Home » Human Factors (Page 19)
Category Archives: Human Factors
Kabinbesättning och piloter – mer om kommunikation och samarbete
I ett tidigare inlägg togs bristen på forskning kring samarbete mellan piloter och kabinbesättning upp (tidigare inlägg). Fokus för den texten var den forskning om detta som genomförts av Rebecca Chute. Jag nämnde då att en fortsättning skulle komma och här är den, byggd på artikeln “Shall We Tell the Pilots?” Detta är en läsvärd och lättläst artikel och fungerar utmärkt att användas i CRM träning tillsammans med piloter och kabinbesättning.
Artikeln inleds med att ta upp olyckan i Dryden i Kanada, 10 Mars 1989, då 24 personer omkom efter att en Air Ontario F-28 havererat kort efter start. En av de överlevande var Sonia Hartwick, kabinbesättning på flygplanet. Hon hade sett snö lägga sig på vingarna, men baserat på tidigare negativa erfarenheter av att ta upp saker med piloter valde hon att inte säga något till piloterna på denna flygning – något som speciellt togs upp i den omfattande utredning som följde efter olyckan.
Med utgångspunkt från detta tar artikeln upp varför kabinpersonal kan välja att inte ta upp säkerhetsaspekter med piloter, trots att de kan påverka deras eget liv och hälsa. Byggande på den tidigare artikeln så handlar detta om olika yrkeskulturer, sätt att kommunicera o.s.v. En annan anledning som tas upp är ökad automation. På den tiden då det fanns tre personer i cockpit, fungerade flygingenjören som en länk mellan cockpit och kabin. Exempel på när piloter inte trott på kabinbesättning eller ignorerat dem tas upp, liksom exempel på när kabinbesättning inte följt upp en situation.
En källa till osäkerhet som tas upp mer omfattande är “sterile cockpit rule”, d.v.s. att cockpit inte bör kontaktas under säkerhetskritiska delar av en flygning (taxi, start, landning, under 10 000 fot). Här finns det utrymme för tolkning och missförstånd – ska man kontakta cockpit om man ser rök? Om man kan luktar något bränt? Om man hör något ovanligt – en liten smäll eller en stor? Om en passagerare är sjuk eller kanske ställer sig upp och går omkring? Allt detta beror väldigt mycket på situationen i sig – när, var och hur saker utspelar sig. I vissa lägen kan sådan här information vara av avgörande betydelse och i andra sammanhang bara distraherande.
Artikeln avslutas med förslag om hur kommunikation och samarbete mellan cockpit och kabin kan förbättras. Bland förslagen finns, liksom i den tidigare artikel, CRM träning tillsammans för piloter och kabinbesättning, mer fokus på briefing och teambuilding, förbättrad teknisk träning för kabinpersonal (inklusive jumpseat-flygningar) och förtydligande av “sterlie cockpit”-regeln.
Länk till artikel:
Cockpit/Cabin Communication: II. Shall We Tell the Pilots?, Chute och Wiener
Kaptensrollen igen – samtalet fortsätter (även denna gång via en kommentar)
Kaptensrollen har utan tvekan varit det ämne som hittills engagerat mest på den här bloggen (med säkerhetskultur som nummer två). Efter ett mycket läst gästinlägg av Jan Sjöström kommer här ett av Nichlas Berger som bidrar med nytt perspektiv, nya synpunkter och fortsätter samtalet om kaptensrollen. Tack Nichlas för detta! Nu är det upp till andra som läser här på bloggen att bidra med kommentarer och inlägg – om detta och andra ämnen!
Måste bara få lämna en liten kommentar och dessutom en ytterligare aspekt i ämnet, nämligen befälsgradienten. Den flygvärld vi opererar i idag är tämligen föränderlig med nya positioner och baser som erbjuds den anställde hit och dit.
