Om kontroll och förlorad kontroll av flygplan
Risken för att förlora kontrollen av ett flygplan har alltid funnits som en av de risker en pilot måste kunna hantera. Historiskt sett har detta varit kopplat till flygplansegenskaper, typ av flygning, väder och andra faktorer. Idag har det även att göra med automation, både som möjlig orsak till förlorad kontroll och som möjlig orsak till att en pilot inte kan hantera situationen – kunskap och kunnande om hantering av sådana situationer är svårt att upprätthålla när de är sällsynta och när flygningen sker mest med hjälp av automation.
De senaste åren har sett ett förnyat fokus på Upset and Recovery Prevention Training (UPRT), kopplat till en olyckor där detta spelat en avgörande eller viktig roll. Flera flygbolag har genomfört speciella program för detta, med speciellt designad träning i vanliga flygsimulatorer och i vissa fall även inkluderande specialkonstruerade simulatorer och träning i flygplan. Trots detta finns det en hel del frågor kring hur sådan här träning kan göras effektiv och så pass relevant att den med kan försäkra att piloter kommer att kunna hantera “upset”-situationer.
I en utmärkt artikel av Kapten Dominik Waser, publicerad på LinkedIn, sammanfattas en hel del viktiga aspekter avseende om “loss of control”. Även en artikel a Stephan Hickman om Human Factors i “aircraft upset” är kort och bra läsning om detta. I den förstnämnda artikeln tas risken för upsets upp, liksom överraskningseffekten (“startle”), frågan om träning i ett mindre flygplan ger överförbart kunnande, bergänsningarna hos simulatorer och vikten av reglelbunden handflygning. Som en sammanfattning på frågor om “loss of control”, “UPRT” och annat inom samma område utgör dessa artiklar en bra och sammanfattande läsning.
Länk till artiklar:
Aircraft Loss of Control – a test pilot’s view
The role of Human Factors in Aircraft Upsets
Länk till samtliga sex artiklar:
Artiklar om UPRT – Stephen Hickman
Gästinlägg: Flygsäkerhetens historia, del 4 – Åtta kritiska element för att det ska fungera
Vi har nu hunnit till den fjärde delen i serien av inlägg från gästskribenten Anders Ellerstrand, flygledare med internationell erfarenhet och mycket kunnig inom flygsäkerhet. Hans översikt om flygsäkerhetens historia är i sex delar och de tidigare delarna finns att läsa här (del 1), här (del 2) och här (del 3). Jag tvivlar på att ni hittar en bättre sammanfattning om grunderna i flygsäkerhet än den som finns i dessa inlägg – läs dem och återkom gärna med kommentarer och frågor till Anders via kommentarsfältet!
4. ICAO Implementation – the Eight Critical Elements
En stat som signerar Chicago-konventionen förbinder sig bl.a. att hålla sin egen luftfarts-lagstiftning så lik Chicago-konventionen som möjligt. För att kontrollera detta (och en del annat) har ICAO genom åren satt igång olika aktiviteter:
• Åren 1995-1998 kunde en stat frivilligt begära att ICAO gjorde en inspektion. Man granskade då enbart Annex 1, 6 samt 8 och 67 stater inspekterades dessa år.
• Åren 1999-2004 blev inspektionerna obligatoriska. Man granskade fortfarande bara Annex 1, 6 och 8 men nu gjordes hela 181 inspektioner.
• Från 2005 görs inspektionerna på alla Annex. Från detta år är också resultaten offentliga och man kan dela ut s.k. ”Significant Safety Concerns” (mer om detta i nästa inlägg).
• Sedan 2010 arbetar ICAO med en s.k. ”Continuous Monitoring Mechanism” som innebär att staterna kontinuerligt kan uppdatera ICAO om sin status och ladda upp bevis i form av t.ex. en ny lagstiftning. Det innebär att de redovisade resultaten kan uppdateras i nära realtid.
