Home » Human Factors (Page 13)
Category Archives: Human Factors
Anders Ellerstrand: Bowtie 1 – Risk management med hjälp av Bowtie
Jag tänkte här kort beskriva hur Bowtie-modellen kan användas för att bedöma och hantera risker. Modellens ursprung är något oklar men modellen började användas i större omfattning efter olyckan på den brittiska oljeplattformen ”Piper Alpha” i Nordsjön 1988. Den utvecklades i början av 1990-talert som en bolagsstandard av oljebolaget Shell men har sedan spridit sig till även andra branscher. Jag har stött på modellen bl.a. under min utbildning i flygsäkerhetsbedömningar på Eurocontrols skola i Luxemburg och den användes flitigt under min utbildning i Barcelona nyligen (Human Factors in Flight Safety – länk).
Bowtie (engelska namnet på en ”fluga”) har fått sitt namn eftersom modellen ofta liknar en fluga då den ritas upp. Modellen känns nära besläktad med Reasons Swiss Cheese model och bygger på en liknande syn på olyckor, hur de uppstår och hur de kan förhindras.
En enkel beskrivning av modellen är att i mitten finns en ”top event” (farlig händelse) som är förknippad med en ”hazard” (riskkälla). Den vänstra delen är en förenklad ”fault tree analysis” (felträdsanalys) medan den högra sidan är en motsvarande ”event tree analysis”.
Luftfartsmyndigheten i Storbritannien har på senare tid, och i samarbete med olika aktörer inom luftfarten, tagit fram ett antal mallar för bowtie och dessa går att hitta här – länk. Jag tänker använda en av dessa modeller för att beskriva modellen lite mer detaljerat.
Riskkällan här är ”Large CAT Fixed wing aircraft – Take-off/ Departure Operations” och den händelse vi oroar oss för är ”Aircraft does not accelerate or take-off as expected”. För att analysera riskerna som är förknippade med denna riskkälla behöver vi fundera ut vad som kan vara orsaken – vilka hot finns.
Här har man hittat fyra hot:
1. Flt Crew incorrectly calculate or do not correctly set aircraft speed/ configuration (e.g. flaps, trim) or they are no longer valid (e.g. slippery runway)
2. Flt Crew do not correctly set reference speeds or thrust de-rate for take-off
3. Flt Crew commence take-off from incorrect point on runway (or from taxiway) due to a loss of situational awareness
4. Incorrect/ inadequate de-icing/ anti-icing (e.g. contaminated flying surfaces)
Till höger I modellen finns sedan olika tänkbara konsekvenser av riskkällan.
Här har man hittat tre konsekvenser:
1. Insufficient rate of climb after take-off resulting in collision and fatalities
2. Runway overrun and collision with structures, obstacles or terrain resulting in injuries/ fatalities
3. Tail strike on take-off resulting in airframe damage
Varje hot och konsekvens kan sedan bedömas utifrån sannolikhet och allvarlighet. Det går också att försöka konstruera barriärer för att kontrollera såväl risker som konsekvenser. Jag hoppas kunna återkomma med beskrivningar hur dessa kan se ut i modellen. Till dess kan ni själva titta vidare via UK CAA hemsida. Själv har jag haft svårt att få deras webviewer att fungera ordentligt och har därför skaffat en testversion av Bowtie XP som är software för att arbeta med modellen.
Dofters påverkan på passagerarupplevelsen
Det är roligt att hitta lite annorlunda flygnyheter. Trots titeln på detta inlägg handlar det inte om hur det är att få en illaluktande medpassagerare bredvid sig, eller om blöjbyte i raden bakom dig. Det handlar istället om hur dofter kan användas för att förbättra passagerarupplevelsen.
