Home » Human Factors (Page 18)
Category Archives: Human Factors
Olika språk i luften – fortfarande verklighet, fortfarande ett problem
Den utmärkta sajten Skybrary (tidigare rekommenderad här på bloggen – länk här) tar just nu upp ett ämne som är lika uppenbart relevant för flygsäkerhet som svårt att tala om – detta med att olika språk får användas i luften. Trots de uppenbara riskerna med detta är det en del av verkligheten i luftrum runtom i världen även i dessa tider.
Specifikt så tar texten på Skybrary upp en händelse från 2000 där en Shorts SD330 och en MD-83 kolliderade på en landningsbana på Charles de Gaulle-flygplatsen utanför Paris i samband med take-off. Den ena piloten i SD330 flygplanet avled och den andra skadades allvarligt när vingen på MD-83 flygplanet träffade cockpit på det andra flygplanet. Händelsen redovisas mer i detalj i texten (se länk nedan) men en av huvudanledningarna till olyckan är att franska användes som språk för det ena flygplanet, vilket gjorde att piloterna i det andra inte kunde uppfatta kommunikationen med ATC och förstå vad som höll på att hända.
Detta med att användning av olika språk samtidigt, speciellt vid större flygplatser, påverkar Situational Awareness (SA) negativt och är en flygsäkerhetsrisk är väl känt som ett betydande problem för piloter som flyger till sådana platser. Förutom Frankrike så är Sydamerika, Ryssland och Kina områden där sådana problem ofta nämns av piloter som flyger till dessa områden.
Skybrary tar upp språkliga problem på en annan sida (Communication: Linguistic Factors) men är försiktig med att tydligt ta upp just användningen av olika språk som ett speciellt viktigt problem. Det är säkerligen på grund av flera anledningar, t.ex. att det är känsligt att försöka tvinga länder där engelska inte talas vare sig mycket eller väl, att det finns stolthet kring det egna språket och att det kan finnas historiska och politiska anledningar till att inte vilja tala engelska. Tyvärr kan dessa anledningar vara viktigare för enskilda länder än argumentet för flygsäkerhet.
Intressant nog rapporterar AINonline (länk) att Kina från 2017 ska använda endast engelska för ATC kommunikation med flygbolag – just med motiveringen att det gynnar god SA och flygsäkerhet. Artikeln om detta är dock från 2015 och jag har inte hittat någon uppföljning eller något aktuellt om dessa planer. Om det blir av så är det lika överraskande som positivt och jag hoppas kunna följa upp om dessa planer blir verklighet under detta år. Om så är fallet är det ett stort steg framåt och förhoppningsvis kan det leda till att andra länder med tiden följer Kinas initiativ.
Länk till huvudtext:
SH33 / MD83, Paris CDG France, 2000
Att titta på FMA eller inte titta på FMA – det är inte så det går till
Det finns många antaganden i procedurer om var piloter bör titta vid olika tidpunkter och vad de då bör se. Detta är dessvärre just ofta antaganden och inte verklighet. I samband med att det sker incidenter eller olyckor är det i efterhand lätt att hävda att om piloterna “bara tittat på rätt ställe” så hade allting gått bra – men detta är en förenkling som ofta är orimlig i förhållande till vad vi redan vet om piloters monitorering av instrument.
Ett speciellt problemområden är de Flight Mode Annunciators (FMA) som med korta bokstavskombinationer ska tala om för piloten vilken mode som flygplanet just nu är i. Det finns ingen brist på procedurer eller rådgivande material från tillverkare av flygplan som understryker hur viktigt detta är men det hjälper inte alltid att bara tala om detta.
I en vetenskaplig artikel från 2006 av Björklund, Alfredsson och Dekker redovisas en studie avseende monitorering och call-outs som genomfördes med hjälp av eye-tracking utrustning. Resultatet var att i samband med 12 flygningar och 512 ändringar av mode följdes bolagsproceduren i detalj endast 29 gånger. I artikeln citeras annan forskning som ger samma bild – hur viktiga FMA än är så tittar piloter mer på sin Primary Flight Display än på dessa. Andra studier visar att inte ens under de första tio sekunderna av en ändrad mode, då en rektangel runt dem försöker locka till uppmärksamhet, är det mer än ungefär hälften av piloterna i försöken som tittar på FMA. En studie av Goteman och Dekker från samma år visar också att under hög arbetsbelastning ökar antalet call-outs som piloter inte utför.