Under en ICAO inspektion på plats ställs ett stort antal frågor och man bedömer ländernas svar som antingen godtagbara eller ej godtagbara. Efter en fullständig ICAO-audit får landet sedan ett resultat som teoretiskt kan bli mellan 0 % och 100 %. Man tittar på landets helhetsresultat men också på olika delområden. Det mesta av resultaten är tillgängligt på ICAO hemsida.
Viktigt att veta är att ICAO granskar staten – inte t.ex. flygbolag, met-tjänster eller flygtrafikledningar (även om man under en audit kan göra besök också på dessa, men då för att kontrollera att staten fullgör sina förpliktelser). ICAO vill förvissa sig om att staten kan ta sitt ansvar och kontrollera flygverksamheten och flygsäkerheten i sitt eget land.
Statens åliggande mäts i åtta delar – de åtta kritiska elementen (CE – critical elements):
CE-1. En luftfartslag i enlighet med Chicago-konventionen och anpassad till statens förutsättningar.
CE-2. Operativa bestämmelser I enlighet med ICAO SARPS (se tidigare inlägg på bloggen här).
CE-3. Statliga tillsynsmyndigheter. I Sverige har vi Transportstyrelsen, internationellt ofta en Civil Aviation Authority. Dock kan här även avses andra myndigheter som t.ex. vår Haveri-kommission.
CE-4. Myndighetspersonal (inspektörer m.m.) med rätta kvalifikationer och utbildning.
CE-5. Hjälpmedel i form av lokaler, utrustning, handböcker och mycket annat.
Då dessa första fem är på plats säger man att man etablerat statens system för tillsyn av flygsektorn. För att detta system ska ses som implementerat krävs att man också kan fullgöra sina skyldigheter inom tre områden:
CE-6. Hantering av godkännande. Lika enkelt som genialt. Genom att först kontrollera att alla krav är uppfyllda innan man tillåter deltagande i flygsektorn garanterar man en hög lägstanivå. Här ingår allt från privatflygarcertifikat till godkännande av stora flygbolag och flygplatser.
CE-7. Inspektioner är en verksamhet med uppgift att verifiera att den lägsta standard man kontrollerade ovan bibehålls. Sker genom bl.a. planerade verksamhetskontroller och stickprov.
CE-8. Det krävs en förmåga hos myndigheten att agera då brister upptäcks. Alltifrån att utfärda rekommendationer till att utfärda böter och vidare till att kunna återkalla certifikat och tillstånd.
Dessa åtta element granskas alltså av ICAO vid en audit. I nästa inlägg ska jag berätta lite om hur resultaten kan se ut.
Lång leveranstid för flygplan – nödvändigt för tillverkare?
På flightglobal.com talas om den utmaning som Boeing och Airbus står inför de närmaste åren – att både öka produktionstakten och samtidigt hålla listan av kunder som väntar på flygplan så lång som möjligt.
Att detta är så viktigt beror på att även om produktion av widebody flygplan får mycket uppmärksamhet så kommer det att ta lång tid innan både Boeing 787 och Airbus 350 programmen kommer att ha tagit igen sina kostnader och leverera vinst till tillverkarna.
Under tiden är det de “vanliga” flygplanen, i detta sammanhang B737 och A320 som står för lönsamhet och om produktion och leverans av dessa kan ökas så kan även vinsten ökas. För närvarande har Boeing beställningar på över 3000 B737 MAX och totalt mer än 4300 för olika varianter av B737 (inklusive MAX). Airbus har över 6500 beställningar på olika varianter av A320/321.
Med dessa enorma beställningar är det naturligt att man försöker öka produktionstakten och så har redan skett, med ytterligare ökningar att vänta. Ändå skräms tillverkarna även av mindre inställda beställningar eftersom det är just en hög produktionstakt och en lång lista beställningar av dessa flygplan som är garanten för nutida och framtida vinster.