Tidigare har bloggen tagit upp hur ljus i olika färger används för att påverka passagerarupplevelsen (länk). I en artikel på CNN (länk nedan) tas upp hur även dofter kan användas i samma syfte inom flygindustrin. Detta är delvis inget nytt eftersom många flygbolag redan idag använder sig av dofter, som t.ex. Singapore Airlines, All Nippon Airways och Turkish Airlines. Det kan handla om varma handdukar som kommer med en mild doft eller att en knappt märkbar doft av parfym finns i kabinen.
Företaget Zodiac Aerospace kommer snart att erbjuda ett system som levererar fem olika kabindofter. Företaget levererar redan idag säten, toaletter och andra delar av interiören i flygplan. Varje enhet av doftsystemet kan ha fyra olika dofter som kan programmeras att avge allergifri aromer i kabinen. I artikeln redovisas detaljerade beskrivningar om en hel del olika dofter och flygbolag kan också skapa sin egen doft.
Forskaren i mig blir dock skeptisk när representanten för Zodiac säger att: “The experience has been designed to be very subtle, almost just felt in a subliminal way, below conscious level”. Subliminal påverkan är ett begrepp med anor i sextiotalet som inte stöds av forskning, med exemplet med coca cola och popcorn det klassiska exempel som de flesta fortfarande tror på trots att det aldrig var sant (Subliminal Messages – The Fraud about Selling Popcorn And Coke). Nu menar Zodiac säkert inte detta utan att snarare att lukten kommer att märkas av passagerare och ge ett positivt intryck.
Jag har personliga erfarenheter av detta från då jag levererade CRM-träning för flygbolaget FlyMe för omkring tolv till femton år sedan. Om jag minns rätt användes i alla fall tidvis lukten av kanelbullar i ugnen på flygplanet för att ge en doft som gav ett positivt första intryck. Jag tror nog att dofter spelar roll, men jag är tveksam på om de spelar så stor roll att ett doftsystem kan motiveras. Men jag var tveksam även till ljussättningen i B787 och fick höra motargument, så jag lyssnar gärna på andra som tycker annorlunda även avseende dofters roll för passagerarupplevelsen och val av flygbolag för resande.
Länk till artikel:
Scents on a plane: Aviation industry wakes up to fragrance
Passagerare stämmer flygbolag för “hard landing”
En del av oss minns en tid då passagerare applåderade då ett flygplan landade och på en del håll i världen förekommer detta fortfarande. De flesta tycker nog att detta var ganska pinsamt och att det är bra att det blivit mer sällsynt, men å andra sidan så är applåder att föredra i förhållande till en nyhet från USA om mer kritiska passagerare. Det handlar om två passagerare som stämt ett flygbolag för en hård landning.
Artikeln kommer från amerikanska KATU News och är från maj i år. Den har sparats som ett möjligt inlägg hör på bloggen en längre tid, men det är inte speciellt upplyftande att skriva om detta, så det har tagit sin tid. Den handlar om två kvinnor från Vancouver som var på en flygning med United från Portland till Chicago. Dessa hävdar att vid landningen kastades de in i stolarna framför dem så att följande skador uppstod:
Triplett claims she suffered permanent injuries and pain to muscles, tendons, ligaments and nerves of her neck and back. The lawsuit claims those permanent injuries have increased her susceptibility to future injury, degenerative arthritis and degenerative disc disease. Shivvers claims she suffered similar permanent injuries, including headaches and a cervical and lumbosacral sprain.
De båda kvinnorna kräver en rättegång i Multnomah County samt 84 894 dollar för sina skador. Vad kommer härnäst? Efter detta vet jag inte ens vad som kan vara möjligt, för inget verkar omöjligt. Kanske får vi addera en advokat till besättningen i cockpit, utöver Pilot Flying (PF) och Pilot Monitoring (PM) kan vi ha Pilot Lawyering (PL) som övervakar flygningen från juridisk synpunkt och ingriper då piloterna är på väg att göra något som de och flygbolaget kan stämmas för. Skämt åsido så är det oroande om piloter distraheras av andra tankar i samband med landning, så det finns en allvarlig och oroande sida av denna historia.