Att vi vet detta från forskning är viktigt eftersom det betyder att vi vet att procedurer som fungerar som sista försvarslinjen och är beroende av att en pilot ska titta på FMA inte kommer att fungera mer än ibland. Att i efterhand beskylla piloter för att inte ha tittat där de skulle i en stressfylld situation är orimligt med tanke på denna kunskap. Istället måste procedurer analyseras så att de inte är beroende på beteenden som vi vet inte är pålitliga under hög arbetsbelastning. Tyvärr är detta sällan det som det skrivs om efter olyckor eftersom det är bedrägligt lätt att säga “om de bara tittat på rätt ställe”.
Länk till artikel:
Mode Monitoring and Call-Outs: An Eye-Tracking Study of Two-Crew Automated Flight Deck Operations
Flight Crew Callouts and Aircraft Automation Modes An Observational Study of Task Shedding
Kvinnliga piloters erfarenheter och upplevelser – lite forskning finns, men mer behövs
Att pilotyrket är ett av de mest obalanserade avseende könsfördelning tycks vara en evig sanning trots många försök i många olika länder att försöka få till en förändring. Jag har tidigare tagit upp detta i ett inlägg (här), men det är ett ämne som kommer att återkomma i bloggen. Bilden ovan är från den 23 februari 2016, då en endast kvinnlig cockpitbesättning från Royal Brunei Airlines landade sin Boeing 787 i Jeddah i Saudiarabien, där som bekant kvinnor inte ens får köra bil. Så kanske har det skett förändringar avseende kvinnor i pilotyrket eller det är kanske rimligt att hoppas att mer kommer att ske?
En av de mycket få vetenskapliga artiklar som jag har hittat om detta ämne är skriven av Caroline Davey och Marilyn Davidson och publicerades 2000 i Feminism & Psychology (länk nedan). Forskningen genomförde i form av djupintervjuer med 23 kvinnliga piloter och 17 manliga med avsikten att undersöka de svårigheter som kvinnor stöter på i pilotyrket.
I korthet konstatera man att pilotyrket fortsatt är dominerat av manliga värderingar och handlingsmönster, vilket innebär att den inledande delar av en kvinnlig pilots karriär blir en initieringsrit (“rite of passage”) på engelska. Även om de svårigheter som de första kvinnliga piloterna fick uppleva (sexism, trakasserier, isolering etc.) har minskat så finns dessa kvar och påverkar i sin tur också kvinnliga piloters attityder till kön och jämlikhet.
En av de mest intressanta delarna av artikeln tar upp hur kvinnliga piloter ofta försvarar de manliga värderingar och den manliga kultur som dominerar pilotyrket. Detta förklaras med att det är allt för besvärligt att arbeta och ha en karriär som kvinnlig pilot om man ska leva i konflikt med de värderingar och den kultur som finns omkring en i ens vardag. Följaktligen accepterar inte bara kvinnliga piloter många av dessa värderingar, utan de gör dem också till sina egna. Artikeln ifrågasätter därför om flygindustrins överlag positiva självbeskrivning av hur kvinnliga piloter accepterats och att allt kring dem fungerat bra är rimlig. Är det jämställdhet att en mindre grupp i stort sett helt och hållet anpassar sig till en majoritets värderingar och yrkeskultur?
Detta är en artikel med mycket rikt innehåll och det är möjligt att jag kommer att återvända till den mer i detalj senare. Det finns även andra rapporter publicerade pm detta ämne, inklusive några examensarbeten från TFHS. Jag kommer att ta upp dessa i senare inlägg. Men just nu skulle jag bara vara oerhört tacksam för kommentarer eller gästinlägg från kvinnor som arbetar eller har arbetat som piloter – det skulle vara mycket uppskattat!
Länk till artikel:
The Right of Passage? The Experiences of Female Pilots in Commercial Aviation
Att lära om behovet av att lära…
En artikel i Aviation Week tar upp två incidenter i Indonesien som har utretts och lett till rekommendationer avseende träning för piloter och flygledare. Detta är intressant därför att det ger en tänkvärd bild av en industri med till synes samma standard runtom i världen men där skillnaderna ibland bara blir allt för tydliga.