Länk till artikel:
Narrowbody backlogs vital to industry’s financial health
Utsikter för 2017 – Fasten seat belts…
Flygindustrins internationella branschorganisation IATA har nyligen rapporterat om vinster i industrin för 2016 samt prognosen för 2017. Trots att IATA reviderar den totala vinsten för industrin nedåt, från 39.4 miljarder dollar till 35.6, så innebär detta fortfarande att 2016 kommer att bli det mest vinstrika året i flygindustrins historia – avseende total vinst och en vinstmarginal på 5.1%.
Men redan nu är tecknen där att utvecklingen är på väg mot mindre vinst och ett mindre gott 2017. En kombination av förväntade höjda oljepriser, höjda arbetskraftskostnader, hård konkurrens och andra faktorer innebär att den totala vinsten kommer att hamna på cirka 29 miljarder dollar för 2017. Redan i år har konkurrens lett till ett genomsnittlig fall på 8% för biljettpriser och detta kan fortsätta 2017.
Det positiva är att behovet av flyg fortsätter att växa globalt, med 700 nya och unika förbindelser mellan städer som resultat av detta under 2016. Men med en svagare och fortsatt osäker världsekonomi ser det ut som att 2017 kan innehålla båda förväntade svårigheter och obehagliga överraskningar för flygindustrin. Att säga att det kan bli ett turbulent år är en uppenbar koppling till flyg, så rekommendationen “Fasten seat belts” förefaller rimlig.
Länk till artikel:
IATA forecasts drop in global airline profitability in 2017
ETTO – en enkel och användbar förkortning för att förstå varför fel inträffar både för novis och expert
Det är ofta inte lätt att förstå i efterhand varför saker gått illa och lett till en olycka. Ofta dömer vi mer än bedömer en situation där något inte gått som det skulle och vi är många gånger snabba med att föröka hitta någon som kan pekas ut som den bidrog på ett avgörande sätt med att göra något fel. Forskaren Erik Hollnagel har skapat ett kort och enkelt begrepp som kan hjälpa till en del på vägen med förståelse av hur saker går fel i utförande av arbete och detta är “ETTO”.
ETTO står för Efficiency-Thoroughness-Trade-Off. Det handlar helt enkelt om att när vi lär oss något nytt är vi ofta försiktiga och mycket noggranna. Steg för steg utför vi de nya handlingar som är en del av vårt arbete, med full uppmärksamhet och kontroll i varje moment. Detta är “thorough” men inte alls “efficient” och kan inte vara allt för länge.
Allt eftersom vi blir allt bättre på att genomföra de nya handlingarna så ökar vi tempot och utför dem något snabbare, till och med allt mer utan att vi behöver tänka så noga på varje steg. Vi byter nu gradvis allt mer av noggrannhet mot effektivitet. Detta sker helt naturligt och ofta utan tanke på att det kan komma att innebära problem om vi börjar utföra saker med allt för lite uppmärksamhet och kontroll.
Poängen med detta är att förstå att fel kommer inte bara från att inte kunna utföra något, det kommer även från att vara mycket skicklig på att utföra något. Själva skickligheten blir en del av problemet eftersom den innebär högre tempo och mindre noggrann kontroll av handlingarna. Fel kan alltså ske oavsett erfaren och skicklig man är, det är bara olika fel i olika situationer. Med detta i åtanke kan vi bättre förstå situationer där fel har skett och försöka förstå felen med utgångspunkt från omständigheterna (bristande instruktioner, stress o.s.v.) kring dem istället för att bara anta att folk som göt fel är inkompetenta eller ouppmärksamma.