Förhoppningsvis är detta ett enstaka fall och mer ett exempel på hur USA lever upp till sitt rykte som “litigation nation”, mer än starten på en oroande trend i flygindustrin. Som passagerare kan vi spara applåderna vid landning, men vara förstående om sättningen är lite hård en blåsig dag. Med tanke på konsekvenserna av mindre goda landningar så går det att garantera att alla piloter gör sitt bästa när det kommer till denna fas av flygningen.
Länk till artikel:
Local women sue United Airlines after hard landing in Chicago
Tumregler – Använder du dem?
Idag tar bloggen upp ett mer traditionellt ämne, med fokus på piloter samt deras utbildning och träning. Alla som genomgått flygutbildning har inte bara lärt sig de olika ämnen som krävs för att flyga, utan även ett antal korta och smarta tumregler som t.ex. “30 per 10 plus 10” för “descent range”:
Närmare flygplatsen är det bara treans tabell som gäller för en tre graders glidbana för att veta vilken höjd man bör vara på (300 fot per nautisk mil), vilket kanske är den enklaste och viktigaste tumregeln. Det finns ett stort antal tumregler, en del mycket enkla och praktiska, medan andra är något mer krävande. Skybrary (länk nedan) har sammanfattat en del av dem och bland dem finns en annan klassiker:
Det finns en god Human Factors bakgrund till varför desssa tumregler fortfarande är viktiga trots att automation tagit över allt mer av flygande. Om du som pilot inte har en uppskattning av vad du förväntar dig att se i huvudet, så är risken att alla siffror du ser framför dig kommer att verka rimliga. Det är bara genom att hela tiden göra uppskattningar av vad som bör ske som det blir möjligt att upptäcka när något inte är son det ska.
Det finns just nu en hel del oro inom flygindustrin att inte bara tumreglerna, utan förmågan att använda dem, håller på att försvinna. Det finns många berättelser om piloter som litar helt på flygplanets system och om de måste räkna på mågot så åker mobilen fram, även om det bara handlar om treans tabell. Kanske är dessa historier överdrivna, men det är värt att påminna om vikten av att veta vad som händer härnäst för att kunna hantera olika situationer i luften. Då krävs också att man snabbt kan göra bedömningar av var man är, var man kommer att vara inom en kort stund, hur mycket bränsle man kommer att ha o.s.v. Detta kräver en del snabb huvudräkning och tumregler hjälper till med detta.
Fråga till dig som läser detta, som pilot, flygledare, tekniker o.s.v. – i vilket avseende använder du tumregler i ditt arbete? Berätta så sätter jag ihop ett uppföljande inlägg om vad som just nu är det som används och fungerar i daglig verksamhet. Alla bidrag mottages med tacksamhet!
Länk till artikel:
Skybrary – Rules of Thumb
Inlägg av Anders Ellerstrand: Swiss Cheese i praktiken
Jag tänkte kortfattat beskriva hur man kan använda Reasons Swiss Cheese model som ett verktyg i en haveriutredning. Kort bakgrund är att modellen visar hur en olycka orsakas av olika samverkande faktorer på olika plan i en organisation:
• Organisational & System Factors
• Contextual Conditions
• Human Involvement
• Absent or Failed Barriers
Efter att först ha gjort en beskrivning av de faktiska omständigheterna, gärna med en tidslinje över olika händelser i samband med olyckan börjar man tillämpa modellen.
1. Det första man tittar på är ”Human Involvement”. Enligt modellen är detta fel/misstag eller regelbrott av en eller flera människor i den ”skarpa änden”, dvs piloter, flygledare, tekniker eller liknande. Enligt modellen är detta det som utlöste olyckan. Vi söker alltså fel eller regelbrott som hände omedelbart före och som aktivt bidrog till olyckan.