Under min line training till kapten flög jag ihop med ett antal instruktörer som på något vis ändå var mina överordnade. Men döm om min förvåning när jag efter en tid som ”nybakad” kapten ser att jag ska ha en av mina line training-kaptener som styrman. Visst händer det att vi flyger kapten/kapten, vilket i sig är en utmaning och väldigt roligt och givande på många sätt, men nu hade denna tidigare instruktör tagit anställning på en ny bas som just styrman. Den person jag hade till höger om mig som instruktör under träningen till kapten sitter nu i samma sits som tidigare fast i rollen som permanent styrman. Intressant! ”Who’s in charge?”
Vi har dessutom kollegor som har besuttit kaptensrollen under 20-talet år i andra bolag och tagit anställning som styrmän av olika anledningar. Vissa av dessa personer har ibland svårt att ”veta” vilken roll de innehar idag och vill gärna ha ett finger med i spelet, på gott och ont. Som befälhavare försöker man ju få alla i orkestern att spela efter sin egen taktpinne men det är svårt om någon försöker ändra takt eller melodi mitt i stycket. Precis som Anders Klang skriver så måste man ju betrakta alla som experter på sitt område, men det är ju under förutsättning att var och en vet vilket område som är sitt.
Arbetet som kapten är fantastiskt givande och många gånger utmanande. Som styrman försökte man vara kameleont och passa in i laget, men man är en minst lika stor kameleont som kapten – att veta vilket stycke man ska spela idag så att melodin passar alla.
Jag tycker att Jan uttryckte det alldeles utmärkt med ”En lagom mix av SKILL – KNOWLEDGE – ATTITUDE…”
Tillbaka till säkerhetskultur (och det kommer att ske fler gånger)
Kultur är inget lätt ämne att skriva något kort om och säkerhetskultur är än svårare. Men det är viktiga ämnen så här är ett försök, med koppling till en relativt lättläst rapport, om “Just Culture” med Sidney Dekker som författare.
Professor James Reason formulerade 1997 i boken “Managing the Risks of Organizational Accidents” några grundläggande förhållanden för säkerhetskultur. Dessa var kortfattat att det måste vara en informerad kultur, för utan information kan inte säkra beslut fattas eller säkra handlingar utföras. För att ha information måste det finnas en rapporterande kultur, för utan rapportering finns det ingen information om vad som är säkert eller mindre säkert att göra. För att få in rapporter krävs att man har en rättvis kultur, eftersom annars kommer folk inte att rapportera (om de upplever att del kan komma att straffas för det de rapporterar om). Utöver detta krävs att organisationskulturen är lärande och flexibel, eftersom utan dess kommer ingen förändring mot förbättrad säkerhet att ske.
Den svåraste delen av detta är förmodligen detta med en “just” eller rättvis kultur. Å ena sidan ska en sådan kultur inte bestraffa fel som sker när folk gör sitt bästa för att arbeta säkert och effektivt (missförstånd, misstag o.s.v.). Å andra sidan måste det finnas sanktioner när folk medvetetet och med avsikt tar risker eller bryter mot instruktioner, regler och lagar (t.e.x om någon kommer alkoholpåverkad till sitt arbete). Frågor om hur medveten någon var i en given situation, eller vad deras avsikt faktiskt var är dock ofta svåra att fastställa och riskerar att komma att handla mer om vilka synsätt och värderingar den som ska bedöma detta har än om den faktiska situationen. Det är i detta gränsland av hur man ser på situationer i efterhand som frågor om rättvisa kan bli mycket svåra att avgöra.
Jag hoppas kunna återkomma till mer om detta, inklusive exempel som kan belysa dessa svårigheter. Förhoppningsvis kan det leda till kommentarer och diskussioner här på bloggen. Men till att börja med så finns nedan lite att läsa om “Just Culture”.
