanför övergångsställen var inte en möjlighet för systemet som alltså saknade en möjlighet att identifiera kvinnan som människa.

Den som vill kan här återvända till ”Automation Del 1” (länk) för att läsa om vad Fitts list har att säga om vad människan är bra på. Även om en människa kan ha svårt att t.ex. se en mörkklädd person i mörker så har vi god förmåga att uppfatta variationer och mönster. Vi kan också dra slutsatser från våra observationer, vi kan göra bedömningar även utifrån bristande underlag och vi kan improvisera och vara flexibla.

Det verkar som att Uber var så oroliga för falsklarm (onödiga inbromsningar) att man lagt in en fördröjning på en sekund från identifierad risk för kollision till inbromsning. Först 1,2 sekunder före kollisionen förstod systemet att bilen skulle träffa kvinnan, att en undanmanöver inte var möjlig och att nödinbromsning var nödvändig. Med en sekunds fördröjning startade nödinbromsningen alltså 0,2 sekunder innan kollision och ett alarm startade i bilen.

Sista säkerhetsnätet var den säkerhetsförare som fanns ombord. Hon lär dock ha tittat på film och såg inte vad som var på väg att hända. Då alarmet kom, tog hon ratten, kopplade ur automatiken och bromsade. När hennes fötter trampade på bromsen hade det gått nästan en sekund sedan kvinnan som korsade gatan hade träffats av bilen.

Här kan man ju återvända till ”Automation Del 2” (länk) och fundera på vad Bainbridge skrev om automationens ironier. När det gäller Uber-systemet och dess mjukvara så är det naturligtvis design utförd av människor vilket innebär att vi inte slipper problem med mänskliga fel för att vi automatiserar. Det är vanligt då vi automatiserar att vi lämnar övervakningen till människan trots att det inte är något människan är bra på. Därför krävs det alarm. Sådana alarm måste ges i god tid och med tydlig indikation på vad som är fel och vad som ska göras. Bainbridge pekade också på att automation ofta ökar krav på människan och leder till ökat behov av utbildning.

Det var alltså en Volvo som var inblandad i olyckan men Volvos egna säkerhetssystem var avstängt. Istället användes Ubers egna system. Det har påståtts att olyckan kunnat undvikas om Volvos system använts samtidigt som det knappast varit rimligt att låta två olika system hantera säkerheten samtidigt. Uber skriver i ett uttalande att man beklagar olyckan men nu har gjort förbättringar. Bland dessa förbättringar finns en förändrad utbildning av säkerhetsförarna och att man nu har två säkerhetsförare i varje bil! Det antyder ju att man åtminstone i någon mån ser olyckan som ett resultat av den ”mänskliga faktorn”.

Bland slutsatserna från utredningen finns också att Ubers program för självkörande bilar inte hade någon safety manager eller avdelning för operativ safety. Man har numera ändrat sin organisation för safety och infört ett system där anställda kan rapportera safety-händelser anonymt.

Här kan man återvända till Nicklas artikel kring FAA och EASA (länk) och fundera på myndigheternas roll och förmåga. Jag hittar inget som antyder att Uber inte följde myndigheternas krav. Automation och autonomi tågar snabbt in i vår vardag. Kan myndigheterna hantera detta?

Jag tror alltså inte att det är så enkelt att lämna över allt från människa teknik. Jag ser hellre att tekniken hjälper människan än att tekniken ersätter människan. Det får dock bli ämnet för ett senare inlägg.
Källor:

https://www.wired.com/story/ubers-self-driving-car-didnt-know-pedestrians-could-jaywalk/

Anders Ellerstrand: Hindsight – tidning om flygsäkerhet. Nummer 29 ute nu!

Eurocontrol påkostade tidning om flygsäkerhet kommer ut med två nummer om året och nu är det alltså dags att ta del av Hindsight 29 – https://skybrary.aero/bookshelf/books/5377.pdf

Tidningen produceras främst för flygledare men läses av många inom branschen, inte minst piloter. Titeln ”Hindsight” kan översättas till ”efterklokhet” och syftet med tidningen är bl.a. att hjälpa operativa flygledare att ta del av andra flygledares erfarenheter. Redaktör för tidningen är Steven Shorrock och han har åter lagt ner ett mycket gediget arbete på att sätta samman tidningen.

Den senast utgåvan har ”målkonflikter och kompromisser” som tema och de olika artiklarna ger många intressanta vinklar på ämnet. Du hittar en riktigt bra introduktion av Steven Shorrock och du hittar två artiklar som handlar om ”QF32”, dvs Qantas Airbus 380 där besättningen gjorde en mirakulös lyckad landning efter att en motor exploderat och orsakat hundratals fel, på bl.a. styrsystem. Bland de mer kända författarna hittar du Erik Hollnagel som skriver om osynliga kompromisser och synliga konsekvenser, samt Nippin Anand som skriver om erfarenheter från Costa Concordia. De 80 sidorna innehåller naturligtvis mycket, mycket mer!

Så småningom kommer tidningen att komma som papperstidning till de som prenumererar, men redan nu kan du alltså ladda ner den som pdf-tidning!