Under kursen jag gick i Barcelona (länk) utgick många diskussioner från James Reason och hans Swiss Chesse modell. Modellen diskuteras i ett Eurocontrol-dokument från 2006 (länk) och min text nedan bygger på detta dokument.
Reason var professor på universitetet i Manchester då han 1990 presenterade sin nu berömda modell som senare fock namnet the Swiss Cheese model. Bakgrunden var bl.a. en rad olyckor som inträffat åren innan, som t.ex. Challenger, Three Mile Island och Tjernobyl och som visade att stora olyckor inte beror på enkelt förklarade orsaker.
Modellen avser förklara hur olyckor kan uppstå som ett samspel mellan ”unsafe acts” (de utlösande fel och misstag som slutligt orsakar en olycka) och dess bakomliggande orsaker som ofta finns latenta i organisationen och kan handla om sådant som ledarskap, bemanning, utbildning osv. ”The Swiss Cheese Model” fick en oerhörd spridning och sättet att använda den passerade nog vad Reason själv tänkt sig. Steven Shorrock (nu på Eurocontrol) skrev t.ex. 2005 att ”ironiskt nog verkar det som om den ende som kritiserar användningen av Reasons Swiss Cheese modell är Reason själv”.
2004, två år efter Üeberlingen-olyckan, samlades en workshop hos Eurocontrol i Frankrike för att utvärdera rapporten av BFU. Såväl Reason som Hollnagel deltog och Reason själv ifrågasatte sin modell i ett anförande; ”Üeberlingen: Is Swiss cheese past its sell-by date?”
En kritik mot Reasons modell är att den överdriver organisatoriska faktorer. Det går att hitta saker som hänt flera år tidigare som kan anses ha spelat en roll. Å andra sidan var Uëberlingen en olycka som nästan helt saknade direkta fel eller misstag utan olyckan orsakades just av en rad bakomliggande faktorer.
Då modellen presenterades 1990 hade den fem olika nivåer/skivor:
• top level decision makers (beslutsfattare)
• line management (arbetsledning, utbildning, underhåll etc)
• preconditions (förhållanden som arbetsmiljö, utrustning, personalens utbildningsnivå etc)
• productive activities (aktiva handlingar I anslutning till händelsen)
• defences (system/barriärer som borde förhindrat utgången men som fallerat)
Enligt Eurocontrol-dokumentet var det troligen Rob Lee som gjorde om de fem nivåerna till ostskivor med hål i och gav dem namnet ”Swiss Cheese”. Rob var en av de två lärarna på min kurs i Barcelona!
Styrkan i modellen och säkert anledningen till dess stora spridning är dess enkelhet och tydlighet. Den gör det enkelt att se och förstå hur hela organisationen har del i att skapa flygsäkerhet och också att hela organisationen har möjlighet att hota denna flygsäkerhet.
Det har genom åren framförts olika typer av kritik mot Swiss Cheese model:
En del av kritiken mot modellen har handlat om ”hålen”. Vad representerar de? Hur uppstår de och hur förändras de? Vad gör att de linjeras för att orsaka en olycka?
Andra kritiserar modellen för att den tvingar en haveri- eller incidentutredare för långt från själva olyckan. Man menar att Reason genom sin modell har tagit det aktiva felet och reducerat det till bara ett symptom på ett dåligt system. Man menar att oftast räcker det slutliga, aktiva felet som förklaring på olyckan. Reason skulle alltså lägga för stort fokus på organisationen och för lite på människan i den ”skarpa änden”. Det finns en syn att man måste acceptera att ibland är det så enkelt som att en människa gör ett misstag och då fyller det inte en funktion att söka fel i organisationen. Man riskerar att i sin iver att skapa en ”no blame culture” istället bara gå från ”blame the pilot” till ”blame the management”.
En annan form av kritik är att modellen ger en bild av mycket linjära sammanhang där det finns tydliga samband mellan händelser på olika nivåer. Detta kan t.ex. medföra att en haveriutredning byggd på Reasons modell ofta börjar med att leta efter det ”mänskliga felet” för att därefter se vilka förhållanden och bakomliggande faktorer som bidragit. Verkligheten kan vara betydligt mer komplex än så.
Slutligen finns kritik mot att Reason-modellen bygger på att en olycka beror på fel i organisationen – antingen i den skarpa eller trubbiga ändan. Det finns exempel på olyckor där alla delar av organisationen fungerat på ett normalt sätt – där olyckan inte berott på fel utan snarare på samspel av ”normala variationer” i olika nivåer av organisationen.
Min egen slutsats är att Reasons modell i likhet med andra modeller inte är fullkomlig. Den har naturligtvis sina brister men den har också utvecklats genom åren och kommer förmodligen att fortsätta utvecklas. Min största invändning mot modellen är nog att den så tydligt fokuserar på fel.
Som jag ser det har modellen två stora fördelar; dels är den enkel och tydlig och förklarar hur hela organisationen är delaktig i det som händer i den skarpa ändan, dels är det en mycket beprövad modell som under många år varit en viktig del i en positiv utveckling av flygsäkerhet. Jag har svårt att se att man kan förkasta ”the Swiss Cheese Model”. Det är nog bättre att försöka utveckla den eller komplettera den.
Tack Niklas, det var ju över två månader sedan jag skrev detta så det var kul att läsa igenom det nu!
Reason har ganska nyligen skrivit en bok där han “på ålderns höst” ser tillbaka på sitt livsverk och kommenterar det. Han har även ett kapitel där han tar upp alternativa teorier kring safety; bl.a. av Hollnagel som tydligen är mycket god vän till Reason. Slutligen har han en intressant modell där han siar hur han tror synen på safety kommer att förändras framöver. Jag ska se om jag kan återkomma med mer kring denna mycket sympatiska bok. Oavsett vad man tycker om Reasons teorier så är han en av de verkliga giganterna inom aviation safety.