Länk till rapport:
Just Culture: Reporting, the Line and Accountability
Gästinlägg baserat på kommentar om steget från styman till kapten
Jag har ofta skrivit att jag ser fram emot mer aktivitet och interaktivitet på denna blogg och portal, till exempel i form av kommentarer och gästinlägg. Dagens inlägg är helt enkelt en kommentar på inlägget om steget från styrman till kapten för några dagar sedan (länk till inlägg) och det kommer från Jan Sjöström, tidigare kollega på TFHS som numera flyger för Norwegian. Tack Janne för den väl genomtänkta och skrivna texten! Jag hoppas att du återkommer och att fler kommer att bidra med att skriva här.
Dagens ämne är spännande och som du skriver så finns uppenbarligen inte mycket dokumenterat i ämnet. Artikeln är givande och det vore intressant att fördjupa sig ytterligare.
Man ska hålla i minnet att kapten är någon som bolaget behöver och titulerar precis som en styrman. Certifikatet som krävs, men som i sig inte är tjänsten kapten, är ATPL. Enligt FCL är detta det enda certifikat som du själv planerar, administrerar och gör en uppflygning för. Alltså inget behov av att gå via en flygskola eller flygbolag för att erhålla detta.
Med detta sagt så är steget från styrman till kapten absolut ett av de större steg – bortsett från sin första EK (ensamflygning) – som görs under ens flygkarriär. I och med att det är flygbolagets behov av en resurs och till det kopplat en titel så blir det ett gyllene tillfälle att smida och drilla sin kapten så att hen passar precis i den profil som bolaget önskar. I bolagens utbildningssyllabus till kapten läggs ofta stor vikt på systemförståelse och flygförmåga. Hydraulikens funktioner, elsystemens påverkan, rökens inverkan och inte minst att kunna flyga sin manuella ILS utan hjälp av autopilot eller flight director. Allt ska uppfylla uppflygningsprotokollets obligatoriska punkter.
På toppen av detta och kanske det som verkligen blir viktigt och utmärkande för en duktig kapten är beslutsfattandet i alla små som stora avgöranden! Den process som krävs för att göra ett så bra beslut som möjligt kan erhållas genom en grundläggande selektering och till det utbildning. Fortsatt genom yrkeskarriären bygger man sedan sin erfarenhet efter alla de situationer som uppstår under resans gång. En av alla dessa erfarenheter är absolut att om behovet finns ta steget utanför procedurer och istället se till helheten. Säkerhet, enkelhet och komfort kan vara nyckelord för en kapten. Inte alltid så lätt att fokusera på och i synnerhet inte som ny kapten. Fasta procedurer vägda mot mjuka värderingar är alltid en svår balans att besluta om. Att våga gå utanför sin komfortzon och tänka nytt, lära nytt och bygga ytterligare erfarenhet är viktigt.
En lagom mix av SKILL – KNOWLEDGE – ATTITUDE ger den nödvändiga PERFORMANCE som vi alla behöver i det vardagliga flygandet. Om någon av kompetenserna ”haltar” så blir det inte bättre än svagaste länken. Detta oavsett om man har tjänsten som kapten eller är en del av övriga besättningen.
Från Styrman till Kapten – forskning om ett stort steg
Steget från styrman till kapten är ett av de största och viktigaste i en pilots karriär. Det är också omgärdat av erfarenheter från många piloter som tagit dessa steg, varav en hel del är rimliga och relevanta medan andra nog representerar mer personliga upplevelser och lärdomar som inte kan generaliseras.
Det finns förvånansvärt lite forskning kring detta steg, åtminstone som jag har stött på. Men bland den som finns anser jag att det arbete som Ute Fischer och Judith Orasanu gjorde för NASA är både intressant och praktiskt användbart. I deras försök lät de besättningsmedlemmar läsa igenom och ta ställning till olika scenarier, fatta beslut om dem och förklara hur de tänkte kring scenarierna.
Det mest intressanta i resultaten var skillnaden mellan kaptener ock styrmän. Kaptener prioriterade risk och tid som främsta aspekter av scenarierna som grund för deras beslut. För styrmän var det tid och “operationell komplexitet”, vilket kan översättas med om huruvida det finns en procedur tillgänglig för situationen.