2. Nästa steg är ”Contextual Conditions”. Detta är latenta (inneboende, vilande) förhållanden som existerade innan och under olyckan. De utgör förutsättningar för olyckan men anses inte vara orsaker. De har haft en direkt påverkan på de mänskliga faktorer som togs upp i föregående stycke. Det kan vara många saker; arbetsmiljö, väder, trötthet, utbildning, bemanning, utrustning osv. Vi söker alltså förhållanden som hjälper oss att förstå varför fel eller regelbrott gjordes.
3. Steget därefter är ”Organisational Factors”. Dessa är faktorer som skapat eller tillät de förhållanden som beskrevs i stycket ovanför. Det kan vara beslut utbildning, schemaläggning av personal, kommunikation och information i organisationen, motstridiga mål eller uppgifter osv. Vi söker alltså egenskaper i organisationen som fanns innan olyckan och som gav upphov till och tillät de förhållanden som förklarar de begångna felen/regelbrotten.
4. Sista steget är att granska ”Absent or Failed Barriers” som skulle ha kunnat förhindrat olyckan. Barriärer kan vara rent handfasta i form av ett staket, de kan vara tekniska i form av varningar/larm men är ofta procedurer som om de följs korrekt avser förhindra olyckor. Vi söker alltså de system eller procedurer som skapats för att förhindra den här typen av olyckor men som inte fungerade i den aktuella olyckan.
Som synes är det ett strukturerat sätt att arbeta som leder till att man belyser många olika aspekter. Under arbetet kommer man att hitta många problemområden där man kan göra rekommendationer som om de genomförs kan förhindra en liknande olycka i framtiden.
Om man tittar på den tragiska olyckan i Linate (Milano) 2001 med hjälp av denna modell skulle några resultat kunna vara:
1. ”Human Involvement” – Besättningen i Cessnan flög i dåligt väder utan rätt kvalifikationer. Samma besättning använde fel taxibana och körde ut på banan utan tydlig klarering. Flygledaren missade att förstå Cessnans läge baserat på dess positionsrapport och flygledaren missade att upptäcka ett fel i Cessna-besättningens tillbakaläsning av taxi-klareringen.
2. ”Contextual Conditions” – Ekonomisk press på Cessnapiloterna att genomföra flygningen. Tät dimma. Väntplatser på bansystemet som inte var kända av ATS pga. brister i officiell dokumentation. Brist på skyltar och märkningar på den platta som Cessnan stod på. Hög arbetsbelastning på flygledaren beroende på trafikmängd, dålig sikt och användande av olika språk på radion. Användande av icke-standard-fraseologi vanligt förekommande hos flygledarna.
3. ”Organisational Factors” – Dåligt beskrivna taxiprocedurer. Flygplatsen levde inte upp till ICAO Annex 24 när det gäller markeringar på manöverområdet. Publicerade dokument inaktuella och med fel. Markradarsystemet hade inte installerats trots sex år sedan inköp. Procedurer som tillät höga trafikvolymer även då sikten var kraftigt reducerad. Som bakomliggande systemfaktor fanns även brist på ett väl-integrerat SMS på flygplatsen.
4. ”Absent or Failed Barriers” – Markradarsystem ej i drift. Saknade ljus-system för att varna för rullbana. Inga procedurer för LVO (Low Visibility Operations).
Vid en utredning av det här slaget är det ganska vanligt att man hittar problemområden som redan pekats på i tidigare utredningar men inte adresserats tillräckligt. Jag har träffat utredare som därför blivit lätt luttrade. Om och om igen utreder man olyckor som kunnat förhindras om man lyckats ta till sig lärdomar från tidigare olyckor. Under min utbildning i Barcelona nyligen tittade vi t.ex. på olyckor i samband med flygdagar där vår kursledare pekade på en sorglig rad av liknande bakomliggande faktorer som återkommer om och om igen.
Jag uppfattar denna modell och metodik som mycket användbar och den bygger på stor erfarenhet. Invändningar finns naturligtvis också. En är jakten på ”fel” där många menar att olyckor kan hända utan att direkta fel begås. En annan är att de olika orsakerna till en olycka oftast inte är så snyggt linjerade som modellen verkar förutsätta.
