Home » Human Factors (Page 14)
Category Archives: Human Factors
Möte på ICAO – Dag 3: Struktur och svårigheter
Här kommer en rapport till från denna veckas “reality show” på ICAOs högkvarter i Montreal. Den första dagen hade en hel del drivkraft och energi, men en del grundläggande frågor återkom regelbundet, till exempel om vem de tilltänkta läsarna är, hur manualen ska vara uppbyggd och vad den ska omfatta. Å ena sidan ville alla ha en enkel och lättläst text, samtidigt är det ett formellt dokument som kräver en viss grad av formellt språk. Å ena sidan finns det mycket som alla vill ta med i manualen, å andra sidan vill alla ha en kort manual o.s.v. Vilka områden som hör ihop eller bör hållas isär var också inte helt enkelt. Det blev allt mer klart att alla i gruppen hade eller gjorde olika antaganden om detta, vilket gjorde det svårt att komma vidare.
Trogen min vana av att inte ha ändlöst med tålamod sökte jag klarhet om dessa grundläggande saker och det blev så här:
Omfattning – Fokus på en grundläggande och kort manual, eventuella behov av mer beskrivande texter får tas upp senare i kompletterande texter (sådant vägledande material publiceras av ICAO som “circulars”).
Avsedda läsare – ICAOs personal och andra arbetsgrupper liksom staters myndigheter är primär “kund”, därefter alla med intresse av HF/HP-frågor, därefter så många som möjligt som arbetar inom flygindustrin.
Grundläggande struktur – Första kapitel om Human Factors och Human Performance, definitioner, centrala begrepp, roll Inom industrin o.s.v. Kapitel två tar upp “Human Performance Principles”, de grundläggande och breda “sanningar” som gäller avseende HF/HP. Tredje kapitlet tar upp vilka som är berörda av HF/HP, nytta, cost/benefit o.s.v. Fjärde tar upp applikationsområden för HF/HP som CRM, design, maintenance o.s.v.
Tanken med kapitelindelnigen var att besvara frågorna vad det handlar om, vad är grunderna, varför är detta värdefullt och hur används det. Efter detta utarbetades en mer detaljerad kapitelstruktur, med underkapitel. Imorgon kommer arbete att fortsätta med att försöka formulera de grundläggande “Human Performance Principles” som ska finnas i kapitel två. Jag känner mig tveksam till detta men det är en nödvändighet eftersom en hel del ICAO dokument referera till just dess “principles”, vilket är lustigt eftersom de inte ens existerar.
Jag ska inte ljuga och säga att detta kändes som en väldigt effektiv arbetsdag, men samtidigt blev det klart för mig hur viktigt det är att lägga tid på de diskussioner son avklarades. I gruppen har vi många olika bakgrunder – tillverkare, flygbolag, flygtrafikledning, myndighetsutövning, forskning o.s.v. Om inte definitioner, begrepp och avgränsningar reds ut i denna grupp så är nog risken stor att skrivandet av en manual skulle leda till något son de flesta skulle vara missnöjda med. Om jag och Harry Nelson från Airbus skrev ihop texten skulle den vara jättebra för piloter men förmodligen inte alls reflektera andra grupper. Så det är med blandade känslor jag lämnar denn dag bakom mig – jag skulle vilja ha haft mer gjort, men det är nog viktigt att kunna acceptera att det krävs klarhet för att kunna skriva ihop något som till slut blir bra och användbart.
Möte på ICAO – Dag 2: Start och definitioner
Ett inlägg med ordet “definitioner” i titeln är säkert inte speciellt säljande men det var vad första dagens möte med ICAOs Human Performance Task Force (HPTF) handlade mest om. På fjärde våningen i ICAOs byggnad i downtown Montreal möttes gruppen för första dagen av fyra för detta möte.
