I förra avsnittet presenterade jag två modeller för hur risk ökar och olyckor händer (länk). Kan vi använda dessa modeller för att förstå verkligheten?

För att svara på det ska jag återge något som Sidney Dekker har berättat om (länk). Dekker arbetade med en myndighet inom sjukvård som hade runt 25 000 anställda. Deras statistik för patientsäkerhet lämnade en del att önska. Ungefär 7 %, eller en av 13 patienter som togs in skadades under den tid de fick vård. Man kan diskutera hur man kommit fram till siffrorna men jag går istället vidare i berättelsen.

Bilden är bara illustration och har inget samband med berättelsen!

Det fanns data som visade vilka problem som var typiska för dessa 7 % av misslyckande. Jag redovisar de engelska termer Dekker använder och översätter dem till svenska, med egna tolkningar:
• Workarounds – åtgärder för att komma runt problem
• Shortcuts – genvägar, t.ex. hoppa över delar i en procedur
• Violations – brott mot regelverk
• Guidelines not followed – inte följa angivna riktlinjer för arbetet
• Errors and miscalculations – mänskliga fel och felberäkningar
• Unfindable people or medical instruments – brist på personal eller redskap
• Unreliable measurements – otillförlitliga mätningar
• User-unfriendly technologies – användar-ovänlig teknologi; dålig design
• Organizational frustrations – frustrerande organisation, byråkrati
• Supervisory shortcomings – brister i ledarskap och tillsyn

Den första modell vi tittade på kom från Heinrich. Han pekade på att 88 % av olyckor beror på mänskliga fel och i listan ovan ser vi flera exempel som ger stöd för detta. Människor följer inte regler och riktlinjer; man tar genvägar, räknar eller mäter fel osv.

Den andra modellen vi tittade på kom från Reason. Han visade hur arbetsmiljö och organisation skapar förutsättningarna för dessa fel och att felen därför inte är orsaker utan istället konsekvenser av faktorer som finns inbyggda i arbetsplatsen. I listan ovan ser vi vad som kan vara exempel på detta. Problem som personalen måste arbeta runt, regelverket kan vara otympligt och svårt att följa eller inte täcka in alla situationer. Här finns också exempel på resursbrist och en organisation som inte fungerar bra.

Så här långt fungerar modellerna och de visar var vi kan sätta in åtgärder för att förbättra. Bättre utbildning kan få personal att göra färre fel och regelverk kan ytterligare styra människors beteende. Resursbrist och dåligt ledarskap kan åtgärdas. Precis så här har vi också arbetat och fortsätter att arbeta och resultaten tyder på att det varit rätt väg att gå.

Dock är Dekker inte färdig med sin berättelse från sjukhusvärlden. Fortsättning följer…

Om flygsäkerhet är att reducera risk och att minimera antalet olyckor så måste vi ju ta reda på vad som ökar risk och vad som orsakar olyckor. Vi ska titta på två modeller.

H. W. Heinrich
En av de verkliga pionjärerna inom säkerhet var amerikanen H. W. Heinrich. Han arbetade på ett försäkringsbolag när han 1931 publicerade sin klassiker; ”Industrial Accident Prevention, A Scientific Approach” där han hade analyserat stora mängder data från arbetsplatsolyckor. Hans slutsatser, teorier och modeller används än idag. Bland dem finns den kända triangeln som säger att för varje allvarlig olycka finns 30 mindre olyckor och 300 incidenter. Enligt denna modell kan vi minska antalet olyckor genom att minska antalet incidenter. Heinrich kom fram till att 95 % av alla olyckor på en arbetsplats orsakas av ”osäkra handlingar” (unsafe acts). Han menade också att 88 % av olyckorna berodde på mänskliga fel. Mindre känt är kanske att han också pekade på orsaker i omgivningen genom sin domino-modell.

Dessa tankar lever vidare och vi läser ständigt om ”den mänskliga faktorn” som orsaken till olyckor. Detta är förmodligen också en av drivkrafterna bakom att vi vill automatisera. Kan vi eliminera människan kan vi ju också eliminera mänskliga fel och därmed se en ökad säkerhet. Eller hur?