Inlägg av Anders Ellerstrand: Är Reason ännu gångbar?
Under kursen jag gick i Barcelona (länk) utgick många diskussioner från James Reason och hans Swiss Chesse modell. Modellen diskuteras i ett Eurocontrol-dokument från 2006 (länk) och min text nedan bygger på detta dokument.
Reason var professor på universitetet i Manchester då han 1990 presenterade sin nu berömda modell som senare fock namnet the Swiss Cheese model. Bakgrunden var bl.a. en rad olyckor som inträffat åren innan, som t.ex. Challenger, Three Mile Island och Tjernobyl och som visade att stora olyckor inte beror på enkelt förklarade orsaker.
Modellen avser förklara hur olyckor kan uppstå som ett samspel mellan ”unsafe acts” (de utlösande fel och misstag som slutligt orsakar en olycka) och dess bakomliggande orsaker som ofta finns latenta i organisationen och kan handla om sådant som ledarskap, bemanning, utbildning osv. ”The Swiss Cheese Model” fick en oerhörd spridning och sättet att använda den passerade nog vad Reason själv tänkt sig. Steven Shorrock (nu på Eurocontrol) skrev t.ex. 2005 att ”ironiskt nog verkar det som om den ende som kritiserar användningen av Reasons Swiss Cheese modell är Reason själv”.
2004, två år efter Üeberlingen-olyckan, samlades en workshop hos Eurocontrol i Frankrike för att utvärdera rapporten av BFU. Såväl Reason som Hollnagel deltog och Reason själv ifrågasatte sin modell i ett anförande; ”Üeberlingen: Is Swiss cheese past its sell-by date?”
En kritik mot Reasons modell är att den överdriver organisatoriska faktorer. Det går att hitta saker som hänt flera år tidigare som kan anses ha spelat en roll. Å andra sidan var Uëberlingen en olycka som nästan helt saknade direkta fel eller misstag utan olyckan orsakades just av en rad bakomliggande faktorer.
Då modellen presenterades 1990 hade den fem olika nivåer/skivor:
• top level decision makers (beslutsfattare)
• line management (arbetsledning, utbildning, underhåll etc)
• preconditions (förhållanden som arbetsmiljö, utrustning, personalens utbildningsnivå etc)
• productive activities (aktiva handlingar I anslutning till händelsen)
• defences (system/barriärer som borde förhindrat utgången men som fallerat)
Enligt Eurocontrol-dokumentet var det troligen Rob Lee som gjorde om de fem nivåerna till ostskivor med hål i och gav dem namnet ”Swiss Cheese”. Rob var en av de två lärarna på min kurs i Barcelona!
Styrkan i modellen och säkert anledningen till dess stora spridning är dess enkelhet och tydlighet. Den gör det enkelt att se och förstå hur hela organisationen har del i att skapa flygsäkerhet och också att hela organisationen har möjlighet att hota denna flygsäkerhet.
Det har genom åren framförts olika typer av kritik mot Swiss Cheese model:
En del av kritiken mot modellen har handlat om ”hålen”. Vad representerar de? Hur uppstår de och hur förändras de? Vad gör att de linjeras för att orsaka en olycka?
Andra kritiserar modellen för att den tvingar en haveri- eller incidentutredare för långt från själva olyckan. Man menar att Reason genom sin modell har tagit det aktiva felet och reducerat det till bara ett symptom på ett dåligt system. Man menar att oftast räcker det slutliga, aktiva felet som förklaring på olyckan. Reason skulle alltså lägga för stort fokus på organisationen och för lite på människan i den ”skarpa änden”. Det finns en syn att man måste acceptera att ibland är det så enkelt som att en människa gör ett misstag och då fyller det inte en funktion att söka fel i organisationen. Man riskerar att i sin iver att skapa en ”no blame culture” istället bara gå från ”blame the pilot” till ”blame the management”.
