Detta är det sista inlägget i den serie av inlägg som gästskribenten Anders Ellerstrand har skrivit för bloggen. De tidigare delarna finns att läsa här (del 1), här (del 2), här (del 3), del (4) och här (del 5). Med detta tackar jag också Anders och ser fram emot att han återkommer med fler inlägg här på bloggen. Hans inlägg har hjälpt till för bloggen att ta ett steg mot att bli en central för nyheter på svenska och lättillgänglig kunskap om flygsäkerhet och flygindustrin. Jag hoppas att detta kan inspirera fler att skriva här på bloggen – hör av er till mig om ni vill bidra som gästskribenter!

6. Vad händer när det är dåligt?

I föregående inlägg har jag försökt beskriva ICAOs roll som ett organ som fastställer standards som ska gälla över hela världen. Jag antar att de flesta som läser dessa rader bor och studerar/arbetar i Sverige. Då är det lätt att ta saker för givet.

I ICAO ”Doc 9859 Safety Management Manual” hittar vi denna bild (Edwards, 1972):

Det är en förenklad bild av dig eller mig när vi arbetar. Bokstäverna står för:
• L (Liveware): människor på arbetsplatsen
• H (Hardware): utrustning
• S (Software): procedurer, utbildning, support etc.
• E (Environment): den miljö som L-H-S ska fungera i

Den som arbetar som t.ex. pilot eller flygledare i Sverige symboliseras av ”L” i mitten av figuren. Det andra L symboliserar andra människor vi arbetar med eller mot och vi utgår helt riktigt från att dessa liksom vi själva är professionella människor (L). Vi arbetar också som regel med toppmodern och väl underhållen utrustning (H). Vi har all fått en mycket god utbildning, vi har tillgång till upprättade handböcker och checklistor m.m. (S). Slutligen arbetar vi som regel i en god miljö där buller har begränsats, där vi har god belysning och där någon städar varje dag (E).

För inte så länge sedan inträffade en mycket allvarlig incident på en internationell flygplats någonstans i världen. Utredningen visade att incidenten orsakades av att flygledaren inte utförde sina tjänster i överensstämmelse med internationellt antagna standards. Det är lätt att anklaga flygledaren för incidenten.

Om man backar lite så att man får in en större bild och samtidigt har bilden ovan i åtanke så kan man dock finna att flygledaren:
• Arbetade ensam i tornet
• Saknade väsentlig utrustning eftersom denna inte driftsatts
• Hade fått en undermålig utbildning som bl.a. inte innefattade det som hände denna dag
• Inte hade tillgång till några handböcker som beskrev hur han skulle hantera situationen

Den flygtrafikledningsorganisation han arbetade i:
• Saknade tillstånd att bedriva sin tjänst
• Saknade de driftsmanualer som krävs
• Bedrev utbildning på ett sätt som bröt mot bestämmelserna

Den statliga myndighet som skulle utöva tillsyn över bl.a. flygtrafikledningen
• Hade en luftfartslag som var mer än 50 år gammal
• Saknade helt ANS-inspektörer
• Utfärdade inga tillstånd och bedrev ingen tillsyn alls för ANS

Med denna större bild i åtanke kanske man inte längre har lika lätt för att peka på flygledaren som skyldig till incidenten.

Detta var sjätte och sista avsnittet i min lilla serie om flygsäkerhet ur ett historiskt och globalt perspektiv. Det jag försökt visa är att den enskilde yrkesmannen – pilot, tekniker, flygledare, meteorolog eller något annat – är beroende av hela systemet för att kunna utföra ett säkert arbete. Det systemet börjar hos ICAO och går via nationella myndigheter till företagsorganisationer innan det landar hos dig!