Bland deltagarna i gruppen finns Steven Shorrock från Eurocontrol, som är erfaren avseende Human Factors i flygledning, redaktör för Eurocontrols tidskrift om säkerhet “Hindsight” samt nyligen kommit ut med en bok (se nedan). En annan “HF-kändis” är Immanuel Barshi, som är en mycket erfaren forskare på NASA Ames. Därutöver deltog HF ansvarig på Japan Airlines, en representant var från FAA, EASA och UK CAA, två från Airbus (representanten från Boeing kunde inte komma denna gång), en från NATS i UK och några från ICAO. Som helhet är HPTF en grupp med mycket erfarenhet och expertis.
Det närmar sig midnatt här och det är lite sent för att beskriva första dagens diskussioner i detalj. Men det handlade mycket om definitioner. Så tråkigt det kan låta så stod det snart klart hur viktigt det är att det blir rätt led definitioner. Vad son tas upp i en ICAO text måste stämma överens med andra texter inom ICAO, annars kan det snabbt bli stora problem. Dessutom finns det i industrin en hel del aktörer som är beroende av vissa definitioner för sin affärsidé – något jag inte tänkt på tidigare. Beroende på hur TEM, CRM och andra begrepp inom Human Factors definieras som mer eller mindre breda och viktiga så kan det påverka företag som säljer träning och konsulttjänster inom dessa områden. Därför var en annan viktig del av dagen att diskutera vilka andra grupper inom flygindustrin som påverkas av texten i detta dokument. Med detta och en hel del definitioner avklarade så kommer mötet att fortsätta imorgon med andra aspekter av att skriva om HF manualen Doc 9683.
Möte på ICAO – Dag 1: Ankomst till Montreal
Denna vecka kommer inläggen att handla om dagsrapporter från det möte på ICAO i Montreal som jag deltar i denna vecka. Detta möte handlar om den Human Perfromance Task Forxe (HPTF) som ICAO har satt samman för att skriva om och förnya ICAOs dokument om Human Factors och Human Performance, Doc 9683 (länk). Detta dokument är från 1996 och med tanke på att Human Factors fortfarande var under utveckling och att CRM bara hade existerat i ett drygt årtionde så är det mycket som har hänt sedan dess.
Ett tiotal personer har blivit inbjudna att delta i detta arbete, mestadels experter inom Human Factors men även en del med mer praktisk erfarenhet och utöver detta tillkommer några som arbetar på ICAO och är experter på dess dokument och hur de ska skrivas. Arbetet leds av Dr. Michelle Millar som är Tevhnical Specialist Human Performance vid ICAO. Det är värt at notera att Human Factors, det korrekta namnet på det vetenskapliga området, inte används mer än vid enstaka tillfällen i ICAO dokument, utan istället används Human Perfromance – bara detta är mågot som ibland skapar en del förvirring i industrin.
På söndagen flög jag först från min nuvarande hemvist till Boston och sedan till Montreal. Under dagen idag har jag förberett mig för mötet genom att läsa på de dokument som tagits fram för mötet samt de förslag till texter som skrivits av de som är med i gruppen. Jag hann även med att se en del av staden tillsammans med min vän Dr Trang Dao, som bor och arbetar i Montreal. Trang är en erfaren psykiatriker som under de senaste åren allt mer specialiserat sig på piloter och flygindustrin. Sedan Germanwings har hon varit allt mer involverad inom flygindustrin, mer ett flertal presentationer på konferenser samt konsultarbete.
Jag hoppas verkligen att de närmaste dagarna bjuder på en del att berätta samt sådant jag kan ta upp här på bloggen. Annars blir det svårt att hinna skriva inlägg denna vecka. Med på agendan finns diskussioner om definitioner av Human Factors och Human Performance, relationen mellan CRM och Threat and Error Management, hur kultur ska tas upp o.s.v. så ska det nog finnas en del att skriva om i alla fall.
United fortsätter att charma sina passagerare: “Jobbigt att flyga i ekonomiklass? Det är ditt fel!”