Denna skillnad undersöktes vidare genom att jämföra erfarna styrmän med mindre erfarna, men skillnaden var inte mellan dessa utan knuten till kaptens- och styrmansrollen. Detta är väldigt kortfattat och summariskt, men en slutsats är att en av de viktigaste förändringarna när steget tas från styrman till kapten är att fokusera på helheten i form av risk i en situation och med utgångspunkt från detta försöka hitta en lösning, snarare än att allt för snabbt “mönsteranpassa” tankarna på om det finns en procedur som kan lösa problemet.
Detta är något som kan diskuteras och tas upp i träningen för blivande kaptener för att underlätta skiftet från ett mer strikt fokus på procedurer till ett där säker och effektiv problemlösning står i centrum, med stöd av procedurer.
Länk till rapport:
Do You See What I See? Effects of Crew Position on Interpretation of Flight Problems
Kultur, piloter och säkerhet
Kultur och framför allt säkerhetskultur har fått en allt mer framträdande roll inom flygindustrin, inte minst eftersom fokus på detta krävs inom ramen för ett Safety Management System (SMS). Även inom CRM träning ska kultur och säkerhetskultur tas upp enligt de regler som gäller inom Europa.
Bakgrunden till den framträdande rollen för kultur inom säkerhet är lång, men kopplas ofta till Tjernobyl eftersom kultur omnämndes som en orsak till den olyckan. För Tjernobyl, liksom i många andra fall, har det ofta handlat om att hitta en motvikt till individuella förklaringar om varför saker kan gå fel. Det är tyvärr allt för vanligt att endast en persons beslut och handlingar hannar i fokus efter en olycka, när dessa i själva verket oftast bara är resultatet av en förståelse som skapas inom grupper, organisationer och dess omgivning.
För några år sedan skrev jag och en kollega ett bokkapitel om kultur med fokus på flyg. Det lustiga var att jag var ombedd att skriva detta kapitel av en tysk kollega och texten finns endast i en tysk bok, som enda engelskspråkiga kapitel. Det är en ganska lättläst text och jag har en länk till den nedan. Ni som redan arbetar med piloter eller i flygindustrin kan säkert känna igen er i texten och för andra kan det ge en inblick om kulturen där. Kommentera gärna baserat på era egna erfarenheter och uppfattningar!
Länk till bokkapitel:
Beyond multi-culture: When increasing diversity dissolves differences, Dahlström och Heemstra
Kabinpersonal och piloter – en besättning eller flera?
Ett ämne som ofta tas upp i CRM träning är relation och samarbete mellan kabinpersonal och piloter. Det är dock ett ämne som det inte finns mycket forskning om. De bästa artiklar som jag känner till om detta är skrivna av forskaren Rebecca Chute och de är både intressanta och lättlästa (till och med underhållande).
Den artikel som tas upp först här på bloggen har fokus på kommunikation och dess rubrik är “A tale of two cultures”. I denna konstateras bland annat att piloter och kabinbesättning oftast är organisationellt separerade i flygbolag trots att de utgör de enda två kategorierna av flygande personal i organisationen. Detta utgör en av grunderna för de två olika kulturer som de båda grupperna representerar. (Det finns naturligtvis flera orsaker till detta, som till exempel hur grupperna ofta ser ut avseende genomsnittliga skillnader i ålder, erfarenhet, orientering mot individualism eller grupp, tekniskt eller socialt intresse o.s.v.)
Bland de intressanta resultaten i artikeln är skillnaden i uppfattning av kommunikation. Piloter svarar att de ofta briefar kabinpersonalen, men kabinpersonalen tycker att det är sällan eller aldrig. Piloter anser att de ofta tar initiativet till att presentera sig för kabinpersonal, men det anser inte kabinpersonalen (och vice versa anser kabinpersonal att de ofta tar initiativet att presentera sig men det anser inte piloter). När det gäller briefing före flygning anser båda grupper att “setting the tone” är viktigast, men piloter anser att väder och flygtid kommer därefter medan för kabinpersonalen är det säkerhetsinformation och nödprocedurer. På frågan om de skulle kontakta piloterna i samband med turbulens då meddelandet om säkerhetsbälte inte slagits på svarar 20% att de alltid skulle kontakta piloterna, medan 10% säger att de aldrig skulle göra det. I slutet av artikeln presenteras rekommendationer för vad flygbolag kan göra för att få till bättre samarbete och kommunikation mellan kabinpersonal och piloter. Bland dessa finns gemensam träning, ökat fokus på briefingar samt att ge respektive grupp möjlighet att lära sig om och observera den andras arbete.