James Reason
En annan, mer nutida pionjär, är den engelske professorn James Reason. Hans betydelse för flygsäkerhetsarbetet kan knappast överskattas.

Hans modell ”Swiss cheese” har också ”osäkra handlingar” som utgångspunkt men hans modell visar att den ”osäkra handlingen” inte är tillräcklig för att förklara orsaken till olyckan. Dessa handlingar är enligt Reason istället konsekvenser av faktorer på arbetsplatsen som i sin tur orsakats av organisatoriska faktorer. Reason visade alltså att det inte leder någon vart att enbart identifiera ”vem som gjort fel”. Om dålig design, utbildning eller resursbrist var orsaken kunde felet gjorts av vem som helst som hamnat i samma situation. För att förhindra ett upprepande krävs att de bakomliggande faktorerna korrigeras.

Vi har nu kikat på två klassiska ”olycksmodeller”. Det finns fler modeller men jag tänkte stanna här för att titta lite mer på dessa modellers giltighet och det börjar jag med i nästa avsnitt!

Jag kommer att ta upp flygsäkerhet i en rad inlägg framöver. Jag vill visa på lite olika sätt att se på flygsäkerhet och börjar med att se på hur vi definierar flygsäkerhet.

Jag läste nyligen en artikel på DN som berättade att det indiska järnvägsbolaget ”Indian Railways” varje dag fraktar mer än 20 miljoner människor. Det innebär mer än 8 miljarder passagerare om året! Artikeln berättade också att nu hade man för första gången i företagets 166-åriga (!) historia klarat detta utan en enda dödsolycka under ett år. Ganska naturligt associerar vi dessa siffror med hög säkerhet.

Ser man på bilden ovan från ett indiskt tåg kanske man istället tycker att det ser ganska farligt ut. Det leder till tanken att säkerhet har minst två dimensioner. Dels utfallet, åtta miljarder tågpassagerare utan ett enda dödsfall låter ju onekligen bra, dels risk, där bilden antyder en onödig risk i att tillåta passagerare att sitta så.

Söker man definitioner så ser man också att risk återkommer. Nationalencyklopedin säger t.ex. att ”begreppet säkerhet används ofta som motsats till risk: hög säkerhet ger liten risk”. ICAO definierar flygsäkerhet (safety) som ”the state in which risks associated with aviation activities, related to, or in direct support of the operation of aircraft, are reduced and controlled to an acceptable level.”

Flygsäkerhet råder alltså när risken är reducerad till en acceptabel nivå. Hur kan vi veta när det är så? ICAO:s ”Global Aviation Safety Plan 2020–2022” beskriver ICAO:s globala mål för flygsäkerhet. Dessa är:

• Ständigt minskad risk, vilket mäts via mått som antal olyckor; totalt och i förhållande till antal starter, antal dödsfall, totalt och i förhållande till antal passagerare.

• ICAO sätter också mål som relaterar till staters tillsynsförmåga över flygsäkerhet, implementering av säkerhetsprogram, internationellt samarbete, samarbete med industrin och implementering av lämplig infrastruktur. Tanken är naturligtvis att sådana faktorer ska leda till flygsäkerhet.

I den första punkten med direkt mätbara mål ser vi att vi mäter flygsäkerheten genom att mäta frånvaron av flygsäkerhet vilket känns såväl naturligt som lite märkligt. Mätetalen handlar om olyckor och dödsfall och om dessa minskar anser vi att flygsäkerheten har förbättrats. Det finns alltså ingen internationellt vedertagen nivå för ”acceptabel risk” och vi mäter säkerhet genom att mäta frånvaron av säkerhet.

I den andra punkten kommer vi in på ett tredje sätt att definiera säkerhet – att följa regler och överenskommelser. Från Chicago Convention, via EASA och vår nationella luftfartslag, vidare till operation manuals finns ju standards och regler skrivna för att det vi gör ska vara säkert. Våra tillstånd att bedriva verksamhet grundar sig i vår förmåga att leva upp till regelverk.