Med händelsen på United 3411 i färskt minne (länk och länk) skulle man kunna tänka sig att chefer på United försöker göra allt de kan för att reparera skadan och framstå som vänliga och förstående inför sina passagerare. Men baserat på en del uttalanden från en chef nyligen så är det tveksamt om så är fallet. Detta är skildrat på inc.com (länk nedan) och flera andra ställen och handlar om några få uttalanden, men som får uppmärksamhet i ljuset av händelsen på flight 3411. Man kan kanske få tycka att ett företag som har som slogan “Fly the Friendly Skies” skulle ha lite mer att leva upp till?
Det handlar om uttalanden från Scott Kirby, en högre chef på United Airlines, i samband med ett möte med anställda i flygbolaget. Där sade han bland annat följande: “Seat pitch has come down because that’s what customers voted with their wallets that they wanted” och sedan “I know everyone would tell you, ‘I would like more seat pitch.’ But the history in the airline industry is every time airlines put more seat pitch on, customers choose the lowest price.” Han fortsatte senare med att säga: “I say, ‘Pay a little more and you can get seat pitch.’ If it’s worth it to you, you can do it. But if you just want the cheapest fare, this is what it is.” This is what it is.”
Detta verkar kanske inte så kontroversiellt och värre saker har sagts av Ryanairs Michael O’Leary många gånger, men kom ihåg att han tvingades ändra stil efter att allt för mycket negativ verksamhet påverkade flygbolaget. Det som sägs är att det finns ingen anledning att tänka på passagerare annat än som betalande kunder, ju mer de betalar desto mer bryr vi oss om dem och de som inte vill betala mer förtjänar att lida. Men sett i ljuset av uppmärksamheten från United 3411 och den negativa uppmärksamhet den och andra händelser lett till kunde man hoppas att en annan attityd skulle leda flygbolaget framåt och vidare. (Nedan är ett snällt exempel på hur United blivit måltavla för skämt på internet, det finns många fler och värre som jag inte ville lägga upp.)
Tyvärr representerar nog dess uttalanden inte bara Uniteds ledning och företagskultur, utan även den för en hel del amerikanska flygbolag och andra företag i och utanför USA. Det handlar om att vara tuff, hård och i alla lägen om att vinna, där vinna endast handlar om kortsiktig ekonomisk vinst och inga andra värden räknas in som betydelsefulla. Man kan invända att så är det väl för alla företag och att detta är vad att driva ett företag handlar om, men det finns skillnader i hur detta ser ut i praktiken och vad det leder till. I förhållande till detta är det uppmuntrande att bland de mest framgångsrika flygbolagen i USA just nu finns Alaska Airlines (länk), som har ett mer tilltalande sätt att bemöta både passagerare och sina egna anställda.
Länk till artikel:
United Airlines President Says If You’re Uncomfortable In Coach, It’s Your Own Fault
Piloter får klartecken att starta på en stängd bana
Det är kanske allt för sällan som jag länkar och tar upp inlägg från Skybrary. Kanske på grund av min förmodligen felaktiga uppfattning att alla ändå läser nyheter där samt prenumererar på dess nyhetsuppdateringar (vilket rekommenderas). I detta inlägg tas upp en händelse som rapporterades för ett tag sedan på Skybrary (länk nedan).
Händelsen inträffade den sjunde januari 2016 på Gran Canaria. En Boeing 737-700 från flygbolaget Germania påbörjade take-off från bana 03R. Detta var i enlighet med de instruktioner som piloterna fått från flygledare. Take-off stoppades vid en hastighet på 60 knop efter att en flygledare begärt detta då ett föremål fanns på banan. Inblandade i händelsen var en kapten med 6550 timmars erfarenhet, nästan samtliga på B737 och 1550 som kapten. Styrman hade 1000 timmar, varav 650 på B737. Flygledaren hade arbetat med i tornet på Gran Canaria sedan 2010 och hade roller både som supervisor och instruktör.
