Home » Flygsäkerhet » Anders Ellerstrand: Problemlösning Del 1 – Enkla och komplicerade system

Anders Ellerstrand: Problemlösning Del 1 – Enkla och komplicerade system

I några inlägg ska jag försöka tydliggöra begrepp som enkla, komplicerade och komplexa system och hur det har betydelse när vi ska lösa problem och göra förändringar. Det här bygger delvis på Cynefin – ett ramverk skapat av Dave Snowden och något vi tagit upp tidigare här på TFHS-bloggen – Hanterar du organisationsproblem på rätt sätt?. Det bygger också på tankar som Erik Hollnagel för fram i sin senaste bok om ”Synesis” där han bl.a. tar upp idéer om att vi måste förena metoder för att hantera produktivitet, kvalitet, säkerhet (safety) och pålitlighet.

Hollnagel skriver att det finns en mängd olika modeller/metoder för att arbeta med förändring och att flera av dem har stora likheter. En av dessa är det så kallade PDCA-hjulet där bokstäverna står för Plan, Do, Check och Act. Den kan i sin tur anses bygga på den vetenskapliga metoden som beskrevs av Francis Bacon redan 1620 och som bygger på tre steg; formulera en hypotes, gör ett experiment och utvärdera resultatet. Även om vi inte funderat kring dessa och andra modeller så tror jag att vi använder dem rent intuitivt.

Man kan tänka sig att vi ska cykla till affären och handla och upptäcker att cykeln saknar luft i ett däck. Vi funderar på vad orsaken kan vara och tar fram en hypotes (Plan) som kan gå ut på att det är ett hål i slangen som behöver lagas. Vi fortsätter med att sätta planen i verket (experiment/Do) genom att montera av slangen, hitta hålet och laga det. Sedan utvärderar vi resultatet (Check) genom att pumpa däcket och kontrollerar att den behåller trycket. Beroende på utfallet kan vi sedan antingen cykla till affären eller ta fram en ny hypotes/plan.

En cykel är ett enkelt system (se Cynefin). Det kan ses som ett väl avgränsat system (det påverkas inte i hög grad av andra system) och det är ett ordnat system. Det innebär att det finns tydliga samband mellan orsak och verkan. De allra flesta förstår cykelns olika funktioner och när vi får ett problem kan vi kategorisera det och åtgärda det. Som med punkteringen; även om felkällan också skulle kunna vara en trasig ventil. För att åtgärda problem i sådana enkla system finns det välkända, fungerande lösningar. Har vi väl lärt oss dessa kan vi också använda dem.

Man kan sedan tänka sig att vi ska köra till jobbet och har en enkel, flera år gammal bil som vi aldrig ger någon service. Så länge den startar, tar oss till jobbet och klarar besiktningen är vi nöjda. De senaste dagarna har det dock blivit allt svårare att starta bilen och motorn går inte alls så bra som den brukade. För en händig, bilintresserad person kanske en bil fortfarande kan ses som ett enkelt system. För en annan person känns bilen komplicerad och svår att förstå sig på. Gränsen mellan enkla och komplicerade system är inte alltid självklar.

Ett komplicerat system är fortfarande ordnat, med tydliga samband mellan orsak och verkan (se Cynefin) men det är inte lika uppenbart vad problemet beror på. För att kunna ta fram en plan/hypotes för vår trilskande bil behöver vi göra en analys och kanske även tillkalla en expert för att kunna fatta beslut om rätt åtgärd. I ett komplicerat system kan det ibland finnas olika lösningar på problemet. Vår bilintresserade granne kanske undrar om vi bytt tändstift nyligen och vi ser ut som ett levande frågetecken… Grannen förklarar att vi nu har en hypotes och plan och efter att ha inhandlat nya tändstift kan vi sätta planen i verket genom att ersätta gamla tändstift med nya. Utvärderingen är enkel och med lite tur så var detta rätt åtgärd. Bilen startar direkt och motorn spinner som en katt.

Jag tror att vi alla känner igen oss i de här historierna. Ungefär så gör vi med de flesta problem vi ställs inför i livet. Vi lägger märke till ett problem, funderar på möjliga orsaker, rådfrågar kanske någon som kan mer, tar fram en plan, sätter den i verket och hoppas att vi hittat rätt lösning. Vi uppfattar nog att metoden har en allmän giltighet och att det är rätt självklart att vi kan behöva hjälp när det blir komplicerat. Vad händer då när det blir ännu lite mer komplicerat? Fortsättning följer i nästa avsnitt!


1 Comment

Leave a comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.