Den första incidenten skedde med ett ATR72-600 turboprop flygplan i samband med en landning på ön Lombok efter en kort flygning från Bali. Man konstaterar att piloten hanterade en situation med sidvindslandning felaktigt efter att flygplanet studsat tre gånger på banan, vilket ledde till att flygplanet åkte av den högra sidan av banan. Bidragande till incidenten anses vara att kaptenen var otydlig när han tog över kontrollen av flygplanet och att detta skedde just innan landning.
Den andra incidenten skedde med en Boeing 737-800 i Makassar i samband med tropiskt regn- och åskväder. Efter att ha planerat för en landning på en av banorna dirigerade flygledningen om inflygningen till en annan bana på grund av ett åskmoln över den ursprungligen planerade banan. De skiftande vindarna, så kallad “windshear”, i samband med de kraftiga cumulunimbusmolnen över flygplatsen ledde till att flygplanet inte landade förrän långt ner på banan och fortsatte ut över banan.
Rekommendationerna handlar om träning av Garudas piloter avseende att förstå cumulunimbusmoln och dess olika utvecklingsstadier samt hur de påverkar inflygning och landning, liksom större tydlighet avseende nödvändigheten av go-arounds om en säker landning inte är möjlig. I det andra fallet sade dock piloterna att de inte övervägde en go-around på grund av den bergiga terrängen på utflygningen från den bana de försökte landa på. Även flygledarna rekommenderas träning avseende cumulunimbusmoln, vilket tydligen inte ska ha ingått i deras träning tidigare. Enligt artikeln gjorde Garuda omedelbart efter incidenterna en oberoende översyn av sin återkommande simulatorträning och inkluderade då undvikande och återhämtning i samband med windshear-situationer.
Det är svårt att veta hur man ska tolka allt detta. Hade Garuda verkligen inte träning för windshear-situationer i sin träning innan dess incidenter? Var verkligen piloter och flygledare inte utbildade i de svåra väderförhållanden som så ofta råder i ett tropiskt klimat? Är slutsatserna och rekommendationerna avseddas att dra bort uppmärksamhet från andra bidragande orsaker, som t.ex. press från företaget på piloterna, systematiskt risktagande i organisationen och bristande säkerhetskultur? Eller var detta bara en mindre kompetent utredning i ett land där man fortfarande nöjer sig med “pilot error” som orsak?
Med tanke på tidigare olyckor och incidenter i Indonesien är tyvärr både bristande träning och många andra orsaker möjliga som bidragande till dessa händelser (d.v.s alla nämnda och fler). Det som alla kan lära av detta är att träning av piloter och flygledare måste vara av en standard som möjliggör säkra beslut och säker hantering av flygplan, även om det finns press på både piloter och flygledare. Med bred och djup kunskap samt träning som försöker återskapa komplexa situationer, inklusive stress och press, ökar möjligheten för att kunna hantera även ovanliga och svåra situationer.
Länk till artikel:
Inadequate Training Key To Garuda Indonesia Excursions
Förvrängt passagerarmeddelande gjorde att passagerare blev utan syrgas
Meddelanden till passagerare på flygplan – Public Address (PA) – kan ofta vara triviala, en viss del information och en viss del service för att skapa en trevlig atmosfär på en flygning. Men dessa kan också vara helt avgörande för säkerhet i svåra och snabba situationer.
Ett exempel på detta kommer från en händelse tidigare i år i Australien med Skippers Aviation och en Bombardier Dash 8-100. Flygningen var från Perth till Shark Bay och hade 30 passagerare samt tre besättningsmedlemmar ombord.
När flygplanet närmade sig 18000 fot triggades en master varning och en för kabinhöjd. Piloterna noterade att kabinhöjden snabbt steg och tog därefter på sina syrgasmasker, följde det de skulle göra med cheklistor och startade en emergency descent. Kaptenen tog över kontroll och gjorde sedan ett PA.