Efter att ha gett ett flygplan starttillstånd från bana 03L meddelade flygledaren den väntande B737 att “cross 03L and line up and wait on runway 03R”. Besättningen blev något förvirrade av förändringen av bana och innan de svarade upprepade flygledaren sin instruktion, vilken bekräftades av besättningen. En minut senare såg besättningen en tänd och röd stop bar framför sig vid holding point för bana 03R och frågade om detta. Flygledaren övervakade samtidigt en annan frekvens i väntan på en helikopter och sändning på denna överlappade så att bara en del av den hördes, men han antog att det som sagts var “ready for departure”. Följaktligen upprepade han att de skulle “line up and wait on runway 03R” och två minuter senare gav han dem starttillstånd.
Besättningen hade noterat ett fordon på högra delen av den 45 meter beda banan och även noterat att det inte hade några roterande ljus. När starttillstånd gavs var fordonet fortfarande på samma plats men besättningen tänkte att det inte skulle innebära någon risk och påbörjade take off. Flygledaren hade inte tidigare noterat fordonet trots men gav omedelbart instruktionen att avbryta take off. ve”. Besättningen reagerade snabbt och flygplanet hade en hastighet på 60 knop och hade färdats 270 meter på banan då instruktionen kom – det stannade 40 sekunder 470 meter senare.
Utredningen tar upp en hel del olika bidragande orsaker till händelsen. Huvudanledningen till händelsen angavs i utredningen som “the controller’s loss of situational awareness, as he instructed the crew of (the Boeing 737) to enter and then take off from runway 03R, despite (them) knowing that it was closed”. Men detta är en ganska ytlig analys. På ett något djupare plan kan man se hur ett enkelt misstag (03R istället för 03L) inte fångades utan fortsatte att finnas med i bilden på grund av antaganden, förväntningar och ett handlingsförlopp framdrivet av procedurer. Det visar på att något av det svåraste avseende säkerhet är att inte låta procedurer och erfarenhet – som nästan alltid är positiva resurser – bli ett problem genom att låta antaganden och förväntningar ta över det kritiska tänkande och den misstänksamhet som alltid måste finnas med för att kunna upptäcka när det går åt fel håll i en situation.
Länk till artikel:
Knowing that a runway is closed, would you not question a clearance to take off from it?
Sikt, banbelysning och procedurer leder till haveri, som sedan leder till att flygbolag stämmer tillverkare
På väg in mot bana 05 på flygplatsen i Halifax hade Air Canada 624 mörker och snöstorm som de mer normala problemen att hantera, att detta ledde till dålig sikt var knappast en överraskning. Men när banbelysningen inte tändes på begäran och procedurerna inte var tydliga så ledde detta, i kombination med den dåliga siktena, till att flygplanet tog mark 226 meter innan banan. Alla på flygplanet överlevde, men 25 skadades och flygplanet var så illa skadat att det skrevs av efter haveriet.
Det är FlightGlobal som rapporterar om denna händelse från 2015 (se länk nedan). Flygplanet var en A320, händelsen inträffade 29 mars 2015 och den slutliga rapporten släpptes 18 maj i år. I rapporten tas bristande procedurer upp som en viktig del av anledningen till haveriet. Det handlar om att Air Canadas procedurer inte tog upp att höjd och avstånd från banan ska övervakas efter final approach fix och när flygplanet är i “flight path angle guidance mode”.
Denna mode innebär att flygplanet följer en inställd vinkel för approach mot banan. Problemet är att varierande vind och turbulens kan göra att flygplanet driver iväg från den punkt det siktar mot med den inställda vinkeln. Om flygplanet driver under profilen mot banan så fortsätter den på den inslagna vägen, följande den inställda vinkeln, och kommer inte på egen hand att försöka komma tillbaka till den ursprungliga flygvägen mot banan (se illustration nedan).
Enligt rapporten så märkte inte besättningen att de hamnat under flygvägen mot banan och inte heller att de sjunkit under minimihöjden längre ifrån bantröskeln än de skulle ha gjort. Dessutom fick de inget gensvar på deras begäran om full banbelysning eftersom flygledarna var upptagna med andra flygplan. Piloterna såg banbelysningen på minimihöjden och förväntade sig att se den bättre kort efter.