En annan form av kritik är att modellen ger en bild av mycket linjära sammanhang där det finns tydliga samband mellan händelser på olika nivåer. Detta kan t.ex. medföra att en haveriutredning byggd på Reasons modell ofta börjar med att leta efter det ”mänskliga felet” för att därefter se vilka förhållanden och bakomliggande faktorer som bidragit. Verkligheten kan vara betydligt mer komplex än så.
Slutligen finns kritik mot att Reason-modellen bygger på att en olycka beror på fel i organisationen – antingen i den skarpa eller trubbiga ändan. Det finns exempel på olyckor där alla delar av organisationen fungerat på ett normalt sätt – där olyckan inte berott på fel utan snarare på samspel av ”normala variationer” i olika nivåer av organisationen.
Min egen slutsats är att Reasons modell i likhet med andra modeller inte är fullkomlig. Den har naturligtvis sina brister men den har också utvecklats genom åren och kommer förmodligen att fortsätta utvecklas. Min största invändning mot modellen är nog att den så tydligt fokuserar på fel.
Som jag ser det har modellen två stora fördelar; dels är den enkel och tydlig och förklarar hur hela organisationen är delaktig i det som händer i den skarpa ändan, dels är det en mycket beprövad modell som under många år varit en viktig del i en positiv utveckling av flygsäkerhet. Jag har svårt att se att man kan förkasta ”the Swiss Cheese Model”. Det är nog bättre att försöka utveckla den eller komplettera den.
Tillbaka och igång igen – först med det som var allt för nära…
Så är det dags att få igång bloggen igen, med (nästan) dagliga uppdateringar om flygindustrin, med fokus på flygbolagsdelen av den. Vi inleder “säsongen” med sommarens stora “nästanhändelse” i San Francisco, då en Air Canada A320 nästan landade på flera flygplan på en taxibana. Redan tidigare i sommar rapporterades det på bloggen om denna händelse (länk ), då i samband med den annars otroligt positiva globala flygsäkerhetsstatistiken för det första halvåret. På länken finns också ett videoklipp av händelsen.
För att få en påminnelse om hur nära denna incident var en olycka se bilden ovan. AINonline rapporterar nu om (länk nedan) att den amerikanska luftfartsmyndigheten FAA har skickat ut en “Safety Alert” baserad på denna händelse, i vilken vikten av monitorering och CRM betonas. Jag har pratat med piloter som påpekat att vignbelysning på flygplan uppställda på en taxibana kan få en taxibana att se ut som en landningsbana. Att flygplan startar eller landar på taxibanor är inte något som är mycket ovanligt, om än att på en stor flygplats som San Francisco är det sällsynt. Den kommande utredningen kan kanske ge oss mer information om hur situationen kunde uppstå, men det är också möjligt att vi inte kommer att kunna förstå det fullt ens med utredningen. Att försöka förstå vad Air Canada piloterna såg och hur de tolkade det som de såg, samt hur de tänkte kring detta, kan visa sig omöjligt. Tills vidare måste vi försöka lära att även med banbelysning och andra hjälpmedel så är det fullt möjligt att ta fel på landningsbana och taxibana.
För ytterligare en bild av situationen, se bilden ovan. Detta är en händelse som visar hur lite som kan skilja mellan en incident och en katastrofal olycka, i detta fall en som kunde ha blivit den allra värsta genom tiderna. Det är oerhört viktigt att fortsätta att prata om dessa händelser för att påminna oss om att den säkerhet vi har uppnått trots alla skyddsbarriärer ändå är bräcklig. Det är lätt att glömma en sådan här incident eftersom “inget hände”, men det är att föredra att lära av incidenter snarare än av olyckor. Så läs, fundera och tänk på vad som skulle kunnat göras annorlunda för att undvika en situation som denna – och prata sedan med andra om detta. Det på detta vis vi kan fortsätta att upprätthålla flygsäkerheten av idag och förhoppningsvis med tiden bli ännu bättre.