Men meddelandet var förvrängt och dämpat så den enda kabinpersonal som fanns på flygplanet uppfattade inte riktigt det. Hon försökte sedan kontakta piloterna men fick inget svar. Kort därefter insåg hon att de nu var sjunkande, satte sig i sitt säte och uppmanade passagerarna att göra det samma. De använde dock inte syrgas eftersom ingen var medveten om situationen. (Flygplanet hade inte drop-down syrgasmasker och kabinpersonalen delade inte ut portabala syrgasbehållare.)
På 10000 fot stabiliserades kabintrycket och flygplanet återvände till Perth. I utredningen av händelsen konstateras att det troligtvis var syrgasmasken som gjorde att meddelandet inte gick fram och det är en viktig påminnelse till piloter om de potentiella problemen i samband med kommunikation med syrgasmasker på.
Länk till artikel:
Distorted PA slowed response to Dash 8 depressurisation
Hur fixar man ett modernt flygplan – genom att boota om?
Boeing B787 är trots en något problematisk start ett framgångsrikt stort passagerarflygplan på dagens flygmarknad och flygs redan av ett stort antal flygbolag på deras längre rutter – straxt under 500 B787 har levererats. Dessutom är det ovanligt att nya flygplan introduceras utan problem, så även om problemen för 787 med dess batteri var allvarliga så var det inte oväntat att det skulle vara någon form av problem. Men nu har ett annat och kanske än mer allvarligt problem rapporterats, som tur är med en lösning – om än att lösningen känns lite märklig för ett så avancerat tekniskt system som ett modernt flygplan.
Det handlar om att det finns en risk att samtliga datorer som kontrollerar flygplanets kontrollytor kan sluta att fungera i korta perioder under flygning. Man kan lätt tänka sig hur dramatisk en sådan situation skulle kunna bli, speciellt i kombination med andra försvårande omständigheter, som till exempel turbulens annan trafik i närheten o.s.v. Även ett kort ögonblick med begränsad tillgång till kontroll av flygplanet skulle kunna vara överraskande, skapa förvirring och ha allvarliga konsekvenser.
Lösningen som nu förmedlats från Federal Aviation Administration är att regelbundet stänga av strömmen till flygplanet, eller speciellt till de tre enheter som hanterat datorerna som är kopplade till planets kontrollytor – d.v.s. att starta om dessa datorer. Denne regel har redan funnits som en rekommendation från Boeing och det är ovanligt och osannolikt att strömmen inte skulle stängas ibland i vilket fall som helst. En lösning via nya programmering kommer under 2017.
Att datorer är viktiga i dagens flygplan gäller för alla tillverkare, så liknande problem finns säkert med andra flygplanstyper. Det är ändå svårt att inte finna det lite lustigt med detta direktiv om behovet av att regelbundet “starta om” ett av de mest moderna passagerarflygplanen på marknaden.
Länk till artikel:
FAA orders Boeing 787 safety fix: Reboot power once in a while
Om kontroll och förlorad kontroll av flygplan
Risken för att förlora kontrollen av ett flygplan har alltid funnits som en av de risker en pilot måste kunna hantera. Historiskt sett har detta varit kopplat till flygplansegenskaper, typ av flygning, väder och andra faktorer. Idag har det även att göra med automation, både som möjlig orsak till förlorad kontroll och som möjlig orsak till att en pilot inte kan hantera situationen – kunskap och kunnande om hantering av sådana situationer är svårt att upprätthålla när de är sällsynta och när flygningen sker mest med hjälp av automation.
De senaste åren har sett ett förnyat fokus på Upset and Recovery Prevention Training (UPRT), kopplat till en olyckor där detta spelat en avgörande eller viktig roll. Flera flygbolag har genomfört speciella program för detta, med speciellt designad träning i vanliga flygsimulatorer och i vissa fall även inkluderande specialkonstruerade simulatorer och träning i flygplan. Trots detta finns det en hel del frågor kring hur sådan här träning kan göras effektiv och så pass relevant att den med kan försäkra att piloter kommer att kunna hantera “upset”-situationer.