Länk till text av Erik Hollnagel om detta:
The ETTO Principle – Efficiency-Thoroughness Trade-Off
Gästinlägg: Flygsäkerhetens historia, del 3 – ICAO och Standard
Här kommer nästa del från gästskribenten Anders Ellerstrand, flygledare med internationell erfarenhet och mycket kunnig inom flygsäkerhet, i hans översikt om flygsäkerhetens historia. Detta är den tredje delen (av sex) och de tidigare delarna finns här (del 1) och här (del 2). Dessa texter är korta, lättlästa och översiktliga – se till att ta del av alla delar i denna utmärkta översikt om säkerhetsfrågor!
3. ICAO Standards
En faktor bakom flygets framgång är de internationellt gällande standards som finns – alla länders luftfartslagar är mer eller mindre lika. Så var det inte i flygets barndom men redan tidigt gjordes försök – man träffades i Berlin 1903 och 1906 samt i London 1912. Det riktigt stora steget togs dock då man träffades i Paris efter första världskriget. Paris-konventionen från 1919 klargjorde t.ex. en sådan grundläggande förutsättning som att varje land fick bestämma över den luft som låg över det egna territoriet. Det bildades också en organisation för att vårda Paris-konventionen – ”International Commission for Air Navigation (ICAN)” med kontor i Paris. ICAN var en direkt föregångare till ICAO och tog fram 8 annex till Paris-konventionen.
Mitt under brinnande världskrig träffades så delegater från 52 stater i Chicago och efter sju veckors arbete var Chicago-konventionen klar för underskrift. Den behandlar enbart civil luftfart och klargör ett antal principer som t.ex. varje lands suveränitet, att luften över internationellt vatten är fritt (och att Chicago-konventionen gäller där) samt att varje luftfartyg måste ha en nations-tillhörighet. Varje land som skriver under Chicago-konventionen förbinder sig att hålla sin egen luftfarts-lagstiftning så lik Chicago-konventionen som möjligt.
År 1947 blev ICAO efterträdare till ICAN, med huvudkontor i Montreal och så småningom sju regionalkontor spridda över världen. Bland många uppgifter fastställer ICAO ”SARPS (Standards and Recommended Practices)” vilka publiceras i Annex till Chicago-konventionen. Idag finns det 19 Annex och dessutom finns det SARPS i fem ICAO-DOC; så kallade PANS. Man kan ”fördela” dessa på olika områden:
Personnel Licensing Annex 1
Aircraft Operations Annexes 6, 18 & PANS-OPS (Doc 8168)
Airworthiness of Aircraft Annexes 6, 7, 8 & 16
Air Navigation Services Annexes 2, 3, 4, 5, 10, 11, 12, 15 & PANS-ATM (Doc 4444)
Aerodromes Annex 14 & PANS-ADR (Doc 9981)
Aviation Security Annex 17
Accident & Incident Investigation Annex 13
Annex 19 ”Safety Management” riktar sig till flera av dessa områden.
Ännu en viktig fråga – varför är flygplansmat så dålig?
På BBC fortsätter man med att utan fruktan tackla de viktigaste frågorna inom flygindustrin – om armstöden i mitten (se här), väskor på flygplanet (se här) och nu flygplansmat. Kanske ska jag spara på ironin här, för vi som arbetar inom flygindustrin kan ibland vara så fascinerade av vår egen bransch att vi glömmer bort det perspektiv som gör att den finns till – passagerarperspektivet.
När det gäller mat på flygplan så tas som en huvudanledning till att den inte är så bra att den är tidigare tillagd och värms upp på flygplanet. Även besvär med att laga mat på hög höjd tas upp, men viktigare är nog kostnad samt att med skärmar med underhållning på flygplan är det mindre fokus på mat (ätandet sker mer som en “teve dinner”). Med fokus på kostnad tas även upp att flygbolag egentligen vill ha allt mindre att göra med mat på sina flygplan, helst skulle de vilja använda utrymmet för galleys till att ta fler passagerare.