Under de sista sekunderna av flygningen tog piloterna över från automationen, insåg att de var för lågt och försökte göra en go-around. Trots att detta skedde så snabbt som möjligt slog flygplanet i marken 226 meter innan bantröskeln, Det fortsatte framåt i snö och träffade banbelysning och localiser antenn samt drog ner elkablar innan det stannade drygt 500 meter efter tröskeln.
Air Canada har efter haveriet försett sina piloter med mer detaljerad information avseende visuella referenser, om begränsningar med automationen och speciellt avseende användning flight path angle mode. Flygbolaget har också infört övervakning av instrument även efter minimum descent altitude. De avser också installera GPS på alla sina “mindre” flygplan (“narrowbodies”) och uppgradera sina ground proximity warning system.
För två månader sedan meddelade Air Canada att de hade lämnat in en stämningsansökan riktad mot Airbus på grund av att brister från deras sida hade bidragit till haveriet. Enligt stämningen hade Airbus “failed to clearly identify the shortcomings of the aircraft, in particular, the absence of a system to detect or correct a deviation from the planned and selected flight path angle”. De har enligt samma text också “failed to adequately advise that in certain conditions the aircraft’s flight path angle could be affected by external forces” samt “failed to incorporate a warning system to alert pilots to a deviation from the planned and selected flight path angle.”
Med tanke på de förändringar som Air Canada redan genomfört efter haveriet är det från mitt perspektiv svårt att se att de ska lyckas med sin stämningsansökan. Dessa handlingar kan tolkas som att man redan har accepterat ansvar för händelsen. Kritiken mot Airbus kan i och för sig argumenteras för med en hel del stöd men olyckor kopplat till användning av flight path angle har skett förr och borde vara en viktig del av procedurer och träning inom alla flygbolag som har Airbus flygplan. Jag kommer att försöka följa upp hur det går med denna stämningsansökan eftersom det kommer att bli intressant att se vilka argument som kommer att användas från respektive sida.
Länk till artikel:
Cockpit procedures contributed to 2015 Air Canada crash: report
Anders Ellerstrand går vidare – Safety-II i praktiken, del 1: Safety Assessment
Jag har i några inlägg tagit upp de nya tankar som finns kring safety och utgått från de beteckningar som Erik Hollnagel myntat; Safety-I och Safety-II. Nu tänkte jag gå vidare och berätta om mina tankar kring vad detta kan få för praktisk betydelse. Det jag skriver är alltså inte fakta eller sanning utan mina egna reflektioner och jag skriver med förhoppningen att bli bemött i en diskussion kring ämnet.
Safety Assessment – Safety-I
Det första jag tar upp är safety assessment, dvs. de aktiviteter vi gör för att riskbedöma förändringar innan vi genomför dem. Processen skiljer sig åt i olika typer av verksamheter och för olika förändringar men kortfattat brukar den se ut så här:
• Beskriv förändringen och förklara varför den genomförs.
• Försök identifiera olika riskkällor (hazards) som kan uppstå pga. förändringen.
• Bedöm risker associerade med dessa riskkällor; utifrån allvarlighet och sannolikhet.
• Värdera riskerna för att bestämma om de är acceptabla. Görs ofta med hjälp av matris för riskbedömning.
• Hitta riskreducerande åtgärder; antingen för att göra en icke-acceptabel risk acceptabel eller helt enkelt för att reducera risken så långt som möjligt (ALARP).
Detta arbete bygger ju idag på Safety-I, dvs. på synen att alla olyckor/incidenter har en eller flera orsaker som går att identifiera och under en safety assessment försöker man hitta orsakerna ”i förväg”. Det bygger också på tanken att vårt system åtminstone teoretiskt är eller skulle kunna vara perfekt och att en förändring måste introduceras på ett sätt som inte skadar detta. Här finns också med uppfattningen att 90 % av alla olyckor orsakas av mänskliga fel så vi tittar ofta på förändringen för att försöka identifiera möjliga mänskliga fel och för att reducera dess negativa effekter; vilket ofta innebär att vi försöker hindra människor från att göra fel.