Länk till artikeln finns här: Cockpit/Cabin Communication: I. A Tale of Two Cultures
Jag hoppas komma tillbaka till Rebecca Chutes forskning i ett senare inlägg och då med fokus på den uppföljande artikeln till den som tagits upp här, med den intressanta titeln “Shall we tell the pilots?”
Kommunikation och språk i luften
I en artikel av Dominique Estival, som är forskare i lingvistik vid Western Sydney University, tas flygkommunikation upp från ett praktiskt- och forskningsperspektiv. Att författaren även är pilot och flyglärare gör artikeln än mer intressant. Hon har även skrivit en bok om kommunikation i flygsammanhang (“Aviation English”) tillsammans med några andra forskare.
Den viktigaste slutsatsen från forskningen verkar komma från försök i en simulator med piloter som hade olika erfarenhet som piloter och olika bakgrund avseende språk. När de sattes i situationer där man kan fövänta sig missar i kommunikation så var missarna som väntat kopplade till hög mental arbetsbelastning, stort informationsflöde och snabb kommunikation från flygledare.
Oavsett språklig bakgrund så skedde fler missar med piloter som hade mindre erfarenhet som piloter, vilket var väntat. Men det verkligt intressanta var att det var nivån på deras träning, inte antal flygtimmar, som kunde kopplas till antalet missar. Detta tycks visa på att det möjligtvis är mängden och kvaliteten på träningen som påverkar piloters kommunikation mer än flygerfarenhet. Den nivå på kommunikation som sätts i träning förefaller avgörande för piloters kommunikation, därefter bibehålls den nivån snarare än utvecklas med erfarenhet. Detta ger god anledning till att fokusera på korrekt kommunikation i träning, liksom att i träningen ta med scenarion med högt kommunikationstempo, distraktioner samt hög mental arbetsbelastning.
Länk till artikel:
Clear skies ahead: how improving the language of aviation could save lives
Ny bok om piloters psykiska hälsa – med kapitel av mig
En ny bok om psykisk hälsa för piloter kommer snart ut på förlaget Routledge. Den är sammanställd av Dr. Robert Bor, en av de främsta experterna inom detta område (kanske den främste). Flera andra experter har bidragit med kapitel till denna bok och den ger därmed en översikt på aktuella frågeställningar avseende ämnet.
Av någon anledning blev jag inbjuden att bidra med ett kapitel. Därför är kapitel 14 i denna bok skrivet av mig och heter “Human factors and factor of the human – pilot performance and pilot mental health”.
Länk till boken: Pilot Mental Health Assessment and Support A Practitioner’s Guide, Bor et. al.
Startle/surprise – överraskande händelser och deras effekter
“Starle/surprise”, eller plötsliga överraskningar, och hur de påverkar piloter har varit ett viktigt område inom flyg de senaste åren, speciellt sedan Air France 447 olyckan samt kopplat till Air Asia 8501.
Med ökad flygsäkerhet kommer också att det mer sällan inträffar överraskande händelser och detta kan leda till att piloter inte reagerar så snabbt eller rätt som kan behövas i dessa situationer. På grund av detta finns nu startle/surprise med bland de ämnen som enligt EASAs regelverk ska tas upp i CRM träning.
En av de som forskat på detta är Wayne Martin, forskare och pilot i Australien. En kort text från hans forskning om startle/surprise finns här:
The effects of startle on pilots during critical events, Martin
Recent Comments