Förenklat kan man kanske säga att säkerhet kan vara att:
• Inte råka ut för olyckor
• Inte ta oacceptabla risker
• Följa standards regelverk

Arbetet med att förbättra flygsäkerhet har ett fokus på att lära av olyckor och incidenter. I nästa avsnitt ska vi börja med att titta på ett par klassiska modeller för hur olyckor uppstår. Modeller som naturligtvis är viktiga för att förstå och därmed kunna undvika olyckor.

Här fortsätter jag min sammanfattning av HFN-seminariet 10–11 december (del 1 finns här: länk). Dag 2:

TRM för flygledare
Boel Stefansson inledde dag två med att prata om tillämpningen av CRM för flygledare där det kallas TRM.

Hon presenterade hur TRM-konceptet är uppbyggt och vilka erfarenheter som finns av detta i Europa. Hon gav också konkreta exempel från incidenter där TRM kan vara ett verktyg för att förbättra.

Flygbolags CRM
Emil Moberg som jobbar med CRM-utbildning men även i kabinen hos BRA-flyg och berättade hur han förmedlar utbildning där det även fanns exempel utanför flygvärlden i form av en bussolycka i Stockholm.

Det handlade mycket om TEM (Threat and Error Management) och om hur CRM kan förbättra vår förmåga att hantera fel.

BRM på fartyg
Hans Andersen Pederson, som är lots i Danmark, gjorde en presentation som jag tyckte var mycket intressant.

Han beskrev utmaningarna i att lotsa i danska komplicerade vatten där man ständigt möter nya fartyg med olika tekniska förutsättningar men också med starkt varierande kultur. De befinner sig ännu i början av att forma ett koncept för BRM men ser positiva resultat.

CRM historia
Siste talare var Anthony Smoker som har en bakgrund inom brittisk flygtrafikledning men som sedan många år arbetar med forskning, relaterat till flyg och Human Factors, på Lunds universitet. Anthony beskrev hur CRM-konceptet utvecklats och förändrats i sex ”generationer” med början ca 1981 då det mest handlade om ledarskap och relationer. CRM betydde från början ”Cockpit Resource Management” men blev ”Crew Resource Management” ca 1986. Den sjätte generationen CRM kom ca 2003 men Smoker förutser en sjunde generation med inslag av resilience. Han lyfte också fram synpunkter om att CRM kommit att integreras i övrig utbildning/checker och därmed ges allt mindre tid.

Så kan två givande dagar med HFN se ut!

Jag börjar mitt bloggande för 2020 med ett kort reportage i två delar från ett seminarium i december.

HFN är precis vad det låter som – en nätverksorganisation kring ämnet ”Human Factors”. Det har sitt centrum på Linköpings Universitet och syftet är att nätverket ska bidra till förbättrad säkerhet, effektivitet och arbetsmiljö. HFN har en styrelse som administrerar nätverket och har som medlemmar ett antal svenska universitet, skolor, organisationer, företag och myndigheter. Även om det är ett svenskt nätverk finns det ofta internationella inslag på träffarna.

HFN anordnar kurser, workshops, konferenser eller seminarier ca två gånger per år. Nästa tillfälle är en kurs kring ämnet ”remote control” som hålls i Linköping 5–6 februari.

Jag har deltagit i några av träffarna som brukar vara över två dagar. Jag har upplevt bra föreläsningar men också sett detta som ett utmärkt tillfälle att underhålla och utöka mitt eget nätverk inom detta intressanta område. Senast jag var med var på ett seminarium 10–11 december kring ämnet CRM – Crew Resource Management. Mycket förenklat handlar CRM (Crew Resource Management) om metoder för att förbättra förmågan hos en flygbesättning. Konceptet är framtaget inom flyget och man pratar om samarbete, ledarskap, situationsmedvetenhet och beslutsfattande. Detta har inspirerat andra verksamheter och idag finns CRM även för sjukvård, BRM (Bridge Resource Management) för fartyg och TRM (Team Resource Management) för flygtrafikledning.

Eftersom seminariet var på militärt område (Malmen) kan jag inte bidra med foton men här är en kort sammanfattning av dag 1:

Transportstyrelsen
De två dagarna på Malmen började med att Nicklas Svensson (TS, med bakgrund som pilot) gav en återblick över hur regelkraven kring CRM har utvecklats.