Personligen så tror jag att från ett Human Factors perspektiv att det är tveksamt om flygplansmat är så dålig som sitt rykte, även om det finns en hel del riktigt dåliga exempel. Personligen känner jag att det påminner lite om skolmat, som alltid också är föremål för klagomål. När jag tillfälligt efter gymnasiet arbetade på en skola var jag dock tacksam för möjligheten att äta lunch på jobbet och tyckte det var riktigt gott (samma mat som jag tidigare ofta klagat på). Kanske har det att göra med förväntningar – om vi alltid pratar om hur dålig flygplansmat är så kommer det not att påverka upplevelsen. Lägg därtill att vi ofta reser ut i världen med flygplan med stora förväntningar på semester, glädje och annat – då kanske det är svårt för flygplansmat att motsvara ett sådant sinnestillstånd?
Länk till artikel:
Why is airline food so bad?
Tekniker och piloter – och deras samarbete
Här på bloggen hoppas jag kunna ta upp så många olika aspekter av Human Factors, flygsäkerhet, träning och industrin som möjligt. Så här kommer lite om samarbetet mellan tekniker och piloter, baserat på en text som cirkulerat på nätet med titeln “How to operate a helikopter mechanic” (länk nedan).
Enligt denna beskrivning startar samtalet mellan pilot och tekniker om ett tekniskt problem ofta på detta vis:
1. Piloten rapporterar att helikoptern har ett problem. Teknikern svarar, “Det är inget som är fel med det.”
2. Piloten upprepar sitt klagomål. Teknikern svarar, “Det är mätaren/instrumentet.” (“The gauge” på engelska.)
3. Piloten ger sig inte. Teknikern svarar, “De är likadana allihop.”
4. Piloten berättar, med viss irritation, om problemet ännu en gång. Teknikern säger, “Det kan jag inte fixa.”
Efter detta fortsätter samtalet och problemet löses.
Texten ovan är uppenbarligen från ett pilotperspektiv, då teknikern säkerligen ser det från perspektivet av en tekniskt okunnig och allmänt krävande pilot. Men den ger en bild av att det handlar om två olika yrkeskulturer som möts och att det mötet inte alltid är problemfritt. Anledningen till samtalet ovan är att det tvingar piloten att ge mer information om vad som är fel, vilket ger teknikern mer detaljer om problemet, liksom en uppfattning om pilotens kunskap så att han bedöma hur trovärdig informationen är. Sett ut detta perspektiv är samtalet en konstruktiv del av “trouble shooting” för teknikerns del.
I artikeln betonas pilotens ansvar för detta samtal och för att relationen med teknikern ska fungera. De fyra enkla saker som en pilot kan göra för detta är (från ett perspektivet som helikopterpilot):
1) Tvätta ett flygplan – kommer att överraska och skapa misstänksamhet, men skapar nyfikenhet och bra samtal där båda sidor kan lära sig något om varandra.
2) Gör en noggrann pre-flight inspection – säkerhet är ett gemensamt ansvar och även den bäste (tekniker eller pilot) kan missa saker.
3) Misshandla inte flygplanet – det är teknikern som måste ta hand om de problem som uppstår när en pilot har “testat” flygplanet utöver vad som är rimligt och relevant.
4) Gör en inspektion efter flygning – en extra koll istället för att vara gå ifrån flygplanet kan spara tid och pengar och kommer att respekteras av teknikern.
Detta är en kort sammanfattning av en kort artikel, skriven med visa ord från erfarenhet och med god förståelse för de båda perspektiv som den tar upp. Läs och kommentera – och än hellre, kom med gästinlägg från tekniker- och andra perspektiv i flygindustrin!
Länk till artikel:
HOW TO OPERATE A HELICOPTER MECHANIC
Gästinlägg: Flygsäkerhetens historia, del 2 – Ett globalt perspektiv
I detta inlägg fortsätter min vän och tidigare kollega, Anders Ellerstrand, med sin översikt om flygsäkerhetens historia. Idag är del två (av sex) och för de som missade del 1 så finns den här. Detta är ett utmärkt exempel på “microlearning” (lärande i små bitar) och handlar om grunder om flygsäkerhet som alla i flygindustrin bör känna till.