Länk till artikel:
SFO Landing Incident Prompts Focus on Pilot Monitoring, CRM
Rapport från Anders Ellerstrand: EAAP Human Factors Training i Barcelona
För en tid sedan blev jag medlem i European Association for Aviation Psychology (EAAP), en förening för flygpsykologi som funnits sedan 1956. Man måste inte vara psykolog för att bli medlem utan man kan bli ”associate member” om man t.ex. jobbar med human factors eller flygsäkerhet. Som medlem (94 Euro per år) får man bl.a. en tidning men också reducerat pris på de utbildningar som arrangeras.
Andra veckan i juni åkte jag så till Barcelona för att delta i en kurs i ”Human Factors in Flight Safety” med underrubriken; ”SMS, Risk Management & Safety Investigation”. Kursen har gått i många år på olika håll i världen men innehållet uppdateras hela tiden.
Kursen leds av två erfarna herrar från Australien. Brent Hayward har jobbat med flygpsykologi i över 35 år i en mängd olika sammanhang och har bl.a. stor erfarenhet från haveriutredningar. Rob Lee har ännu längre erfarenhet (han har passerat de 70 men är ännu fullt yrkesverksam) som jag tror började med flygpsykologi i Australiens flygvapen men sedan även innefattar Human Factors och Safety management. Båda gjorde ett strålande jobb under den vecka jag var i Barcelona.
Mycket kortfattat innehöll dag 1 en introduktion, dag 2 handlade mycket om människans begränsningar men också en del om ”Bow Tie” som verktyg för riskhantering, dag 3 tog upp safety-kultur och vikten av att SMS blir fullt integrerat, dag 4 tog bl.a. upp utredning med bl.a. intervjuteknik och slutligen dag 5 var grupparbete där varje grupp fick i uppdrag att ”konstruera” en flygolycka och redogöra för hur såväl direkta fel/misstag som bakgrundsfaktorer bidragit till resultatet.
Man kan möjligen kritisera kursen för att vara lite gammaldags. Den vilar rätt tungt på ”James Reason” och hans modell (Swiss Cheese) men samtidigt så har denna och andra metoder den fördelen att de är väl beprövade och jag tycker att man under denna kurs fick ta del av olika teorier och metoder som faktiskt hänger ihop. Man betonade starkt att ett SMS måste vara väl integrerat. Att kunna visa att man har alla element på plats enligt ICAO standards duger inte om det inte är väl integrerat.
En nyare skola har dock påverkat innehållet och under kursen citerades såväl Sidney Dekker som Erik Hollnagel. Kursen kändes även modern i det att vi som exempel använde haveriutredningar som knappt lämnat tryckpressarna liksom man hänvisade till och arbetade med en del nyutvecklat material som t.ex. de ”Bow Tie” templates som brittiska CAA tagit fram.
En sådan här kurs är även viktig som en del i att nätverka och här var många trevliga och intressanta bekantskaper att göra, även utanför Europa. Det blev intensiva dagar med lektioner i högt tempo fram till 1700 eller 1730 på eftermiddagen och sedan vin och tapas några timmar med nya kollegor och vänner.
Jag betalade medlemspris 1500 Euro för kursen. Ett avtal med ett närliggande hotell gav ett pris på 84 Euro per natt så med flygbiljetter blev det en bit över 20 000:- för en vecka men jag tycker det var väl investerade pengar. Jag vet också att många som gått denna kurs väljer att följa upp med ytterligare en vecka (avancerad kurs) året därpå och det finns många HF och Safety-kollegor i Europa som gått dessa kurser och med dem som grund gått vidare i sin karriär.