Safety Assessment – Safety II
En av tankarna inom Safety-II är ju att det finns en skillnad mellan ”work as imagined” (hur vi tror arbetet utförs, bl.a. utifrån det som finns beskrivet i manualer) å ena sidan och ”work as done” (det sätt som vi faktiskt arbetar, bl.a. genom att anpassa vårt arbetssätt utifrån verklighetens ofta motstridiga krav och förväntningar) å andra sidan. En logisk slutsats blir ju då att en safety assessment inte ska titta bara på ”work as imagined” före och efter förändringen utan även ”work as done”, dvs. hur kommer förändringen att påverka i en värld med ofta motstridiga krav som kräver anpassning av arbetssättet. Här vet jag att det har gjorts vissa försök på Eurocontrol-nivå och en metod är på väg att tas fram som jag tror bl.a. innbär att man genom work shops och/eller intervjuer försöker få mer kunskap om ”work as done” före och efter förändringen.
Själv går mina tankar till att Safety-I i första hand går ut på att förbättra safety genom att ta bort felkällor medan Safety-II vill förbättra safety genom att hjälpa oss att göra mer rätt. Då borde en safety assessment inte bara leta möjliga felkällor utan även söka metoder/åtgärder/hjälpmedel för att hjälpa operatören att göra mer rätt efter förändringen. Vi ska alltså inte i första hand begränsa människans möjlighet att göra fel. Det är minst lika viktigt att hjälpa människan att göra rätt.
Human Factors specialistens öde – “Och du arbetar med Human … Resources, eller?”
Mycket med att arbeta med Human Factors är intressant, engagerande och bidrar med kunskap som gör att folk kan arbeta säkrare och mer effektivt. Inte konstigt då att jag är glad och stolt över det område som jag arbetar med och även spenderar en hel av min lediga tid med.
Det finns dock ögonblick då det känns väldigt annorlunda. Rent generellt är det inte alltid lätt att förklara vad man arbetar med. Beroende på situation och verkar pratar med brukar jag ta till olika förklaringar enligt nedan:
1) Ont om tid, måttligt intresse från den som frågar:
“Jag arbetar med säkerhet.”
2) Tid finns, liksom viss nyfikenhet från den som frågar::
“Jag arbetar med säkerhet, den ‘mjuka’, sidan av säkerhet, om hur människor fungerar med varandra och med teknik.”
3) Gott om tid, både nyfikenhet och intresse finns:
“Jag arbetar med ett område som heter Human Factors, som fokuserar på hur människor samarbetar med varandra, med teknik samt inom och mellan organisationer för att arbetet ska kunna genomföras säkert och effektivt.”
Allt detta är förenklingar i förhållande till formella definitioner av Human Factors, men det är rimliga förenklingar om man inte helt vill tråka ut den som lyssnar eller framstå som allt för självupptagen eller viktig. Vilken som helst av mina kollegor inom området skulle kunna hitta fel i dessa försök till förklaringar men de räcker till för mig och ofta följs de av flera frågor och allt mer intresse (vilket alltid är trevligt).
Den fråga som dock ofta drabbar en är kopplad till det mycket större område som låter ungefär likadant, nämligen Human Resources: “Och du arbetar med…”, följt av det andra området. Nu uppstår situationen med att behöva rätta någon, vilket aldrig är lätt. Med tiden har jag dock vant mig vid att ibland förklara och ibland bara låta det vara och börja prata om Human Factors. Det brukar bli bra ändå, men för den som vill veta det bästa tipset för att irritera någon som arbetar med Human Factors så är det bara att från början tala med dem som arbetandes med Human Resources och sedan fortsätta med detta genom samtalet.
I ärlighetens namn borde jag lägga till alternativ till:
4) Ont om tid och jag är inte på humör:
“Jag ser till att piloter är snälla mot varandra och andra.”