2. Global flygsäkerhet idag
I mitt förra inlägg skrev jag kortfattat om flygsäkerhetens historia. Nu tänkte jag titta lika kort på hur det ser ut idag och på målen för framtiden. ICAO ger sedan 1997 ut en ”Global Aviation Safety Plan” vart tredje år och den senaste täcker 2017-2019. Syftet är att underlätta samarbete och harmonisering kring en global utveckling av flygsäkerheten. GASP är ett dokument på över 100 sidor och innehåller mycket av intresse. Bl.a. identifieras tre högriskområden; ”Runway Safety”, “Controlled flight into terrain (CFIT)” och “loss of control in-flight (LOC-I)”. Globalt sett ligger dessa tre bakom ca 60 % av såväl olyckor som dödsfall och i delar av världen är procentsatsen betydligt högre.
I GASP kan man också hitta tre övergripande mål för global utveckling av flygsäkerhet:
På kort sikt (mål 2017)
”Implementation of an effective safety oversight system” Ansvaret för detta lägger hos staterna som förväntas se till att man har en väl fungerande tillsynsmyndighet. Jag återkommer till detta i ett par senare inlägg där jag först ska skriva lite om ICAO och Chicago Convention och sedan ska beskriva vilka förväntningarna är på Sverige och andra stater.
På medel-lång sikt (mål 2022)
”Full implementation of the ICAO State safety programme framework” Innebär att alla stater ska leva upp till kraven i ICAO Annex 19.
På lång sikt (mål 2027)
“Advanced safety oversight system including predictive risk management” Intressant och inte helt enkelt att definiera. Kanske ett ämne för ett framtida inlägg?
Nya flygplan till Iran … eller hur blir det nu?
En av de stora flygnyheterna detta år var kopplat till internationell politik på högsta nivå – med avtalet mellan USA och Iran kom också möjligheten för Iran att köpa nya flygplan. En beställning omfattande 227 flygplan, 109 Boeing och 118 Airbus presenterades i juni, inkluderande B777, B747-8 samt A380. Kort sagt en jätteorder på flygplan som måste ha fått båda av de två största flygplanstillverkarna att glädjas över det rejäla tillskottet till orderböckerna.
Sedan dess har det funnits osäkerheter och tvivel om affären kommer att bli av. Dels avseende beställningen i sig, till exempel om Iran Air verkligen vill ha A380 och B747-8 eller om de hellre vill he fler tvåmotoriga större flygplan som A350 och B777. Men politiskt har hela affären också hela tiden varit i fara eftersom det funnits de som inte alls vill se en försäljning till Iran. Dessa politiska krafter har med presidentvalet förstärkts och det kommer i första hand att handla om politik om försäljning blir av.
Att Iran Air behöver nya flygplan är det ingen tvekan om. Det embargo nationen har varit under i många år har gjort det mycket svårt, om än inte omöjligt att köpa flygplan och flygplansdelar. Därav att man till exempel behöll sina mycket ovanliga 747SP (se bild ovan). Jag har själv sett dessa på Tehrans flygplats och de ser närmast lite lustiga ut. Dessa byggdes för PanAm och Iran Air under tidigt sjuttiotal för att få maximal räckvidd för riktigt långa flygningar.
Oavsett om politiken i första läget kan redas ut så kommer frågan om finansiering att vara ett hinder. Flera köpare av flygplan har genom åren fått hjälp med finansiering från USAs Export Import Bank men det är tveksamt om det kommer att vara möjligt för Iran. Så för de plane-spotters som alltid har kameran redo kan det dröja ett tag innan de ser en A380 med Iran Airs logo på.
Länk till artikel:
What Next For Boeing, Airbus Commercial Aircraft Deals With Iran?
Recent Comments