Möte på ICAO – Dag 5: Klargöranden, avslut och dags att skriva
Det är fredag, veckans möte är avslutat och jag väntar på flygplatsen inför resan hem. Jag inser att veckans inlägg bara har handlat om detta möte med Human Performance Task Force på ICAOs högkvarter och det har nog inte varit lika intressant för alla som ofta läser här på bloggen. Jag kände ändå att detta var ett ovanligt tillfälle att från eget perspektiv skildra hur arbete går till ICAO, speciellt som detta handlar om den nya Human Performance manual som kommer att påverka flygindustrin. Nästa vecka kommer mer “normala” inlägg och därefter blir det ett sommaruppehåll.
Sista dagen så handlade det mycket om att klargöra saker. Först ut var de Human Perfromance Principles som utarbetade under gårdagen. De fick sig en genomgång till, men en hel del diskussion och kritisk kommentarer. De kommer nu att färdigställas och testas vidare mot folk i industrin av två af gruppens medlemmar. Även andra punkter från veckan klargjordes och avslutades eller delades ut som uppgifter.
Nu handlar det om stt skriva och ven som ska skriva vad var den andra omgången av klargörande som gicks igenom. Jag har redan skrivit en del om de områden som jag nu kommer att fortsätta att arbeta med – CRM/TRM, Threat and Error Management, Resilience och Culture.
Jag är ganska säker på att de av er som om ett år kommer att läsa den Human Performance manual som då färdigställts inte kommer att vara allt för impoerande, men denna vecka har gjort tydligt vilken utmaning det är att skriva en kort text som tar hänsyn till alla olika inflytanden av ICAO språk, annat arbete, olika regelverk, politiska och kommersiella intressen, olika syn på ett ämne o.s.v. Jag har en ny respekt för detta och inser att detta förmodligen kommer att bli de texter i mitt liv som jag kommer att ha lagt ner mest tid på för minsta möjliga omfång.
Tack till er som har läst om detta under veckan och jag är mer än tacksam om ni vill komma med funderingar och kommentarer om vad ni tycker en ICAO Human Performance Manual ska innehålla.
Möte på ICAO – Dag 4: Vem är intresserad och Human Performance Principles
Med veckan på väg mot sitt slut avklarades ännu en dag på mötet för ICAOs Human Performance Task Force och sakta men säkert har konturerna för den kommande nya manualen för Human Performance vuxit fram. Mycket arbete återstår, faktiskt det mesta, avseende skrivande men det börjar i alla fall klarna med struktur för manualen, vilket gör det möjligt att dela ut uppdrag att skriva olika delar till gruppens medlemmar.
Tredje och näst sista dagen for mötet inleddes med ett återvändande till kartläggningen av de grupper som är berörda och/eller intresserade av den nya Human Performance manualen. Detta inkluderar inte bara luftfartsmyndigheter, tillverkare, flygbolag och andra i flygindustrin. Det har visat sig att en del andra organisationer är intresserade på grund av flygindustrins historiskt sett ledande roll när det gäller Human Factors. Mest intressant var dock att höra om de organisationer som försökt komma med i gruppen så att de skulle kunna “sälja in” sina egna synsätt, begrepp och modeller i manualen och därmed gynna sina egna affärsintressen.
Dagen fortsatte med huvuduppgiften denna dag, att ta fram ett utkast för “Human Performance Principles”. Detta avser ett mindre antal övergripande uttalanden som sammanfattar breda utgångspunkter för Human Factors / Human Performance. Detta kändes för mig som en ganska svår uppgift men efter en hel del brainstormande fanns det några skissade meningar på en elektronisk whiteboard som såg användbara ut.
Nästa steg var att försöka formulera dessa på bästa sätt, vilket krävde en hel del kritik och försök. Dagen slutade med ett utkast på åtta Human Perfromance Principles som känns långt ifrån färdigt men förmodligen inte kommer att förändras allt för drastiskt. Samtliga i gruppen har nu i uppdrag att kritisk granska det utkast som finns och återvända imorgon för att få dessa “principles” i än en mer slutlig form. Därefter kommer uppdrag att skriva olika delar av manualen att delad ut och sedan är denna veckas möte över.
Recent Comments