Kollision på startbana undviks … nästan …
Ett mardrömsscenario utspelade sig på Halim Perdanakusuma International Airport i Jakarta den fjärde april 2016. På väg rakt mot varandra på en landningsbana var en startande Batik Air Boeing 737-800 och en TransNusa Aviation ATR 42-600 som var i släp på väg till en hangar. Aviation Week (länk nedan) har nyligen rapporterat om denna händelse efter att utredningen om den publicerats i april.
Bakgrunden till denna händelse kan delvis spåras till att en militär flygplats användes för att hantera överbelastningen på Jakartas civila och internationella huvudflygplats. Händelsen på “reservflygplatsen” inträffade på kvällen, straxt innan klockan åtta. Personalen som skulle transportera ATR:en fick klartecken från en flygledarassistent att följa 737:an medan den taxade på landningsbanan till sin startposition. Därefter skulle ATR:en sedan svänga av till den hangar som var dess destination (en situation som känns som “Tenerife light”). Eftersom flygplanet inte var operativt så hade det inga ljus på, vilket gjorde det svårt att se det på banan.
Enligt piloterna på 737:an var ljusen kring vändplatsen vid banänden bländande, vilket påverkade dem en kort stund när de ställde upp för start. Eftersom inga andra flygplan sågs på banan av flygledarna (eller piloterna) så meddelades starttillstånd. Medan flygplanet accelerade insåg styrmannen att det fanns ett föremål på banan. Kaptenen tog över kontroll från styrmannen och försökte styra runt det andra flygplanet, vilket ledde till att den yttersta delen av en vinge på båda flygplanen slogs av, liksom en del av stabilisatorn på ATR:en. Den påföljande branden släcktes och inga personer skadades i händelsen.
Det finns många aspekter av antaganden, Situational Awareness, kommunikation och samarbete som kan tas upp i samband med denna händelse. Att flygledarpersonalen talade med flygplanet på en frekvens och med personalen på väg till hangaren med ATR:en på en annan via en handhållen radio är en sak som påverkade händelsen, inte minst eftersom piloterna inte hade möjlighet att följa vad som pågick. Personalen som hade hand om ATR:en hävdar att de pratade med flygledarna om 737:ans start, men flygledarna nekar till detta. I utredningen av händelsen fokuseras på bristande samarbete och koordination som en grundläggande anledning till olyckan.
ATR:en var bortom reparation, med en del av den vertikala stabilisatorn och en yttre del av en vinge borta. Boeing 737 flygplanet var skadat både på grund av kollisionen och den påföljande branden i ena vingen vilket skulle kunna ha resulterat i en avskrivning av flygplanet eller “hull loss, men det reparerades och togs åter i tjänst senare samma år.
Länk till artikel:
Controller Errors, Correct Crew Choices In Runway Collision
Tips från Anders Ellerstrand: Gratis grundkurs i Human Factors från FAA
Det är alltid svårt att rekommendera läsning och än svårare att rekommendera kurser och utbildning. Om det passar den man gör rekommendationen för beror ju på så många olika saker – dennes mål med en kurs, motivation för lärandet, tidigare kunskap och utbildning o.s.v. Men i samtal med min kollega och medskribent här på bloggen, Anders Ellerstrand, har vi pratat om kurser och utbildning i Human Factors. Han har dessutom hittat en kurs i Human Factors som är gratis och därmed kan den rekommenderas i alla fall i avseende att den är värd pengarna.
Kursen är denna: Federal Aviation Administration (FAA) Human Factors Awareness Course
Detta är en kurs som erbjuda av den amerikanska luftfartsmyndigheten Federal Aviation Administration (FAA). Det är en grundläggande kurse och som gratis deltagare kan man inte få någon officiell dokumentation på att man gått kursen. Oavsett detta så verkar kursen ta upp en hel del grundläggande begrepp och för den som inte har studerat Human Factors tidigare kan den fungera som en introduktionskurs. (För de son har studerat Human Factors eller genomgått CRM träning kan den fungera som en översikts- eller refresherkurs.)
Om det finns intresse av mer tips om läsning, kurser och utbildning så kan det tas upp i kommande inlägg. Hör gärna även av er med tips om detta!
Recent Comments