Försvarsmaktens helikoptrar
Major Richard Kankare berättade mycket intressant om användning av CRM i en mycket speciell miljö med helikoptrar och andra militära förband djupt inne i fientliga områden.

I mötet sjukvård och flyg
Tommy Sarwien berättade om hur CRM är användbart i verksamhet med ambulanshelikopter. Normalt finns tre personer ombord; pilot, besättning med sjukvårdsutbildning och läkare.

Deras roller förändras under uppdraget, planering, flygning, landning osv. och CRM är en god hjälp för att klargöra rollspel och öka effektivitet.

CRM från danska deltagare
Jesper Höyer Rasmussen och Anne Sölvsteen från ”NaviMInds” pratade sist på första dagen om utbildning för besättningar från flygbolag.

Det är med stod glädje vi publicerar detta något mer personliga inlägg här på bloggen. Inte minst som tack till Anders Ellerstrand för hans stora bidrag till bloggen med många och utmärkta inlägg, men även för att fira hans examen och för attse fram emot ännu fler intressanta och läsvärda inlägg nästa år!

Jag har läst en Masters-utbildning i Human Factors vid Coventry University i England. Det har helt och hållet varit en distansutbildning utan krav på ett endaste besök i Coventry. Helt frivilligt kan man dock ändå välja att åka dit för att fira sin examen.

Jag hade träffat några av mina kurskamrater tidigare men de flesta kände jag inte alls, eller bara till namn. Så vi arrangerade en träff kvällen före examen på en pub i Coventry.

Här ser ni John längst till vänster. Han är ”associate professor” på Coventry University, alltså en av våra lärare. Han har ett förflutet i RAF och är intresserad av bl.a. SESAR. Till höger ser ni Rodrigo som har blivit en mycket god vän. Han är från Brasilien men flyger sedan flera år som pilot på Fly Dubai.

Till vänster är Michael som flyger Hercules i Kanada men funderar på att börja flyga civilt. Han fick en utmärkelse efter examen – “Best MSc Student (Research component)”. Till höger är Katie som jobbar för ”Royal Navy”, tidigare som flygledare men nu som psykolog och med uppgifter inom human factors.

Examen sker på brittiskt vis, med mycket pompa och ståt, i katedralen i Coventry. Vi hade hyrt ”utstyrsel” och samlades utanför där vi mötte några av våra lärare.

Från vänster John och Rodrigo som ni redan sett. Därefter Dave som är Apache-instruktör hos Boeing, sedan Rebecka som är ledare för HF-utbildningen och Steve som flyger för Cathay Dragon i Hong Kong. Steve fick utmärkelsen “Best MSc Student (Taught Component)”. Efter mig kommer Don, som är professor och ett känt namn i HF-kretsar, bl.a. författare till en bok om “Human Performance on the Flight Deck”.

Ceremonin är högtidlig och välorganiserad. Några tal och sedan ropas de examinerade upp för att i rask takt få sitt diplom, skaka hand och motta publikens jubel. Får ni för er att gå en sådan här utbildning ska ni absolut inte missa examen. Riktigt kul!

Här vill jag ta upp några egna reflektioner kring detta med automation, med tillbakablickar på tidigare blogg-inlägg.

I ett tidigare blogg-inlägg (Automation del 1 – Fitts List och MABA MABA) nämndes att Dekker och Woods kritiserat Fitts List eftersom den leder oss fel. Utmaningen med automation är inte att allokera uppgifter på bästa sätt utan hur man får människa och maskin att arbeta bra tillsammans.

Att detta är en utmaning som dessutom är svår kan man förstå. I ett tidigare inlägg (Automation del 4 – är det så enkelt?) såg vi hur en självkörande bil inte kunde hantera en människa som agerade utanför mjukvarans definitioner. En människa som leder en cykel och korsar en väg där det saknas övergångsställe fanns inte med som en möjlighet.