I en utmärkt artikel av Kapten Dominik Waser, publicerad på LinkedIn, sammanfattas en hel del viktiga aspekter avseende om “loss of control”. Även en artikel a Stephan Hickman om Human Factors i “aircraft upset” är kort och bra läsning om detta. I den förstnämnda artikeln tas risken för upsets upp, liksom överraskningseffekten (“startle”), frågan om träning i ett mindre flygplan ger överförbart kunnande, bergänsningarna hos simulatorer och vikten av reglelbunden handflygning. Som en sammanfattning på frågor om “loss of control”, “UPRT” och annat inom samma område utgör dessa artiklar en bra och sammanfattande läsning.
Länk till artiklar:
Aircraft Loss of Control – a test pilot’s view
The role of Human Factors in Aircraft Upsets
Länk till samtliga sex artiklar:
Artiklar om UPRT – Stephen Hickman
ETTO – en enkel och användbar förkortning för att förstå varför fel inträffar både för novis och expert
Det är ofta inte lätt att förstå i efterhand varför saker gått illa och lett till en olycka. Ofta dömer vi mer än bedömer en situation där något inte gått som det skulle och vi är många gånger snabba med att föröka hitta någon som kan pekas ut som den bidrog på ett avgörande sätt med att göra något fel. Forskaren Erik Hollnagel har skapat ett kort och enkelt begrepp som kan hjälpa till en del på vägen med förståelse av hur saker går fel i utförande av arbete och detta är “ETTO”.
ETTO står för Efficiency-Thoroughness-Trade-Off. Det handlar helt enkelt om att när vi lär oss något nytt är vi ofta försiktiga och mycket noggranna. Steg för steg utför vi de nya handlingar som är en del av vårt arbete, med full uppmärksamhet och kontroll i varje moment. Detta är “thorough” men inte alls “efficient” och kan inte vara allt för länge.
Allt eftersom vi blir allt bättre på att genomföra de nya handlingarna så ökar vi tempot och utför dem något snabbare, till och med allt mer utan att vi behöver tänka så noga på varje steg. Vi byter nu gradvis allt mer av noggrannhet mot effektivitet. Detta sker helt naturligt och ofta utan tanke på att det kan komma att innebära problem om vi börjar utföra saker med allt för lite uppmärksamhet och kontroll.
Poängen med detta är att förstå att fel kommer inte bara från att inte kunna utföra något, det kommer även från att vara mycket skicklig på att utföra något. Själva skickligheten blir en del av problemet eftersom den innebär högre tempo och mindre noggrann kontroll av handlingarna. Fel kan alltså ske oavsett erfaren och skicklig man är, det är bara olika fel i olika situationer. Med detta i åtanke kan vi bättre förstå situationer där fel har skett och försöka förstå felen med utgångspunkt från omständigheterna (bristande instruktioner, stress o.s.v.) kring dem istället för att bara anta att folk som göt fel är inkompetenta eller ouppmärksamma.
Länk till text av Erik Hollnagel om detta:
The ETTO Principle – Efficiency-Thoroughness Trade-Off
Tekniker och piloter – och deras samarbete
Här på bloggen hoppas jag kunna ta upp så många olika aspekter av Human Factors, flygsäkerhet, träning och industrin som möjligt. Så här kommer lite om samarbetet mellan tekniker och piloter, baserat på en text som cirkulerat på nätet med titeln “How to operate a helikopter mechanic” (länk nedan).
Enligt denna beskrivning startar samtalet mellan pilot och tekniker om ett tekniskt problem ofta på detta vis:
1. Piloten rapporterar att helikoptern har ett problem. Teknikern svarar, “Det är inget som är fel med det.”
2. Piloten upprepar sitt klagomål. Teknikern svarar, “Det är mätaren/instrumentet.” (“The gauge” på engelska.)
3. Piloten ger sig inte. Teknikern svarar, “De är likadana allihop.”
4. Piloten berättar, med viss irritation, om problemet ännu en gång. Teknikern säger, “Det kan jag inte fixa.”
Efter detta fortsätter samtalet och problemet löses.
Texten ovan är uppenbarligen från ett pilotperspektiv, då teknikern säkerligen ser det från perspektivet av en tekniskt okunnig och allmänt krävande pilot. Men den ger en bild av att det handlar om två olika yrkeskulturer som möts och att det mötet inte alltid är problemfritt. Anledningen till samtalet ovan är att det tvingar piloten att ge mer information om vad som är fel, vilket ger teknikern mer detaljer om problemet, liksom en uppfattning om pilotens kunskap så att han bedöma hur trovärdig informationen är. Sett ut detta perspektiv är samtalet en konstruktiv del av “trouble shooting” för teknikerns del.