Om man arbetar med tekniska lösningar för automation är det nog lätt att se människan som problemet. En människa är inte förutsägbar på samma sätt som teknik oftare är. Det gör ju att varje situation får fler möjligheter att ta hänsyn till. Det är ganska lätt att komma till slutsatsen att det bästa vore fullständigt autonoma system där man inte behöver ta hänsyn till mänsklig variation. Som vi redan sett (Automation del 2 om automationens ironier) så finns det dock knappast några system som inte har gränsytor mot människor – i t.ex. design, tillverkning, underhåll och utveckling. På liknande sätt kan den som t.ex. arbetar med människor se automation som något negativt med krav på kompetensutveckling eller som något som förtar arbetsglädjen.

Precis som Dekker och Woods säger är utmaningen att få människa och maskin att arbeta bra tillsammans. För att lyckas med det krävs en systemsyn där man tittar på helhet istället för delar. Där passar tankarna på ett distribuerat kognitivt system (se separat blogginlägg om detta) väl in. Använder man systemsyn då man studerar ett distribuerat kognitivt system så inser man också att minst lika viktigt som delarna är interaktionen mellan delarna och då hamnar man på ett område som är högintressant för denna blogg – Human Factors. I ett tidigare blogginlägg (Human Factors – vad är det?) refererade jag till ett blogginlägg av Steven Shorrock som presenterade fyra varianter av Human Factors där den fjärde varianten pekar på just behovet av ”socio-teknisk systeminteraktion” där design ska se på gränsytor mellan människor och miljö, inklusive teknik med automation.

Ur ett Human Factors perspektiv ska design alltid arbeta med dubbla mål – att förbättra systemets prestanda samt att förbättra människans välbefinnande. Med ett sådant perspektiv tror jag inte man har som mål att låta automation ersätta människan. Istället ska automation vara en del i ett socio-tekniskt system där det viktiga är hela systemets prestanda. Automationen och människan ska stödja varandra på ett sätt som gör arbetet positivt för människan. Automation ska inte ses som ett hot mot människan utan något som gör jobbet roligare och som gör det möjligt att prestera bättre.

Det finns nog anledning att återkomma till automation här på bloggen … ?

NOTAMs – Notice to Airmen – är den information om olika förhållanden längs en rutt eller på en plats som kan påverka flygsäkerheten. Så långt är allt väl, men alla som tvingas läsa dessa varje dag de är ute och flyger vet hur problematiskt det är med formatet och läsbarheten. Det handlar om ett format som togs fram för att fungera med den teknologi som fanns för hundra år sedan och som som inte anpassats till utvecklingen därefter. Speciellt på längre rutter blir de mängder med NOTAMs som finns mycket svåra att ta sig igenom utan att det finns risk för att missa något som kan vara viktigt.

Det är pålitliga sajten AINonline som nyligen skrivit om detta (länk nedan). Ämnet har tidigare tagits upp här på bloggen (länk) och har länge varit ett av de minst uppmärksammade men mest problematiska av utmaningar för flygindustrin. Det är nog få piloter som inte någon gång under sin karriär svurit över NOTAMs.

NOTAMs har vid flera tillfällen tagits upp som en bidragande orsak till incidenter, till exempel 2017 då Air Canada 759 var nära att landa på en taxibana på flygplatsen i San Francisco. I sin rapport om händelsen konstaterade den amerikans haveriutredningsmyndigheten NTSB att NOTAMs ofta är oläsliga och ignoreras samt rekommenderade att ett bättre system för att förmedla denna typ av information tas fram.

Till det som har hänt nu – nyligen beslutades det i representanthuset i USA att NOTAMs ska förbättras. Detta ska först tas upp i senaten, men ett positivt beslut förväntas där. Uppgiften att utföra arbetet kommer sedan att gå till den amerikanska luftfartsmyndigheten FAA. En grupp av experter kommer att sättas samman och en tidsperiod på 18 månader bedöms som en rimlig förväntan på detta arbete. Det betonas att gruppen av experter ska inkludera Human Factors expertis för att få till ett fungerande och säkert system.

Det är inte runt hörnet att flygindustrin äntligen får till en bättre lösning avseende NOTAMs, men detta är i alla fall ett första steg. Det återstår att se om en ny lösning kan tas fram och om den kan ta sig igenom de tekniska, administrativa och andra hinder som kan komma att försvåra detta projekt.

Länk till artikel:
Bill To Improve Notam System Takes Step Forward

Jag har svårt att tänka mig att rubriken lockade till läsning, men eftersom du nu har börjat ska jag försöka hålla dig kvar genom att säga att det handlar om din vardag och ditt arbete.

En synonym för ordet distribuera kan vara fördela. Kognition betyder att det handlar om tänkande, kunskap, information. Distribuerad kognition innebär att vi använder vår omgivning som hjälp för kognitiva funktioner. Vardagliga exempel kan vara att göra en inköpslista när vi går och handlar eller att vi skriver upp släktens födelsedagar på en väggkalender. Dessa anteckningar hjälper oss att minnas, vilket är en kognitiv funktion.

Ett distribuerat kognitivt system är alltså ett system där tänkandet är fördelat. Inom kognitiv vetenskap utgår man oftast från en individ, men vill vi förstå arbete så är det sällan resultatet beror bara på en individ. Ett exempel är ett flygplans cockpit. Flygningens framgång beror på ett samarbete mellan två piloter och de tekniska system de arbetar med. Man kan säga att en cockpits kognitiva egenskaper skiljer sig från en enskild pilots kognitiva egenskaper.

För snart 25 år sedan skrev Edwin Hutchins (University of Californa) den idag klassiska artikeln ”How a Cockpit Remembers Its Speeds” där han lade grunden till ett teoretiskt ramverk för ett distribuerat socio-tekniskt system. Han använde en DC-9 cockpit som exempel. Då inflygningen planeras ska relevant fart beräknas för olika skeenden under inflygningen och landningen. De olika farterna beror på flygplanets aktuella vikt. För att minnas de olika farterna markeras dessa på hastighetsmätaren med ”speed bugs”.

Denna hjälp att minnas kan jämföras med din handlingslista i affären. I en cockpit har piloterna var sin uppsättning av instrument så markeringarna måste göras på båda sidor och jämföras så att de är lika vilket möjliggör för piloterna att hjälpa varandra att minnas.

Konceptet går naturligtvis att hitta på fler arbetsplatser. Själv tänker jag på en kontrollcentral där två flygledare jobbar i en sektor och bildar ett system som liknar en cockpit. Då jag började arbeta som flygledare skrev jag ner klareringar på en bit papper monterad i en plasthållare. Idag matas klareringen in i ett tekniskt system men en av funktionerna är fortfarande att det hjälper flygledaren att komma ihåg vilken klarering som gavs.

Naturligtvis finns det många fler exempel på distribuerad kognition där människor och maskin tillsammans gör det möjligt att t.ex. ständigt bli avbruten och ändå kunna återgå och slutföra en uppgift. Tekniska alarm och kollegans hjälp att fokusera på rätt saker kan vara andra exempel.

Detta synsätt fokuserar på behovet av systemsyn. När vi t.ex. vill förbättra flygning eller flygtrafikledning kan vi inte isolerat förbättra teknik genom mer automation eller personal genom bättre utbildning. Förändringen behöver utgå från en förståelse av hur det distribuerade kognitiva systemet fungerar. Tekniska förändringar måste ta hänsyn till de människor som ska använda det och utbildning måste ta hänsyn till tekniska system. Det är viktigt att förstå och ta hänsyn till relationer och gränsytor inom systemet.

Ett problem, som Hutchins pekade på, är att det är relativt lätt att se och förstå det tekniska systemets möjligheter och begränsningar. I en cockpit är ”speed bugs” enkla att observera och arbeta med. Hur piloterna minns de aktuella farterna har vi svårare att observera och svårare att förstå hur vi kan utveckla.

Jag vet att Lunds Universitet nyligen slutfört en artikel som arbetat vidare på Hutchins gamla klassiker och introducerat nya sätt att se på det distribuerade kognitiva systemet i en cockpit. Kanske kan Nicklas övertyga någon av författarna att berätta om det här på bloggen?