I artikeln betonas pilotens ansvar för detta samtal och för att relationen med teknikern ska fungera. De fyra enkla saker som en pilot kan göra för detta är (från ett perspektivet som helikopterpilot):
1) Tvätta ett flygplan – kommer att överraska och skapa misstänksamhet, men skapar nyfikenhet och bra samtal där båda sidor kan lära sig något om varandra.
2) Gör en noggrann pre-flight inspection – säkerhet är ett gemensamt ansvar och även den bäste (tekniker eller pilot) kan missa saker.
3) Misshandla inte flygplanet – det är teknikern som måste ta hand om de problem som uppstår när en pilot har “testat” flygplanet utöver vad som är rimligt och relevant.
4) Gör en inspektion efter flygning – en extra koll istället för att vara gå ifrån flygplanet kan spara tid och pengar och kommer att respekteras av teknikern.
Detta är en kort sammanfattning av en kort artikel, skriven med visa ord från erfarenhet och med god förståelse för de båda perspektiv som den tar upp. Läs och kommentera – och än hellre, kom med gästinlägg från tekniker- och andra perspektiv i flygindustrin!
Länk till artikel:
HOW TO OPERATE A HELICOPTER MECHANIC
Säkerhetskultur, rättvis kultur och den där “linjen i sanden”
När vissa säger att en rättvis kultur handlar om att dra en tydlig linje i sanden så är det bara delvis rätt. När det gäller att det måste finnas tydlig information och instruktioner om hur man kan arbeta säkert, samt lika tydlig information om vad som inte är acceptabelt ur säkerhetssynpunkt, så är det naturligtvis i stora drag rätt.
Tyvärr är detta med en tydlig linje i sanden också helt fel ibland och detta allt för ofta på ett sätt som påverkar säkerhet negativt. Det går nämligen i många situationer inte att dra en tydlig linje i situationer där människor försöker göra sitt bästa för att vara både säkra och effektiva i sitt arbete. Det uppstår alltid lägen när dessa två aspekter av att göra sitt arbete på bästa sätt måste balanseras mot varandra och endast i efterhand, när något gått fel, kan man säga att någon borde ha gjort annorlunda än vad eller hur de gjorde.
Ska man alltid följa varje kriterium som gäller för en stabiliserad inflygning? Ja, det vore ju märkligt att i utgångsläget uppmana till något annat. Men kan det finnas situationer, till exempel vid landning på en kort bana och i svårt väder med lite bränsle kvar, då är det kanske säkrare att se till att komma ner? Eller när styrmannen sagt “go-around” två gånger men inte fått en reaktion från sin kapten och enligt procedur ska ta över – men flygplanet är nu just nu under 100 fot och ser ut att vara på väg att landa säkert, vad göra då?
Är det värt att riskera en mycket svår inflygning och alla passagerares säkerhet för en passgarere som behöver omedelbar sjukhusvård? Vi kan fortsätta med liknande situationer där det inte går att dra en linje i sanden eftersom situationen i sig innehåller så många olika viktiga faktorer som kan påverka om ett alternativ eller ett annat är det mest säkra och rimliga att välja. Med en så omfattande betydelse av sammanhanget för val av handlingsalternativ kan inte ett rätt alternativ alltid finnas till hands baserat på att försök att förutse alla aspekter av en situation.
I sådana här lägen är det viktigt att den som fattar beslutet känner ett stöd och förtroende för att dennes handlingar kommer att bedömas med utgångspunkt från situationen och inte från en “regel” formulerad för en enkel variant av samma situation där allt är tydligt. I en säkerhetskultur är det detta förtroende för systemet och processen för att bedöma och hantera svåra situationer samt förtroendet för de som att göra dessa bedömningar som är avgörande. Detta är en av de verkligt svåra aspekterna av att bygga upp och behålla i en säkerhetskultur.
Länk till vetenskaplig artikel om detta av Sidney Dekker:
Just culture: who gets to draw the line?
Recent Comments